Krwiakiem opłucnej nazywamy obecność krwi w jamie opłucnej, przy czym hematokryt płynu opłucnowego musi wynosić przynajmniej 50% hematokrytu krwi obwodowej.
Jama opłucnej to parzysta przestrzeń znajdująca się pomiędzy dwiema blaszkami opłucnej: trzewną – pokrywającą płuca oraz ścienną – wyścielającą wewnętrzną powierzchnię klatki piersiowej, śródpiersie i górną powierzchnię przepony. W prawidłowych warunkach jama opłucnej zawiera niewielką ilość płynu – zaledwie 5-15 ml.
Do nagromadzenia płynu może dojść z różnych przyczyn:
- procesy zapalne,
- choroba nowotworowa,
- choroby tkanki łącznej,
- niewydolność krążenia.
W niektórych przypadkach płyn może zawierać domieszkę krwi, warto jednak zaznaczyć, że aby mówić o krwiaku opłucnej zawartość krwi w płynie musi być odpowiednio wysoka (wysoki hematokryt płynu). Wyróżnia się trzy rodzaje krwiaków opłucnej, w zależności od ilości zgromadzonej krwi:
- mały (poniżej 400 ml),
- średni (400-1500 ml)
- duży (powyżej 1500 ml).
Krwiak opłucnej jest stanem wymagającym szybkiej diagnostyki i leczenia ze względu na potencjalnie zagrażające życiu następstwa.
Przyczyny krwiaka opłucnej
W powstaniu krwiaka opłucnej główną rolę odgrywa uraz mechaniczny klatki piersiowej; krwiaki, które nie były poprzedzone urazem, stwierdza się bardzo rzadko. W wyniku urazu dochodzi do uszkodzenia naczyń tętniczych, które są źródłem krwotoków (często masywnych) do jamy opłucnej.
Krwawienie może pochodzić z wszystkich struktur sąsiadujących z jamą opłucnej, a więc:
- ze ściany klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe, tętnica piersiowa wewnętrzna),
- z tętnic przepony,
- śródpiersia,
- z naczyń wnęki płuca,
- z serca w przypadku pourazowego pęknięcia jego ściany.
Uszkodzenie miąższu płuca nie wywołuje natomiast istotnego krwawienia ze względu na niskie ciśnienie w krążeniu płucnym oraz szybkie obkurczanie płuca po urazie.
Drugą ważną grupą przyczyn krwiaka opłucnej są uszkodzenia mechaniczne powstałe w wyniku inwazyjnych działań medycznych (cewnikowanie dużych naczyń, biopsja opłucnej).
Nagromadzenie krwi w zamkniętej przestrzeni jaką jest jama opłucnej skutkuje zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi. Duża ilość krwi (często ponad litr) uciska na sąsiadujący miąższ płuca, utrudniając jego prawidłowe rozprężanie w czasie wdechu. Zaburzenia wentylacji skutkują:
- nieefektywną wymianą gazową,
- obniżeniem utlenowania krwi
- w konsekwencji niedotlenieniem.
Drugim istotnym zaburzeniem jest utrata dużej ilości krwi z łożyska naczyniowego. Krew wypełniająca jamę opłucnej nie bierze udziału w krążeniu i dystrybucji tlenu oraz substancji odżywczych; efektem może być niedokrwienie i zaburzenie funkcji wielu narządów. Klinicznie utrata krwi manifestuje się obniżeniem ciśnienia tętniczego oraz przyspieszeniem tętna (reakcja kompensacyjna organizmu wynikająca z pobudzenia układu współczulnego).
W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić niedokrwistość. Jeśli krwawienie jest masywne i przebiega gwałtowania, utrata krwi może doprowadzić do wstrząsu, czyli sytuacji, w której organizm nie jest w stanie zapewnić prawidłowego zaopatrzenia w krew narządów obwodowych. Wstrząs charakteryzuje się:
- znacznym obniżeniem ciśnienia tętniczego,
- przyspieszeniem tętna,
- zaburzeniami świadomości
- bladością skóry
- skąpomoczem.
Jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego leczenia.
- Dowiedz się jak niebezpieczne są: Zaburzenia krzepnięcia
Reklama
Krwiak opłucnej - objawy
Opisane zaburzenia prowadzą do następujących objawów klinicznych:
- duszność – wskutek zaburzeń wentylacji i niedotlenienia,
- uczucie ucisku lub ból w klatce piersiowej – wskutek drażnienia receptorów opłucnej przez wynaczynioną krew,
- kaszel,
- niepokój,
- kołatanie serca – efekt kompensacyjnego przyspieszenia czynności serca w odpowiedzi na utratę krwi i obniżenie ciśnienia tętniczego,
- bladość skóry – objaw tzw. centralizacji krążenia, czyli zmniejszenia przepływu krwi przez narządy mniej ważne życiowo (np. skóra, mięśnie) na rzecz narządów kluczowych dla organizmu (mózg, serce); jest reakcją na utratę dużej ilości krwi,
- objawy wstrząsu krwotocznego – w przypadku masywnego krwawienia,
- objawy wynikające z przyczyny krwawienia (najczęściej urazu) – obrażenia klatki piersiowej (złamania żeber, mostka).
Powyższe objawy pojawiają się zwykle przy nagromadzeniu około 1000 ml krwi. Krwiaki poniżej 400 ml mogą przebiegać bezobjawowo.
Podejrzenie krwawienia do jamy opłucnej wymaga szybkiego postępowania, stąd konieczne jest wezwanie pogotowia ratunkowego. Jest to szczególnie istotne w przypadku rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego (szybkie tętno, niskie ciśnienie, zaburzenia świadomości, blada, wilgotna skóra).
- Czy wiesz jakie są: Rodzaje znieczuleń
Reklama
Krwiak opłucnej - czynniki ryzyka i zapobieganie
Głównym czynnikiem ryzyka powstania krwiaka opłucnej pozostaje uraz mechaniczny klatki piersiowej, stąd zapobieganie urazom wydaje się najlepszym sposobem profilaktyki krwawienia do jamy opłucnej. Biorąc pod uwagę, że najczęstsze przyczyny urazów to:
- wypadki komunikacyjne,
- upadki,
- poślizgnięcia,
- urazy domowe
- związane z wykonywaniem pracy zawodowej
W zapobieganiu urazom należy zwrócić uwagę na:
- przestrzeganie zasad ruchu drogowego i odpowiednie zabezpieczenia (pasy, poduszki powietrzne),
- dostosowanie warunków domowych do możliwości osób starszych (np. rozmieszczenie potrzebnych rzeczy w zasięgu ręki, aby uniknąć wchodzenia na krzesła, taborety, co jest jedną z częstszych przyczyn urazów domowych),
- przestrzeganie zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w zakładach pracy (odpowiedni sprzęt, odzież ochronna, przestrzeganie czasu pracy).
Reklama
Krwiak opłucnej - niezbędne badania
Ze względu na urazową przyczynę i ostry przebieg choroby leczenie odbywa się często w oddziałach ratunkowych lub w oddziale chirurgicznym. Podejrzenie krwawienia do jamy opłucnej lekarz stawia na podstawie wywiadu (uraz, zabieg w obrębie klatki piersiowej) oraz charakterystycznych zmian w badaniu fizykalnym (ściszenie szmeru oddechowego, stłumienie odgłosu opukowego i zmniejszenie drżenia głosowego nad obszarem krwiaka). Potwierdzenie można uzyskać dzięki następującym badaniom dodatkowym:
- Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (rtg) – podstawowe badania diagnostyczne. Pozwala stwierdzić obecność płynu w jamie opłucnej, który w zależności od jego ilości może być widoczny jako zacienienie opłucnej, zatarcie kątów przeponowo-żebrowych czy wręcz zacienienie znacznej części obszaru płuca z przesunięciem śródpiersia w stronę przeciwną. Zmiany są zauważalne przy nagromadzeniu zwykle co najmniej 300 ml płynu. Zdjęcie należy w miarę możliwości wykonać w pozycji stojącej lub siedzącej. Należy powtórzyć zdjęcie po 3-6 godzinach, jeśli na zdjęciu wykonanym zaraz po przyjęciu do szpitala z powodu urazu nie stwierdzono zmian; pojawienie się nieprawidłowości często wymaga takiego właśnie okresu czasu.
- Badanie ultrasonograficzne (USG) – pozwala wykryć obecność płynu w jamie opłucnej przy mniejszej jego ilości niż w przypadku zdjęcia rentgenowskiego.
- Tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK) – pomocna w różnicowaniu krwiaka opłucnej i stłuczenia płuca.
- Nakłucie jamy opłucnej (punkcja, torakocenteza) – uzyskanie krwistego płynu, którego hematokryt stanowi co najmniej połowę hematokrytu krwi obwodowej przesądza o rozpoznaniu.
Reklama
Leczenie krwiaka opłucnej
Leczenie krwiaka opłucnej zależy od wielkości krwiaka i stanu pacjenta. Stosowane są trzy podstawowe sposoby leczenia: punkcja opłucnej, drenaż ssący oraz metody operacyjne (torakoskopia, torakotomia).
1. Punkcja opłucnej (torakocenteza) polega na nakłuciu opłucnej ściennej przez ścianę klatki piersiowej i usunięciu zalegającej krwi. Metoda ta stosowana jest w przypadku małych krwiaków; w razie jej nieskuteczności i nawrotu krwiaka wykonuje się drenaż opłucnej.
2. Drenaż opłucnej to metoda polegająca na założeniu drenu do jamy opłucnej, a następnie podłączeniu go do układu ssącego, zapewniającego stały jednokierunkowy przepływ i ewakuację zgromadzonej krwi. Dren wprowadza się przez otwór wykonany w ścianie klatki piersiowej na wysokości V-VIII przestrzeni międzyżebrowej, zawsze po górnym brzegu żebra, aby uniknąć uszkodzenia naczyń i nerwów międzyżebrowych.
Dobrze wykonane znieczulenie miejscowe sprawia, że zabieg jest niemal bezbolesny. Po założeniu drenu należy skontrolować jego położenie wykonując zdjęcie rentgenowskie. Drenaż utrzymuje się do momentu, kiedy objętość drenowanego płynu jest mniejsza niż 100 ml/dobę. Zwykle trwa to kilka dni. Drenaż ssący stosowany jest w przypadku krwiaków średniej i dużej wielkości, a także w razie nieskuteczności punkcji opłucnej. Działanie lecznicze drenażu polega przede wszystkim na usunięciu krwi, co umożliwia rozprężenie płuca i odpowiednią wentylację. Ponadto drenaż prowadzi do zmniejszenia krwawienia; minimalizuje również ryzyko powikłań, tj. ropniaka opłucnej czy powstania zrostów.
3. Metody operacyjne (torakoskopia, torakotomia) stosowane są w następujących przypadkach:
- utrata dużej ilości krwi (drenaż powyżej 1500 ml),
- utrzymujące się intensywne krwawienie (drenaż powyżej 300ml/godzinę przez kolejne 3 godziny),
- podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń lub tamponady serca,
- rana klatki piersiowej i duży przeciek powietrza,
- zmiany martwicze w opłucnej,
- obecność jednolitego zacienienia zajmującego połowę klatki piersiowej na zdjęciu rentgenowskim.
W przypadku masywnych krwotoków (np. z powodu uszkodzenia naczyń wnęki płuca) konieczne może być wdrożenie postępowania mającego na celu podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych (krążenie, oddech). Leczenie wstrząsu krwotocznego polega m.in. na szybkim uzupełnianiu strat krwi, a w razie konieczności na intubacji i sztucznej wentylacji.
Reklama
Krwiak opłucnej - zwiększanie skuteczności leczenia
Krwiak opłucnej to schorzenie o ostrym przebiegu, wymagające szybkiego postępowania i hospitalizacji. Często towarzyszą mu inne problemy zdrowotne, będące skutkiem urazu klatki piersiowej, który stanowi najczęstszą przyczynę krwiaka. Aby zwiększyć skuteczność leczenia i przyspieszyć powrót do zdrowia, należy zwrócić uwagę na poniższe aspekty:
- Rehabilitacja oddechowa – ćwiczenia oddechowe powinny być wykonywane przez cały czas utrzymywania drenażu, a także po jego zakończeniu. Mają one na celu zapewnienie:
- odpowiedniego rozprężania płuc,
- właściwej wentylacji
- zapobieganie odmie
Pozwalają również utrzymać sprawność mięśni oddechowych, co jest szczególnie istotne w przypadku osób starszych. Rehabilitacja polega na układaniu pacjenta w różnych pozycjach (na zdrowym, a następnie na chorym boku, na plecach, na brzuchu, w pozycji siedzącej, w pozycji Trendelenburga); w każdej z tych pozycji pacjent wykonuje pogłębione oddechy. Ćwiczenia należy rozpocząć bezpośrednio po założeniu drenu, jeśli stan pacjenta na to pozwala, a następnie kontynuować je w kolejnych dniach.
- Aseptyka – dren zakłada się w warunkach jałowości, często na sali operacyjnej. Ochronę przed zakażeniem zapewnia też odpowiedni sposób zmiany opatrunków. Pacjent również powinien zwrócić szczególną uwagę na okolicę, w którą wprowadzono dren, aby nie dopuścić do jej zakażenia. Powikłaniem zakażenia może być rozwój ropniaka opłucnej, manifestującego się wysoką gorączką, bólem w klatce piersiowej i złym samopoczuciem, a także zmianą wyglądu drenowanego płynu z krwistego na ropny. Leczenie polega na drenażu ssącym i antybiotykoterapii.
Szybkie wprowadzenie odpowiedniego postępowania zwykle zapewnia pełne wyleczenie. Jednak u niektórych osób po pewnym czasie od zakończenia leczenie może pojawić się duszność i związana z nią zmniejszona tolerancja wysiłku. Objawy te mogą wskazywać na zwłóknienie opłucnej, czyli odkładanie się warstw tkanki włóknistej na opłucnej, zmniejszające ruchomość płuca i zaburzające wentylację. Zwłóknienia można usunąć chirurgicznie, jeśli objawy utrudniają codzienne funkcjonowanie. Powikłanie to jest jednak stosunkowo rzadkie.
Reklama
Krwiak opłucnej - najczęściej zadawane pytania
Czy krwiak opłucnej zawsze uwidoczni się na zdjęciu rentgenowskim?
Zdjęcie rentgenowski klatki piersiowej, choć jest podstawowym badaniem obrazowym w przypadku diagnostyki krwiaka opłucnej, ma pewne ograniczenia. Może nie wykazać obecności krwi, jeśli zostało wykonane bezpośrednio po urazie (czasem zmiany pojawiają się po kilku godzinach), jak również gdy ilość zgromadzonej krwi jest zbyt mała (poniżej 300ml). Można posiłkować się innymi metodami, np. badaniem USG, wykrywającym już 100 ml płynu w jamie opłucnej.
Czy leczenie inwazyjne jest konieczne?
Krew zgromadzoną w jamie opłucnej należy usunąć, aby nie dopuścić do powstania zrostów opłucnowych, ograniczających wentylację. Stąd, nawet stosunkowo mała ilość krwi powinna zostać usunięta. Ponadto nakłucie opłucnej jest również ważnym badaniem diagnostycznym, pozwalającym ocenić charakter płynu (np. różnicowanie krwiaka z wysiękiem zapalnym czy nowotworowym), czego nie można uzyskać wykonując jedynie badania obrazowe.
Czy punkcja opłucnej jest zabiegiem bezpiecznym?
Tak, przy zachowaniu odpowiednich zasad ostrożności. Należy przeprowadzić ją w warunkach aseptyki, a także zadbać o odpowiednie znieczulenie miejscowe. Jeśli w trakcie ewakuacji krwiaka pojawią się dolegliwości takie jak ściskanie w klatce piersiowej, kołatanie serca lub uczucie omdlewania, należy poinformować o tym lekarza. Często jest to sygnał, że należy zwolnić tempo aspiracji krwi lub ją wstrzymać.
Na co należy zwrócić uwagę po zabiegu drenażu opłucnej?
Po zakończeniu drenażu przez najbliższe dni należy prowadzić rehabilitację oddechową, ułatwiającą prawidłową wentylację płuc. W razie pojawienie się duszności lub innych niepokojących objawów należy skonsultować się z lekarzem celem wykluczenia nawrotu krwawienia lub powikłań (zrosty opłucnej).
