Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek - objawy, leczenie

Nerki są parzystym narządem położonym w jamie brzusznej oraz stanowią bardzo ważny element układu moczowego człowieka. Ich główną funkcją jest tworzenie moczu oraz usuwanie z organizmu szkodliwych substancji. Podstawowym elementem budującym nerkę jest nefron. Składa się on z cewki oraz kłębuszka nerkowego. W naczyniach budujących kłębuszek nerkowy dochodzi do filtrowania krwi oraz zachodzą w nim pierwsze etapy tworzenia moczu. Nerka składa się z ponad miliona nefronów.

Co to jest układ immunologiczny?

Układ immunologiczny (odpornościowy) stoi na straży organizmu, jego rolą jest obrona przed różnymi czynnikami chorobotwórczymi jak np. bakterie, wirusy, grzyby lub komórkami, w których doszło do nieprawidłowych przemian. Układ odpornościowy zajmuje się ich wykrywaniem i niszczeniem. Swoje funkcje pełni on poprzez szereg skomplikowanych mechanizmów, angażując wiele innych układów i narządów. W medycynie termin choroby autoimmunologiczne obejmuje grupę schorzeń, w przebiegu których z nie wyjaśnionych do końca przyczyn dochodzi do nieprawidłowego działania układu odpornościowego. Zaczyna on atakować zdrowe, prawidłowe komórki i narządy prowadząc do ich uszkodzenia.

Reklama

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek - przyczyny

Za rozwój choroby odpowiada wiele różnych czynników:

1. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez leki – najczęstsza przyczyna. Głównie wywoływane jest przez leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, do których należy np. popularna aspiryna oraz przez niektóre antybiotyki (np. ampicylina, penicylina, sulfonamidy, tetracykliny i in.) Pozostałe leki zdecydowanie rzadziej są odpowiedzialne za rozwój choroby.
2. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez zakażenie – wystąpienie choroby może towarzyszyć innym chorobom infekcyjnym nerek (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Uogólnione zakażenia spowodowane przez wirusy (EBV, CMV, wirus Hanta), bakterie (Salmonella, Brucella, Streptococcus) i inne.
3. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez choroby ogólnoustrojowe – efekt uszkadzającego działania na nerki takich schorzeń jak: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, sarkoidoza.
4. Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek o nieznanej przyczynie (idiopatyczne) – w części przypadków nie udaje się ustalić czynnika wywołującego.

Reklama

Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek

Żaden pojedynczy objaw nie jest charakterystyczny dla ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek; skojarzenie kilku różnych symptomów może nasunąć dopiero rozpoznanie choroby. Należą do nich:

• ból w okolicy lędźwiowej – tępy ból zlokalizowany w dole pleców, bardzo wrażliwy na wstrząsanie (tzw. objaw Goldflama);
• zmniejszone oddawanie moczu (skąpomocz) – jest to oddawanie poniżej pół litra moczu na dobę;
• krwiomocz - niepokojący objaw, mogący wskazywać wiele chorób układu moczowego, związany jest z obecnością w moczu czerwonych ciałek krwi, które zmieniają jego barwę na czerwonawą;
• gorączka – jest szczególnie charakterystyczna, jeśli choroba ma przebieg nawrotowy;
• osutka plamisto-grudkowa – jest to rodzaj wysypki skórnej o zróżnicowanej lokalizacji i alergicznym charakterze, występujący szczególnie często po niektórych lekach, charakterystyczne jest ustępowanie zmian skórnych po ich odstawieniu;
• obrzęki – rzadki objaw; jest to ciastowata opuchlizna zlokalizowana głównie na podudziach i stopach, w której dotknięcie palcem pozostawia płytkie wgłębienie;
• bolesność stawów.

W najczęstszym typie polekowym charakterystyczne jest występowanie jednoczasowe bólu w okolicy lędźwiowej, skąpomoczu, gorączki i osutki. Objawy pojawiają się średnio po 3 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leku.

Reklama

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek - wizyta u lekarza

Zwykle pacjenci trafiają na początku do lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza dermatologa (ze względu na występująca wysypkę). Podczas rozmowy z lekarzem warto zwrócić jego uwagę na wcześniej przyjmowane leki (szczególnie jeśli chory nigdy wcześniej ich nie zażywał) oraz czas, w którym wystąpiła wysypka i problemy z oddawaniem moczu, oraz jak długo te dolegliwości trwają. Również należy wspomnieć o wszystkich występujących przed wizytą infekcjach, ze względu na ich możliwy wpływ na rozwój choroby. Skojarzenie tych kilku czynników w większości przypadków pozwala na postawienie właściwej diagnozy w oparciu o badania dodatkowe.

Za rozwój choroby odpowiedzialne są różne antygeny – czyli substancje, które układ odpornościowy rozpoznaje jako obce i dąży do ich usunięcia, powodując przy tym uszkodzenie miąższu nerki. Głównie mają one pochodzenie pozanerkowe (leki, infekcje) i uruchamiają one reakcję immunologiczną poprzez wiązanie się z elementami miąższu nerki.

Wszystkie leki i jednostki chorobowe wymienione w punkcie Przyczyny choroby stanowią potencjalne czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.

Reklama

Diagnostyka ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek

Obejmuje kilka etapów:

Badanie ogólne moczu

Jest to proste badanie określające wybrane parametry moczu (cechy fizyczne, biochemiczne, morfologiczne), które może nieść ze sobą wiele istotnych informacji.

Pobieranie moczu do badań:

• Do badania najczęściej pobierany jest mocz poranny, gdy pacjent jest na czczo, do sterylnego pojemnika (można taki pojemnik nabyć w aptece).
• Stosuje się technikę „środkowego strumienia”: jest to najlepszy sposób pobierania moczu do badań zapobiegający przed zanieczyszczeniem próbki drobnoustrojami, które znajdują się w końcowych odcinkach dróg moczowych oraz w okolicach narządów płciowych. Mogłyby one zafałszować wynik badania. Należy najpierw oddać początkową porcję moczu, dopiero do pojemnika pobieramy próbkę ze środkowej porcji moczu, ostatnia część oddanego moczu nie jest również pobierana do badań.
• Przed oddaniem moczu okolicę narządów płciowych należy dokładnie umyć, żeby nie doszło do zanieczyszczenia próbki bakteriami tam bytującymi.
• Przy pobieraniu moczu należy uważać, by nie dotknąć brzegami pojemnika do okolic narządów płciowych (zanieczyszczenie bakteriami).
• Mocz powinien być dostarczony do badania przed upływem 2 godzin od pobrania.
• Kobiety nie powinny oddawać moczu do badań 3 dni przed i 3 dni po miesiączce (ze względu na ryzyko zafałszowania wyniku).

Stany patologiczne:

• Krwinkomocz – występuje u większości chorych, jest to obecność niewielkiej ilości erytrocytów w moczu nie zmieniająca jego barwy.
• Leukocyturia – jest to obecność białych ciałek krwi w moczu. Prawidłowo w moczu mogą się znajdować niewielkie ilości leukocytów (przyjmuje się normę do 4-6 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym porannego moczu); najczęściej ich zwiększona liczba jest związana z infekcją układu moczowego.
• Białkomocz – obecność białka w moczu, które fizjologicznie może być w nim stwierdzane w minimalnych ilościach. W ostrym ŚZN białkomocz jest zazwyczaj niewielki i rzadko przekracza granicę dla rozpoznania zespołu nerczycowego.

Badanie krwi

Obecne zmiany:

• Zwiększone stężenie w surowicy krwi kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego – są to parametry określające funkcje nerek, a upośledzenie ich funkcji (spowodowanej różnymi czynnikami) prowadzi do wzrostu wymienionych parametrów.
• Eozynofilia krwi obwodowej – eozynofile są jednym z rodzajów białych ciałek krwi (leukocytów), do ich wzrostu (powyżej 4% w stosunku do wszystkich leukocytów) dochodzi w wielu różnych jednostkach chorobowych np. reakcjach alergicznych (np. na niektóre leki).
• Inne parametry ostrej niewydolności nerek – wzrost stężenia potasu (hiperkaliemia) i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej.

Badania obrazowe

• Badanie ultrasonograficzne nerek (USG) – za pomocą aparatu do ultrasonografii można w łatwy i bezpieczny sposób uwidocznić nerki, ocenić ich strukturę i wielkość. Ze względu na nieinwazyjny  i bezbolesny charakter badanie można wykonać praktycznie u wszystkich chorych. W ostrym ŚZN nerki są powiększone lub prawidłowe o wzmożonej echogeniczności (wykazują jaśniejsze obrazowanie niż otaczające narządy).
• Scyntygrafia nerek – zaawansowana metoda diagnostyczna medycyny nuklearnej, wykonywana bardzo rzadko gdy inne metody diagnostyczne zawiodą.

Reklama

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek - biopsja nerki

Badanie pozwalające na postawienie ostatecznego rozpoznania. Nakłucie nerki specjalnymi igłami wykonuje się pod kontrolą USG w znieczuleniu miejscowym (u dzieci stosowane jest znieczulenie ogólne). Podczas zabiegu chory leży na brzuchu, pod który podłożony jest wałek, który powoduje zbliżenie nerek do tylnej ściany jamy brzusznej. Po zabiegu pacjent powinien przynajmniej przez kilka godzin pozostawać w pozycji leżącej (najlepiej do rana dnia następnego). Często zlecana jest również morfologia krwi oraz badanie USG układu moczowego w dniu następnym. Stwierdzenie charakterystycznych zmian dla GPKZN umożliwia postawienie diagnozy.

Powinna być wykonywana tylko w przypadkach, gdy stan pacjenta oraz wyniki badań nieinwazyjnych nie pozwalają na postawienie właściwego rozpoznania oraz gdy pomimo wdrożonego leczenia i usunięcia potencjalnych przyczyn, stan chorego nie ulega spodziewanej poprawie. Ważne jest by chory przed jego wykonaniem był poinformowany o potencjalnych korzyściach jak i powikłaniach, jakie ze sobą niesie.

Biopsja nerki - najważniejsze rzeciwwskazania:

• chorzy posiadający tylko jedną nerkę,
• zaburzenia krzepnięcia,
• ciężkie nadciśnienie tętnicze,
• wielotorbielowatość nerek,
• zmiany ropne w nerkach,
• nowotwory nerek.

Powikłania biopsji nerki:

• krwinkomocz – obecność czerwonych ciałek krwi w moczu bez zmiany jego wyglądu,
• krwiaki (najczęściej małych rozmiarów).

Rzadko występują:

• krwiomocz (większa zawartość krwi w moczu zmieniająca jego barwę),
• masywne krwawienia do jamy brzusznej,
• przetoka tętniczo-żylna (wytworzenie się nieprawidłowego połączenia między tętnicą i żyłą).

Reklama

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek - leczenie

Dąży się przede wszystkim do usunięcia przyczyny znanej lub podejrzewanej, która doprowadziła do rozwoju choroby (leczenie infekcji, odstawienie leku).

Stosuje się również leki mające ograniczyć szkodliwość procesu zapalnego toczącego się w miąższu nerek. Szczególnie w przypadkach polekowego ostrego ŚZN stosuje się leki z grupy glikokortykosteroidów (metylprednizon, prednizon), ich wczesne włączenie ogranicza stopień uszkodzenia i w znacznym stopniu zwiększa szansę na powrót prawidłowej czynności nerek.

W przypadku braku poprawy włącza się inne leki hamujące szkodliwe działanie układu odpornościowego (leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu). W przypadku rozwoju ostrej niewydolności nerek wprowadza się również techniki leczenia nerkozastępczego (dializy), które czasowo wspomagają funkcje uszkodzonych nerek w usuwaniu z organizmu szkodliwych substancji.

Należy do nich przede wszystkim skuteczne leczenie infekcji mogących wywołać ostre ŚZN. U osób, u których wcześniej występowały epizody polekowego ostrego ŚZN, należy w przyszłości unikać leków, które doprowadziły do rozwoju choroby a ich stosowanie ograniczyć tylko do bezwzględnych wskazań. Ważne by chory zwracał uwagę lekarzowi chcącemu zapisać szkodliwy dla nerek pacjenta lek na poprzednie skutki jego stosowania.

Ze względu na to, że u niemalże połowy pacjentów po przechorowaniu epizodu ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek dochodzi do różnego stopnia upośledzenia czynności nerek, ważne są regularne kontrole parametrów nerkowych (badanie stężenia kreatyniny, mocznika itp.) w celu szybkiego rozpoznania ewentualnego nawrotu choroby i wczesnego włączenia leczenia.