Dysplazja obejmuje niedorozwój panewki stawu biodrowego i częściowe lub całkowite przemieszczenie głowy kości udowej. Jeśli przemieszczenie głowy kości udowej względem panewki stawu biodrowego jest częściowe mówi się o podwichnięciu stawu biodrowego.
Jeśli natomiast przemieszczenie głowy kości udowej względem panewki stawu biodrowego jest całkowite, tak że dochodzi do całkowitej utraty kontaktu powierzchni stawowych mówi się o zwichnięciu stawu biodrowego.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - co to jest?
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych jest to zaburzenie w kształtowaniu i rozwoju stawów biodrowych u dzieci. Staw biodrowy utworzony jest przez powierzchnie stawowe - panewkę stawu biodrowego i głowę kości udowej, wzmocniony jest więzadłami i otoczony torebką stawową.
Reklama
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - zachorowalność
Częstość występowania dysplazji to 1/1000 żywo urodzonych noworodków. W Polsce występuje u około 6% populacji noworodków (z czego 2% stanowią wrodzone zwichnięcia stawów biodrowych).Około 4–6 razy częściej występuje u dziewczynek. Częściej występuje u dzieci z pierwszej ciąży. Częściej dotyczy rasy białej. W 60% przypadków dotyczy lewego stawu biodrowego, w 20% - prawego stawu biodrowego, a w 20% -występuje obustronnie.
Reklama
Zwichnięcie stawu biodrowego - rodzaje
Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego występuje w dwóch postaciach:
- Zwichnięcie typowe - najczęstsze, stanowi 98% ogółu przypadków zwichnięć; występuje u dzieci zdrowych.
- Zwichnięcie teratologiczne - rzadkie, stanowi około 2% ogółu zwichnięć; następuje w życiu płodowym, zmiany patologiczne są bardzo nasilone i leczenie jest utrudnione; występuje u dzieci z innymi ciężkimi chorobami o pochodzeniu neurogennym i miogennym - np.: z przepukliną oponowo-rdzeniową lub artrogrypozą.
Reklama
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - przyczyny
Etiologia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego nie jest do końca poznana. W jej powstaniu biorą udział czynniki mechaniczne, hormonalne i genetyczne.
O wpływie czynników mechanicznych wnioskuje się na podstawie obserwacji, że rozwojowa dysplazja stawu biodrowego występuje częściej u dzieci z ułożeniem pośladkowym oraz u dzieci w zespole Pottera. W zespole Pottera na skutek wad rozwojowych nerek płodu (najczęściej obustronnej agenezji nerek → braku obu nerek) dochodzi do małowodzia (zmniejszenia ilości wód płodowych). Wody płodowe pełnią funkcję ochronną przed czynnikami fizycznymi, dlatego w sytuacji małowodzia płód zostaje pozbawiony ich ochronnego działania.
Prowadzi to do rozwoju zniekształceń twarzy:
- nosa,
- uszu,
- powiek.
Ucisk wewnątrzmaciczny powoduje też deformacje kończyn i przykurcze stawów.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych występuje częściej u dzieci z pierwszego porodu, co jest wynikiem zwiększonego napięcia ściany macicy i powłok jamy brzusznej u pierwiastek (kobiet, które jeszcze nie rodziły). Z kolei patologia ta bardzo rzadko występuje przed 20. tygodniem ciąży, gdy płód jest mały i nie podlega zwiększonym mechanicznym naciskom.
Pod wpływem działania hormonów płciowych matki dochodzi do rozluźnienia torebki stawu biodrowego u płodu. Hormony płciowe matki - relaksyna i estrogen powodują fizjologiczne rozluźnienie więzadeł miednicy i przygotowują w ten sposób drogi rodne kobiety do porodu. Mogą one oddziaływać też na płód, powodując zwiększoną wiotkość torebki stawu biodrowego. W ten sposób przyczyniają się do rozwoju przemieszczeń części stawowych w obrębie stawu.
Ryzyko rozwoju dysplazji rośnie też jeśli jeden z rodziców lub rodzeństwo urodziło się z dysplazją, co świadczy o znaczeniu predyspozycji genetycznych w rozwoju tej choroby.
Do czynników ryzyka zalicza się:
- płeć żeńska,
- ułożenie pośladkowe,
- dziecko z pierwszego porodu,
- obciążony wywiad rodzinny,
- wrodzone zniekształcenia stóp (stopa końsko-szpotawa, stopa piętowo-płaska, przywiedzenie przodostopia) i wrodzony kręcz karku – w tej grupie dzieci rozwojowa dysplazja stawów biodrowych występuje częściej niż w populacji zdrowych dzieci.
Reklama
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - objawy
Objawy zależą od wieku dziecka. Około 50% przypadków ma przebieg bezobjawowy. U pozostałych dzieci można stwierdzić charakterystyczne objawy.
U noworodków i niemowląt do około 3 miesiąca życia najważniejsze są objawy wynikające ze zwiększonej wiotkości torebki stawu biodrowego. Są to objawy Ortolaniego i Barlowa. Oba wymienione objawy mogą być wybadane przez lekarza. Mają one tendencję do samoistnego ustępowania, gdyż z czasem zwiększa się napięcie torebki stawu biodrowego. Ważnym objawem zwichnięcia jest ograniczenie odwodzenia w stawie biodrowym spowodowane skróceniem i przykurczem mięśni przywodzicieli.
Rodzice z kolei mogą zauważyć u niemowlaka asymetrię fałdów skórnych na udzie - po stronie zwichniętej jest ich więcej. Jest to spowodowane względnym skróceniem kończyny – przy równej anatomicznie długości kończyn dochodzi do skrócenia po stronie zwichniętej mierzonej względem kolca biodrowego przedniego górnego. Objaw ten ma mniejsze znaczenie diagnostyczne, podobnie jak asymetria obrysu pośladków, czy możliwość wykonywania po stronie zwichniętej większego zakresu ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym.
U dzieci chodzących występują objawy:
- Trendelenburga,
- Duchenne’a,
- chód kaczkowaty
przy dysplazji obustronnej. Obecnie ze względu na lepszą diagnostykę dysplazja rozpoznawana jest we wcześniejszych okresach życia i objawy te są rzadziej spotykane.Objaw Trendelenburga polega na opadaniu miednicy na stronę zdrową podczas stania na kończynie „chorej”. U dzieci z obustronnym zwichnięciem bioder, obustronny objaw Trendelenburga daje obraz chodu kaczkowatego. Objaw Duchenne’a polega na wychyleniu tułowia w stronę zwichniętego biodra podczas stania na „chorej” kończynie.
Pojawienie się i dalszy rozwój zmian dysplastycznych może wystąpić w okresie życia wewnątrzmacicznego, podczas porodu oraz w późniejszym dzieciństwie. Zmiany dysplastyczne powstają w panewce stawu, w bliższej nasadzie kości udowej lub równocześnie w obu tych lokalizacjach. Najczęściej dysplazja dotyczy wszystkich elementów stawu.
Reklama
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - powikłania
Cechy anatomiczne biodra noworodkowego i współistniejąca wiotkość torebki stawowej doprowadzają do niestabilności stawu biodrowego – jest to dysplazja fizjologiczna. Jeśli istniejące zmiany dysplastyczne nasilą się, przy niewłaściwej pielęgnacji noworodka oraz braku prawidłowej diagnozy i leczenia, dysplazja fizjologiczna może przejść w dysplazję patologiczną. Powikłaniami dysplazji patologicznej są:
- podwichnięcia,
- zwichnięcia,
- i w końcowym okresie utrwalone kalectwo.
Reklama
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - badania
Podstawowym sposobem rozpoznania dysplazji stawów biodrowych jest badanie fizykalne. Wykonywane jest ono przez neonatologów, lekarzy rodzinnych, pediatrów lub ortopedów.
Główną metodą diagnostyczną stawów biodrowych jest wczesne badanie ortopedyczno-ultrasonograficzne według standardów opracowanych przez Grafa. Badanie to powinien wykonać lekarz posiadający doświadczenie z zakresu diagnostyki ultrasonograficznej dziecięcego stawu biodrowego.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - USG
Badanie USG stawów biodrowych u noworodka jest metodą bezbolesną, nieinwazyjną. Na podstawie tego badania lekarz może określić dokładny deficyt elementów kostnych, chrzęstnych i tkanek miękkich w obrębie stawu oraz położenie głowy kości udowej względem panewki (stabilność stawu).
Na podstawie USG stosowanego w okresie noworodkowym lekarz może wyodrębnić dzieci z prawidłowymi biodrami, dzieci z dysplazją stawu biodrowego oraz grupę ryzyka wymagającą dalszych kontroli. Dzięki badaniom kontrolnym lekarz monitoruje proces rozwoju stawu biodrowego i w przypadku stwierdzenia zmian dysplastycznych, ma możliwość podjęcia wczesnego leczenia.
W badaniu USG obrazy stawów biodrowych zostały podzielone przez Grafa na kilka typów rozwojowych:
- Typ Ia i Ib to odmiany prawidłowo rozwiniętego stawu biodrowego.
- Typ IIa to biodro niedojrzałe, ale nie wymagające leczenia. Dotyczy około 20% noworodków. Musi być kontrolowane w kolejnych tygodniach, gdyż (w zależności od czynników zewnętrznych) część bioder tego typu samoistnie się poprawia, a pozostałe stają się biodrami dysplastycznymi: typ IIa przed 3. miesiącem życia, typ IIb po 3. miesiącu życia.
- Typ IIc to dysplazja zagrożona przemieszczeniem, od tego typu zaczynają się biodra nieprawidłowe.
- Typ d jest stawem niestabilnym, biodrem dysplastycznym z decentracją głowy kości udowej.
- Typy IIIa i IIIb to biodra podwichnięte.
- Typ IV to biodro zwichnięte.
W przypadku niejasnego wyniku badania USG, wykonuje się RTG stawów biodrowych po 4. miesiącu życia dziecka.
U wszystkich noworodków w pierwszym tygodniu życia, lekarz neonatolog bada stawy biodrowe (ocenia stawy pod kątem objawów klinicznych dysplazji). Wynik badania fizykalnego stawów biodrowych zapisuje w książeczce zdrowia dziecka.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - kiedy wykonać USG?
Pierwsze badanie USG wykonuje lekarz ortopeda w Poradni Preluksacyjnej zwykle między4-8. tygodniem życia dziecka.
U dzieci z prawidłowymi stawami biodrowymi w badaniu klinicznym i USG, w trzecim miesiącu życia możnawykonać drugie badanie w celu oceny rozwoju stawu, dokonania ostatecznej diagnozy, i uchwycenia ewentualnych nieprawidłowości. Jeśli podczas tego badaniu ortopeda stwierdzi, że biodra są prawidłowe, nie ma konieczności dalszej kontroli.
W przypadku wykrycia nieprawidłowości w badaniu klinicznym lub stwierdzeniu biodra typu IIa w obrazie USG stawu (podczas pierwszego badania USG) lekarz wykonuje badanie kontrolne po 6 tygodniach. Jeśli w badaniu kontrolnym biodra są prawidłowe (zarówno w badaniu klinicznym, jak i w USG) nie ma konieczności dalszej kontroli.
Jeśli w kontrolnym badaniu brak poprawy, lekarz zaleci leczenie - szelki Pavlika lub poduszkę Frejki i ponowną kontrolę po 6 tygodniach.
Jeśli już podczas pierwszego USG lekarz stwierdzi biodra dysplastyczne (obraz USG biodra typu > IIb) natychmiast rozpocznie leczenie zachowawcze i co 6 tygodni konieczna będzie kontrola.
Fizjologiczna dysplazja (typ IIa) - profilaktyka
W przypadku wykrycia fizjologicznej dysplazji (typ IIa) lekarz zaleci stosowanie profilaktyki polegającej na utrzymywaniu kończyn dolnych dziecka w zgięciu w stawach biodrowych powyżej 90 stopni i w jednoczesnym odwiedzeniu do około 50 stopni. Taka pozycja zapobiega przemieszczaniu się głowy kości udowej względem panewki i zapewnia prawidłowe kształtowanie stawu oraz jego stabilność. Podczas noszenia noworodka, rodzice powinni tak układać dziecko, by jego nóżki szeroko obejmowały biodro lub brzuch rodzica. Lekarz też może zalecić szerokie pieluchowanie, tak by nóżki były zgięte w stosunku do tułowia i odwiedzione - w pozycji żabki. Pomocne są w tym pieluchy tetrowe.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - leczenie zachowawcze
Leczenie zależy od wieku dziecka w momencie rozpoznania. Im wcześniej postawione będzie rozpoznanie tym większa skuteczność - lepszy efekt leczenia, krótszy czas leczenia i mniejsza liczba powikłań.
Leczenie zachowawcze polega na prawidłowym ustawieniu elementów stawu i utrzymaniu takiej pozycji przez odpowiedni czas. Dzięki temu możliwe jest odtworzenie prawidłowego kształtu elementów stawowych.
W grupie dzieci do 6. miesiąca życia stosuje się aparaty odwodzące:
- poduszkę Frejki,
- szynę Koszli,
- uprząż Pavlika.
Aparaty te utrzymują kończyny dolne dziecka w odwiedzeniu i zgięciu w stawach biodrowych. Zdejmuje się je tylko do kąpieli i przy przewijaniu dziecka. Dzięki tym aparatom możliwa jest repozycja głowy kości udowej. Leczenie aparatami odwodzącymi trwa około pół roku. Bardzo dobre wyniki uzyskuje się u 85-95% pacjentów.
Powikłanie: jeśli repozycja prowadzona jest zbyt szybko i odwiedzenie kończyn jest nadmierne może dojść do uszkodzenia unaczynienia głowy kości udowej i rozwoju jałowej; martwicy głowy kości udowej.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - leczenie wyciągowe
Dzieci od 6. do 18. miesiąca życia
Ponieważ skuteczność aparatów odwodzących maleje wraz z wiekiem dziecka, w tej grupie wiekowej stosuje się leczenie wyciągowe. Jeśli rozpoznanie zostało późno postawione lub leczenie odwodzące okazało się nieskuteczne, zakłada się wyciąg za obie kończyny dolne. Stopniowo przez około 3 tygodnie zwiększa się zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych, a po osiągnięciu repozycji biodra, dla stabilizacji stawu zakłada się gips biodrowo-udowy na około 6 tygodni. Pierwszy gips nazywany jest repozycyjnym, po nim zakłada się gips ćwiczebny na kolejne 6 tygodni, który utrzymuje kończyny dolne w odwiedzeniu, ale pozwala na ruch w stawach biodrowych.
Jeśli istnieją przeszkody w stawie leczenie zachowawcze może okazać się nieskuteczne. W takich przypadkach, w niektórych ośrodkach wykonuje się operację usunięcia przeszkody repozycyjnej, nastawia się biodro w znieczuleniu ogólnym i pod kontrolą RTG, a następnie stosuje sie postępowanie jak w leczeniuzachowawczym.
Rozwojowa dysplazja stawów biodrowych - operacja
Dzieci powyżej 18 miesiąca życia
W tej grupie wiekowej konieczne jest leczenie operacyjne. Podczas zabiegu w znieczuleniu ogólnym dziecka, chirurg usuwa przeszkody repozycyjne, i dokonuje rekonstrukcji stawu - odtwarza prawidłowy kształt panewki stawu i bliższy odcinek kości udowej.
