Rumień guzowaty jest schorzeniem charakteryzującym się obecnością ostrozapalnych, żywoczerwonych, bolesnych zmian guzowatych rozwijających się w tkance podskórnej. Zlokalizowane są głównie na przedniej powierzchni podudzi, choć opisywano również przypadki w obrębie ud i przedramion. Nie ulegają rozpadowi i ustępują bez pozostawienia blizn. Po wyleczeniu guzki zwykle nie nawracają.
Pod względem epidemiologicznym choroba częściej, bo w ok. 90%, występuje u kobiet, przeważnie pomiędzy 30. a 40. rokiem życia. Zmiany pojawiają się najczęściej w okresie wiosny i jesieni.
Rumień guzowaty - przyczyny
Przyczyny rozwoju zmian w rumieniu guzowatym na poziomie narządowym i komórkowym nie są do końca poznane. Uważa się, że główną rolę odgrywają zjawiska towarzyszące nadwrażliwości typu IV. Nie poznano dokładnych przyczyn występowania rumienia guzowatego. Wśród czynników usposabiających do rozwoju choroby wyróżnia się:
- zakażenia bakteryjne - głównie prątkami gruźlicy (u dzieci powinniśmy zwracać szczególną uwagę na gruźlicę zlokalizowaną we wnękach płuc), paciorkowcami ze szczególnym uwzględnieniem Streptococcus pneumoniae (pneumokoki) wywołujących groźne zapalenie płuc, pałeczkami Yersinia enterocolitica oraz Salmonella spp. powodującymi zatrucia pokarmowe z ostrą biegunką, bólami brzucha i wysoką gorączką;
- zakażenia wirusowe – cytomegalowirus (CMV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV), wirus Epsteina-Barr (EBV) wywołujący mononukleozę zakaźną oraz ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV);
- zakażenia pasożytnicze – uwagę należy zwrócić na patogen Toxoplasma gondii, szczególnie niebezpieczny dla kobiet w ciąży;
- niektóre choroby – nacisk należy położyć na sarkoidozę jako główną przyczynę rozwoju rumienia guzowatego, ponadto przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego collitis ulcerosa), choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe, twardzina układowa, choroby zapalne naczyń) ; diagnostykę w kierunku rumienia guzowatego należy prowadzić szczególnie uważnie, gdyż pomiędzy jego obrazem klinicznym a obrazem niektórych zapalnych chorób naczyń, jak np. zapalenie żył powierzchownych, można dopatrzyć się jedynie subtelnych różnic;
- przyjmowanie niektórych leków – sulfonamidów (leki przeciwbakteryjne, przeciwpasożytnicze i przeciwgrzybicze), antybiotyków (szczególnie penicyliny), salicylanów (np. popularnej Aspiryny) oraz gestagenów, obecnych w doustnych środkach antykoncepcyjnych;
- niektóre stany fizjologiczne, np. ciąża, szczególnie koniec I i początek II trymestru;
- w niektórych przypadkach nie da się określić przyczyny (tzw. idiopatyczny rumień guzowaty).
Reklama
Rumień guzowaty - objawy
Wyróżnić można kilka podstawowych objawów rumienia guzowatego:
- guzki – umiejscowione są głównie na przedniej powierzchni podudzi, rzadko na ich powierzchni tylnej, wyjątkowo na pośladkach, udach, głowie, tułowiu, ramionach; pojedyncza zmiana jest dobrze odgraniczona od otaczającej, zdrowej skóry, zwykle osiąga średnicę kilku centymetrów, ok. 2-6 cm, w przypadku ich dużej liczby, może dochodzić do zlewania się guzków; wykwity są bolesne przy dotyku, nadmiernie ciepłe, początkowo żywoczerwone, następnie przybierają barwę sinawą i sinobrunatną; zmiany ustępują po różnym okresie czasu w zależności od przyczyny, w przypadku infekcji bakteryjnej po ok. 7 tygodniach, 30% idiopatycznego rumienia guzowatego utrzymuje się nawet 6 miesięcy; guzki zanikają bez pozostawienia blizn, możliwe jest występowanie brunatnych przebarwień w miejscu ustępujących zmian przez kilka następnych tygodni;
- nieswoiste objawy ogólne – złe samopoczucie, stan podgorączkowy lub gorączka jako obraz odpowiedzi organizmu na toczący się stan zapalny;
- bóle stawowe i zapalenie stawów – rozwijają się u około 50% pacjentów już od początku trwania choroby lub pojawiają się po ok 2-4 tygodniach, mogą dotyczyć każdego stawu, jednak najczęściej zajęte są stawy skokowe, kolanowe i nadgarstka, zapalenie ustępuje po kilku tygodniach, ból i sztywność stawów może utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy;
- objawy ze strony przewodu pokarmowego (ból brzucha, biegunka);
- objawy zapalenia górnych dróg oddechowych (kaszel, chrypka);
- objawy choroby podstawowej będącej przyczyną rozwoju rumienia guzowatego.
Reklama
Rumień guzowaty - wizyta u specjalisty
W przypadku rumienia guzowatego należy jak najszybciej udać się do dermatologa. Choroba w większości przypadków ma przebieg łagodny. Leczenie w trybie ambulatoryjnym zwykle jest wystarczające. Niekiedy wymagana może być hospitalizacja, której długość zależy od nasilenia zmian oraz stanu ogólnego pacjenta.
W trakcie wizyty u specjalisty przydatne będą dla pacjenta odpowiedzi na następujące pytania:
- Czy w aktywnej fazie choroby należy ograniczyć stopień aktywności fizycznej? Jeśli tak to w jakim zakresie i na jak długo?
- Jakich leków należy się wystrzegać w czasie trwania choroby i po jej ustąpieniu?
- Przyjmowanie jakich środków przeciwbólowych dozwolone jest w trakcie trwania choroby i po jej ustąpieniu?
- Kontakt z jakimi przedmiotami, substancjami chemicznymi jest przeciwwskazany w czasie trwania choroby? Czy dozwolone jest swobodne uczęszczanie na basen, gdzie powszechna jest silnie chlorowana woda? Jeśli tak, czy należy uprzednio zabezpieczyć zmienione miejsca odpowiednimi maściami lub kremami?
- Czy dozwolone jest wystawianie zmian na działanie promieni słonecznych?
- Czy u kobiety w ciąży choroba wpłynie negatywnie na rozwijający się płód?
Reklama
Rumień guzowaty - typy nadwrażliwości na antygen
Wyróżniamy cztery typy nadwrażliwości na dany antygen.
- Typ I – natychmiastowy, charakterystyczny jest dla astmy oskrzelowej, kataru siennego.
- Typ II – cytotoksyczny, odpowiedzialny jest za rozwój anemii hemolitycznej.
- Typ III – kompleksów immunologicznych polega na wytworzeniu przeciwciał, w odpowiedzi na obecne w ustroju obce białko (antygen) a następnie na połączeniu przeciwciał z tym antygenem.
- Typ IV - komórkowy, w którym po kontakcie z obcym antygenem dochodzi do aktywacji LiT i uwolnienia szeregu czynników. Rozwija się stan zapalny, którego wyrazem są bolesne, zaczerwienione guzki oraz ogólne osłabienie i podniesiona temperatura ciała.
Rolę antygenu w przypadku rumienia guzowatego odgrywają fragmenty ścian komórkowych bakterii, białka zsyntetyzowane w wyniku działania na komórki organizmu cząsteczek wirusa oraz leki.
Reklama
Rumień guzowaty - czynniki rozwoju
Do czynników ryzyka rozwoju rumienia guzowatego zalicza się:
- wszelkie istniejące w organizmie ogniska infekcji bakteryjnej, wirusowej, pasożytniczej bądź grzybiczej, ze szczególny uwzględnieniem przebytej gruźlicy płuc, pneumokokowego zapalenia płuc, wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, mononukleozy zakaźnej, toksoplazmozy;
- chorobę Leśniowskiego-Crohna, collitis ulcerosa i sarkoidozę;
- choroby tkanki łącznej;
- stosowanie sulfonamidów, salicylanów (Aspiryna) i niektórych antybiotyków (penicyliny);
- przebyty w przeszłości rumień guzowaty;
- ciąża i stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
- płeć żeńska, wiek - 30-40 lat.
Reklama
Rumień guzowaty - diagnostyka
Chory zgłaszając się do specjalisty powinien dokładnie opisać swoje obecne dolegliwości:
- obecność lub brak bólu w obrębie zmian,
- ból i sztywność stawów,
- podniesiona temperatura ciała,
- czy podobne dolegliwości zdarzały się już w przeszłości,
- wymienić choroby, na które aktualnie cierpi,
- ewentualnie poważne schorzenia przebyte w przeszłości,
- przyjmowane obecnie leki,
- skłonność do alergii, jeśli tak, to na co.
Podstawowym narzędziem diagnostycznym w przypadku rumienia guzowatego jest badanie fizykalne przeprowadzane podczas wizyty w gabinecie specjalisty. Konieczne jest, aby pacjent był gotów zaprezentować lekarzowi każdy fragment ciała wraz z błoną śluzową jamy ustnej, nie tylko miejsce występowania guzków. W ten sposób przeprowadzane jest pełne, prawidłowe badanie dermatologiczne. Oglądaniem i dotykiem specjalista ocenia charakter zmian.
Kolejnym elementem diagnostycznym jest badanie krwi. Morfologia i OB powinny być wykonywane rano, na czczo, gdyż spożyty posiłek oraz pora dnia mają znaczący wpływ na wynik badania.
Pacjent powinien być:
- spokojny,
- odprężony,
- nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku,
- nie powinien przyjmować leków przed badaniem.
Pojawieniu się guzków w rumieniu guzowatym towarzyszy wzrost OB. W zależności od płci i wieku pacjenta:
- u kobiet i mężczyzn do 60. roku życia przekracza odpowiednio 12 mm/h i 8 mm/h,
- natomiast u kobiet i mężczyzn po 60. roku życia - 20 mm/h i 15 mm/h.
Ponadto zwiększona jest liczba białych krwinek w rozmazie krwi (leukocytoza) powyżej 10 800 komórek/ml. Wykonać można również badanie biochemiczne krwi z oceną stężenia immunoglobulin i aktywności aminotransferaz (AspAT, ALAT) w surowicy. Obydwie wielkości zwykle są podniesione, stężenie immunoglobulin wzrasta powyżej 16 g/l, AspAT i AlAT – 40 jednostek/l. Do tego badania obowiązuje podobne przygotowanie jak do wyżej wymienionej morfologii i OB. Na powyższe testy krew od pacjenta pobierana jest jednorazowo.
Reklama
Rumień guzowaty - badania
Aby podjęte w przyszłości leczenie dotyczyło nie tylko objawów, ale również przyczyny choroby można przeprowadzić szereg badań mających na celu ujawnienie schorzenia wyjściowego. Pozwoli to skrócić okres leczenia oraz zmniejszyć ilość lub całkowicie wyeliminować przyszłe nawroty rumienia.
W zależności od rozważanej przyczyny można wykonać następujące badania:
- RTG klatki piersiowej, wykonywane zwykle w dwóch projekcjach, tylno-przedniej (pacjent stoi tyłem do aparatu RTG, przodem do kliszy) i bocznej (pacjent stoi bokiem do obydwu elementów aparatu); badanie to pozwoli wykluczyć bądź potwierdzić chorobę płuc jako przyczynę rumienia;
- badania serologiczne na obecność antygenów wirusowych we krwi;
- jeżeli występuje podejrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna lub collitis ulcerosa wykonać można badania serologiczne na obecność autoprzeciwciał przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA) i przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA), RTG przeglądowe jamy brzusznej oraz kontrastowy wlew doodbytniczy, badania endoskopowe przewodu pokarmowego (kolonoskopię oraz innowacyjną endoskopię kapsułkową) wraz z pobraniem fragmentów zmienionej ściany jelita do badania histopatologicznego.
Ostatnim etapem diagnostyki rumienia jest badanie histologiczne. Polega ono na pobraniu fragmentu guzka w trakcie biopsji. Badanie nie wymaga specjalnego przygotowania (jak w przypadku badań krwi). Pacjent otrzymuje podskórnie zastrzyk z lidokainą, środkiem znieczulającym o działaniu miejscowym, przez co zabieg staje się całkowicie bezbolesny. Badanie, choć rozstrzygające pomiędzy innymi jednostkami chorobowymi, wykonuje się wyjątkowo rzadko.
Rumień guzowaty - leczenie
W przypadku rumienia guzowatego stosujemy jedynie leczenie zachowawcze, które podzielić możemy na ogólne i miejscowe.
Do leczenia ogólnego, w zależności od przyczyny rumienia, należą:
- w przypadku rumienia guzowatego rozwijającego się na podłożu nadwrażliwości na przyjmowane leki w pierwszej kolejności leki te należy odstawić;
- antybiotyki (po wykryciu ogniska infekcji bakteryjnej), leczenie przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze i przeciwpasożytnicze;
- w przypadku etiologii gruźliczej zastosować jeden ze schematów leczenia w zależności od wrażliwości bakterii na poszczególne antybiotyki; ważne aby pacjent pamiętał o regularnym przyjmowaniu wszystkich leków przez odpowiednio długi czas (nawet przez okres 9 miesięcy), zapobiegnie to rozwojowi oporności bakterii na stosowane antybiotyki;
- w potwierdzonej sarkoidozie przy braku przeciwwskazań należy zastosować glikokortykosteroidy doustnie, zwykle prednizon; terapia ta jest możliwa u pacjentów, w których organizmie nie stwierdzono czynnego ogniska infekcji (w tym czynnej formy gruźlicy), nadciśnienia tętniczego, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, cukrzycy, ciąży czy osteoporozy; w ciężkich przypadkach sarkoidozy, przy nieskuteczności kortykoterapii, stosuje się leki immunosupresyjne – metotreksat, azatioprynę lub w ostateczności cyklofosfamid;
- w przypadku przewlekłych zapalnych chorób jelit stosujemy leczenie jak w sarkoidozie, również z uwzględnieniem ewentualnych przeciwwskazań;
- obecnie bardzo często w terapii powraca się do starej metody leczenia jodkiem potasu, niestety trwa długo (kilka miesięcy) i cechuje się szeregiem działań niepożądanych jak podrażnienie skóry czy górnych dróg oddechowych.
Leczenie ogólne jest przykładem leczenia przyczynowego. Ma ono na celu przede wszystkim eliminację bądź kontrolę choroby podstawowej odpowiedzialnej za rozwój rumienia.
Do terapii miejscowej zaliczamy:
- okłady z 2% roztworu ichtiolu,
- 5-10% maść ichtiolową,
- maści zawierające glikokortykosteroidy o średniej mocy; na rynku dostępne są następujące preparaty: Cutivate, Locoid, Elocom.
Leczenie miejscowe ma na celu redukcję liczby i rozmiaru guzków, nie usuwa przyczyny choroby.
W większości przypadków leczenie rumienia guzowatego odbywa się w warunkach domowych po konsultacji ze specjalistą i wyborze odpowiednich leków z wyżej wymienionych.
Rumień guzowaty - profilaktyka
- wykrywanie i usuwanie wszelkich ognisk infekcji obecnych w organizmie,
- kontrola choroby podstawowej, zapobieganie kolejnym nawrotom tej choroby,
- unikanie leków podejrzanych o wywołanie rumieni.
Rumień guzowaty - jak z nim żyć?
Jedynymi skutecznymi sposobami na życie z rumieniem guzowatym jest regularne przyjmowanie leków dokładnie w takiej dawce i tak długo, jak w zaleceniach specjalisty oraz o ile to możliwe, skuteczna profilaktyka choroby:
- wykrywanie i usuwanie wszelkich ognisk infekcji obecnych w organizmie,
- kontrola choroby podstawowej,
- zapobieganie kolejnym nawrotom tej choroby,
- unikanie leków podejrzanych o wywołanie rumieni.
Leczenie sterydami - czy jest bezpieczne?
Niektóre leki, jak np. glikokortykosteroidy, nie pozostają bez wpływu na stan zdrowia pacjenta, obciążone są szeregiem działań ubocznych. Chory ma możliwość współdecydowania o sposobie leczenia poprzez odpowiedź na następujące pytania:
- Czy wykryto w Pana/Pani organizmie toczącą się infekcję bakteryjną, wirusową, grzybiczą lub pasożytniczą?
- Czy przebył/-a Pan/Pani lub obecnie przechodzi gruźlicę?
- Czy cierpi Pan/Pani na jedną z chorób: cukrzyca, choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze, choroba Cushinga, jaskra, zaćma, osteoporoza, niedoczynność tarczycy?
- Czy przebył/-a Pan/Pani w ostatnim czasie zabieg chirurgiczny?
- Czy jest Pani w ciąży lub w okresie karmienia piersią?
- Czy przyjmuje Pan/Pani któreś z wymienionych leków: przeciwzakrzepowe, doustne leki przeciwcukrzycowe, niesterydowe leki przeciwzapalne (np. Aspiryna), glikozydy naparstnicy, leki wzmagające diurezę (jeśli tak, to jakie)?
Odpowiedzi na wyżej wymienione pytania pomogą lekarzowi zdecydować, czy terapia sterydami jest dla pacjenta bezpieczna, czy korzyści przewyższą ewentualne skutki uboczne leczenia.
