Co to jest rak rdzeniasty tarczycy?
Rak rdzeniasty tarczycy jest rzadkim nowotworem złośliwym, wywodzącym się z komórek okołopęcherzykowych gruczołu tarczowego (zwanych też komórkami C), odpowiadających za syntezowanie hormonu kalcytoniny.
Substancja ta, będąca białkiem odpowiadającym za regulację gospodarki fosforanowej i węglanowej organizmu, jednocześnie jest markerem choroby nowotworowej. Jej nieprawidłowe stężenie pozwala na wstępne postawienie diagnozy.
Szacuje się, że rocznie na raka rdzeniastego zapada 1 osoba na milion. Choroba ta stanowi około 5-10 procent wszystkich agresywnych nowotworów tarczycy.
Częściej złośliwe guzy występują w postaci brodawkowatej i pęcherzykowej (łącznie 80-90 proc. przypadków), rzadziej anaplastycznej, a jeszcze bardziej sporadycznie jako mięsak, chłoniak lub przerzut z innych narządów.
Jednocześnie jednak rak rdzeniasty charakteryzuje się nieco większą śmiertelnością, odpowiadając statystycznie za blisko 13,5 procent zgonów z powodu guzów tarczycy (dane: R. Krysiak i inni).
Nowotwór rdzeniasty tarczycy nieznacznie częściej dotyka kobiet. Jedynie w przypadku dzieci zaznacza się bardziej wyraźna, bo dwu-, a nawet trzykrotna przewaga zachorowań u płci żeńskiej.
W klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD-10, tak jak inne guzy złośliwe gruczołu tarczowego, rak ten opisany jest kodem C73. Natomiast w nowszej wersji tego zestawienia (ICD-11) schorzenie to ma kod XH60V1 (Medullary thyroid carcinoma).
Reklama
Rodzaje raka rdzeniastego tarczycy
Złośliwy rak rdzeniasty tarczycy występuje w dwóch zasadniczych postaciach:
- sporadyczny, niedziedziczny - około 75 procent przypadków. W tej odmianie szczyt zachorowań przypada na przedział czasowy między czwartą, a szóstą dekadą życia.
- dziedziczny – 25 procent przypadków. Nowotwór niemal zawsze ujawnia się przed 35. rokiem życia, niekiedy także u dzieci. Choroba jest uwarunkowana genetycznie i wchodzi w skład dziedziczonego zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN 2 od ang.: multiple endocrine neoplasia type 2). Jest to zaawansowane schorzenie, którego istotą jest współwystępowanie guzów nowotworowych z innymi problemami zdrowotnymi.
MEN 2 może występować w trzech podtypach, z których najbardziej upowszechniony jest wariant MEN 2A, zwany też zespołem Sipple’a. W tej postaci rak rdzeniasty objawia się razem z tzw. guzem chromochłonnym oraz nadczynnością przytarczyc.
Rzadszy jest wariant MEN 2B (zespół Gorlina), gdzie obok raka występują też zaburzenia rozwojowe szkieletu oraz układu nerwowego. Postać ta objawia się bardzo wcześnie, nawet w pierwszych latach życia i z reguły ma agresywną postać, wiążąc się ze znaczną śmiertelnością.
Sporadycznie występuje trzecia forma, znana jako spektrum MEN 2A lub też rodzinny rak rdzeniasty tarczycy (FMTC od ang. familial medullary thyroid carcinoma).
Jest ona łagodniejsza w przebiegu od wyżej wymienionych. Cechą charakterystyczną jest występowanie choroby u kilku członków danej rodziny oraz posiadanie zmutowanego genu przez znaczną część familii.
Reklama
Przyczyny raka rdzeniastego tarczycy
Dziedziczenie raka rdzeniastego tarczycy związane jest w większości przypadków z mutacją w obrębie genu RET. Sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący.
W przypadku stwierdzenia choroby u któregokolwiek z członków rodziny, warto wykonać badania genetyczne. To o tyle ważne, że w przypadku wykrycia wspomnianej mutacji genetycznej, zaleca się usunięcie tarczycy profilaktycznie, nawet jeśli nie jest ona objęta procesem nowotworowym.
Procedura ta, choć radykalna, może się okazać działaniem ratującym życie w przyszłości. Dostępne dane wskazują bowiem, że tego typu predyspozycja jest bardzo silna, a ryzyko zachorowania określane jest jako skrajnie wysokie.
Z kolei rak rdzeniasty sporadyczny, jak sama nazwa wskazuje, nie jest związany z historią rodzinną, a mówiąc dokładniej - nie ma związku z dziedziczeniem mutacji genetycznej. W tym przypadku przyczyny są zwykle trudne do ustalenia.
Nawet ogólne podłoże procesu nowotworowego nie jest w tym przypadku do końca poznane, tym bardziej kłopotliwe jest więc jego określenie w przypadku konkretnych pacjentów. Zwłaszcza, że stosunkowo niewielka liczba notowanych przypadków utrudnia zakrojone na szeroką skalę badania w tym temacie.
U wielu chorych na tę postać stwierdza się wprawdzie mutacje genu RET, występują one jednak tylko w niektórych komórkach guza. Podejrzewa się zatem, że dochodzi do nich już na etapie tzw. ewolucji klonalnej, a więc w trakcie choroby.
Reklama
Objawy raka rdzeniastego tarczycy
Najbardziej charakterystyczny, jeśli chodzi o objawy rdzeniastego raka tarczycy, jest pojedynczy guz w miąższu gruczołu tarczowego. Sam w sobie jest on niebolesny, aczkolwiek może w przebiegu choroby występować ból oraz tkliwość tarczycy.
Przed laty uważano, że typowym i powszechnym symptomem omawianej choroby jest biegunka. Współcześnie panuje pogląd, że owszem, występuje ona (często w ciężkiej postaci), ale nie u wszystkich pacjentów, lecz przede wszystkim u tych z bardzo wysokim stężeniem hormonu kalcytoniny.
Dlaczego tak się dzieje? Istnieje podejrzenie, że ma to związek między innymi z wydzielaniem przez guz prostaglandyn, które pobudzają perystaltykę jelit. U niektórych pacjentów z biegunką można też podejrzewać współwystępowanie zmian rozrostowych w obrębie układu trawiennego.
Zaburzenie gospodarki hormonalnej u chorych z rakiem rdzeniastym tarczycy w wysokim stopniu zaawansowania, może powodować zróżnicowane objawy tzw. zespołu Cushinga. Należą do nich m.in. otyłość, rozstępy, zanik mięśni lub osłabienie siły mięśniowej, cienkość powłok skórnych, zaburzenia emocjonalne i wiele innych.
Reklama
Diagnostyka raka rdzeniastego tarczycy
Podstawę diagnostyki raka rdzeniastego tarczycy stanowi oznaczenie poziomu kalcytoniny, która jest bardzo czułym markerem tego nowotworu.
Podniesione stężenie tej substancji wskazuje nie tylko na obecność guza, ale też pozwala wnioskować o jego wielkości oraz stadium, w jakim jest choroba.
Norma dla tego hormonu wynosi (w warunkach spoczynkowych) 10 pg/ml, aczkolwiek należy pamiętać, że poszczególne laboratoria mogą się kierować nieco odmiennymi kryteriami.
Dlatego też zawsze należy uzyskane dane czytać wraz z opisem, a ich interpretacji powinien dokonywać lekarz – endokrynolog lub onkolog.
Dodatkowo, warto wiedzieć, że przypadkach wątpliwych, a także w trakcie leczenia, często wykonuje się oznaczenie kalcytoniny po podaniu pentagastryny lub wapnia, które stymulują jej wydzielanie.
Jeśli chodzi o inne markery, sprawdza się też między innymi CEA, czyli tak zwany antygen rakowo-płodowy. Bada się niekiedy również poziom peptydu jelitowego VIP.
Kolejnym działaniem jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa służąca pobraniu wycinka guza do badania histopatologicznego. Jest ona łączona z badaniem immunohistochemicznym na obecność kalcytoniny.
Jeśli chodzi o inne badania wykorzystywane w diagnostyce raka rdzeniastego, wskazać należy przede wszystkim obraz uzyskany za pomocą ultrasonografu.
USG szyi stanowi podstawę, natomiast inne procedury, jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (nie tylko szyi, ale też klatki piersiowej i jamy brzusznej) oraz scyntygrafia kości, są działaniami dodatkowymi, pomagającymi ocenić postępy choroby.
Po potwierdzeniu wstępnej diagnozy pacjenci ze stwierdzonym rakiem rdzeniastym są badani genetycznie pod kątem mutacji w genie RET. Pozwala to dokładniej określić podłoże choroby.
Co ważne, jeśli mutacja taka zostanie wykryta, test zaleca się przeprowadzić także u członków rodziny – wszystkich krewnych pierwszego stopnia.
Gdy wyniki wykażą istnienie tego samego problemu u innych osób, standardowo powinny one być poddane diagnostyce w kierunku raka rdzeniastego.
Reklama
Leczenie raka rdzeniastego tarczycy
Leczenie raka rdzeniastego tarczycy opiera się przede wszystkim na metodach chirurgicznych, co jest charakterystyczne dla wszystkich nowotworów tego gruczołu. Zabieg ma w tym przypadku charakter radykalny.
Niezależnie od tego, czy choroba jest sporadyczna czy dziedziczna, dokonuje się całkowitej tyreoidektomii, czyli wycięcia całej tarczycy. Co więcej, usuwa się też okoliczne węzły chłonne – w tym przypadku zakres zależy od zaawansowania choroby.
Niekiedy tylko ogranicza się wielkość interwencji, pod warunkiem, że choroba znajduje się w pierwszym stadium (T1), guz jest bardzo mały, a badanie genetyczne wyklucza mutację genu RET.
W związku z usunięciem tarczycy, chorzy po operacji muszą być poddani suplementacji L-tyroskyną, czyli lewoskrętną formą hormonu syntezowanego przez ten narząd, niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania organizmu.
Co bardzo ważne, nie znajduje zastosowania przy raku rdzeniastym tarczycy leczenie radiojodem, które jest powszechnie wykorzystywane w leczeniu nowotworów brodawkowych i pęcherzykowych tego gruczołu.
Ma to związek z faktem, iż komórki C nie wychwytują tego pierwiastka, w odróżnieniu na przykład od komórek pęcherzykowych. Poza nielicznymi wyjątkami, napromieniowywanie chorego nie ma więc żadnego sensu.
U pacjentów, w przypadku których leczenie operacyjne okaże się nieskuteczne, stosuje się tak zwane inhibitory kinazy tyrozynowej. Jest to personalizowana, celowana terapia molekularna, opóźniająca postępy raka, dająca chorym nawet dziesięć dodatkowych lat życia.
Tego typu leczenie często jest wdrażane w przypadku przerzutów lub przy bardzo dużym zaawansowaniu guza samej tarczycy.
W takich sytuacjach wyjściem może też być standardowa chemioterapia lub radioterapia, aczkolwiek środki te często mają charakter jedynie paliatywny. Nie są w stanie pokonać raka, a jedynie dają pacjentowi więcej czasu.
Reklama
Rak rdzeniasty tarczycy a przerzuty
W przypadku raka rdzeniastego tarczycy przerzuty są bardzo częste. Ich ryzyko szacuje się (dane: R. Krysiak) na:
- 50-80 procent do węzłów chłonnych;
- 5-15 procent do dalej położonych organów, takich jak wątroba, płuca oraz nadnercza.
Choroba może też zaatakować kości oraz ośrodkowy układ nerwowy.
Rozprzestrzenianie się nowotworu w organizmie chorego w dużym stopniu przekłada się na prognozy dotyczące skuteczności leczenia oraz przewidywanej długości życia.
Rokowania w przypadku raka rdzeniastego tarczycy
Rokowania w raku rdzeniastym tarczycy są gorsze, niż przy innych nowotworach tego gruczołu. Odsetek tzw. przeżyć 10-letnich wynosi przeciętnie około 65 procent (dane: R. Krysiak), czyli o około 15 punktów procentowych mniej, niż w przypadku raka tarczycy pęcherzykowego.
Z drugiej jednak strony są to i tak prognozy znacznie lepsze w porównaniu z katastrofalnym przewidywaniami u pacjentów z nowotworami złośliwymi takich organów, jak trzustka, wątroba, drogi żółciowe, czy płuca.
Tym, co wpływa na rokowania u chorych z rakiem rdzeniastym są przede wszystkim:
- stopień zaawansowania nowotworu;
- postać choroby (sporadyczna, różne odmiany dziedziczne);
- zakres i skuteczność interwencji chirurgicznej;
- wiek chorego w momencie postawienia diagnozy;
- występowanie przerzutów.
W sytuacji, gdy rozwój nowotworu uda się ograniczyć jedynie do tarczycy, perspektywę przynajmniej 10-letniego przeżycia ma przed sobą, aż 90 procent chorych.
Jeśli zaatakowane zostaną również węzły chłonne, odsetek ten spada do 70 procent. W przypadku przerzutów odległych szacunek ten wynosi już zaledwie 20 procent (dane: R. Krysiak).
Formułując rokowania dużą wagę przykłada się do postaci choroby. Najlepsze prognozy lekarze z reguły mają dla chorych na raka rdzeniastego rodzinnego oraz MEN 2A.
Gorsze są w przypadku choroby sporadycznej, a najgorsze przy wariancie MEN 2B, który wiąże się ze współistnieniem wielu innych chorób i zaburzeń.
Ważnym czynnikiem ograniczającym śmiertelność jest wprowadzenie badań genetycznych. Ich wyniki pozwalają na podejmowanie ewentualnych działań profilaktycznych lub leczenia na wystarczająco wczesnym etapie choroby.
