Złożona wada mitralna a gorączka reumatyczna
Złożona wada mitralna rozwija się najczęściej jako następstwo przebycia gorączki reumatycznej. W przebiegu tej choroby dochodzi do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A; wytwarzane są przeciwciała przeciwko białkom bakteryjnym, które reagują krzyżowo z antygenami różnych tkanek organizmu chorego, prowadząc do ich uszkodzenia.
Zmiany mogą dotyczyć m.in. wsierdzia pokrywającego zastawki serca. Nawracające stany zapalne i następowe procesy gojenia prowadzą do wytworzenia zrostów w obrębie płatków zastawki oraz do ich pogrubienia, co sprzyja zwężeniu lewego ujścia żylnego. Równocześnie skrócenie i pogrubienie nici ścięgnistych, czyli struktur mocujących płatki zastawek do mięśni brodawkowatych, stanowi podłoże niedomykalności zastawki. Wada serca rozwija się zwykle po kilkunastu latach od przebycia gorączki reumatycznej.
Reklama
Złożona wada mitralna - przyczyny
Złożona wada mitralna może powstać również na podłożu procesów zwyrodnieniowych, choć ten mechanizm jest rzadziej obserwowany. Zwężenie lewego ujścia żylnego utworzonego przez zastawkę mitralną powoduje utrudnienie przepływu krwi z lewego przedsionka do lewej komory w czasie rozkurczu serca. Nagromadzenie krwi w lewym przedsionku powoduje jego rozciągnięcie, co sprzyja jego migotaniu (szybkie nieregularne skurcze przedsionka, zaburzające jego prawidłową funkcję).
Turbulentny, czyli burzliwy przepływ krwi w czasie migotania sprzyja powstawaniu zakrzepów w przedsionku, które mogą stać się źródłem zatoru i przyczyną niedokrwiennego uszkodzenia narządów (np. udar mózgu). Narastające ciśnienie krwi w lewym przedsionku przenosi się wstecznie na układ naczyń płucnych, prowadząc do nadciśnienia płucnego. Zastój w krążeniu płucnym upośledza wymianę gazową, co sprzyja niedotlenieniu. Nasilony zastój może doprowadzić do rozwoju obrzęku płuc, a także do znacznego przeciążenia prawej komory, która musi wtłaczać krew do przepełnionego łożyska naczyń płucnych.
Komponenta niedomykalności zastawki mitralnej powoduje cofanie się krwi z lewej komory do lewego przedsionka w czasie skurczu serca. Podobnie jak przy zwężeniu ujścia żylnego, dochodzi do przeciążenia i powiększenia lewego przedsionka z wszystkimi tego następstwami. Nagromadzenie zwiększonej ilości krwi w lewym przedsionku powoduje ponadto zwiększony napływ krwi do komory w czasie rozkurczu; w następstwie może dojść do jej przeciążenia objętościowego i niewydolności. W zależności od tego, która składowa złożonej wady mitralnej dominuje, lewa komora może być powiększona (niedomykalność) lub zmniejszona (zwężenie).
Reklama
Złożona wada mitralna - objawy
Skutkiem powyższych zaburzeń są następujące objawy kliniczne:
1. zmniejszona tolerancja wysiłku, męczliwość – podstawowy objaw; wynika ze zmniejszenia rzutu serca, czyli objętości krwi pompowanej do aorty (wskutek niewydolności lewej komory) oraz z niedotlenienia.
2. duszność, kaszel z odkrztuszaniem pienistej plwociny, częste infekcje dróg oddechowych – objawy zastoju krwi w łożysku naczyń płucnych
3. kołatanie serca – uczucie przyspieszonego, nieregularnego bicia serca zwykle wywołane jest napadem migotania przedsionków
4. ból w prawym podżebrzu, obrzęki obwodowe, poszerzenie żył szyjnych – objawy prawokomorowej niewydolności serca, świadczą o dużym zaawansowaniu wady.
Powyższe objawy, zwłaszcza w początkowym etapie choroby, nie są charakterystyczne i mogą wynikać z różnych zaburzeń. Jednakże każdy z wymienionych wyżej objawów, jeśli wystąpił bez uchwytnej przyczyny i utrzymuje się, powinien skłonić do kontaktu z lekarzem, gdyż może być wynikiem patologii w obrębie układu krążenia.
Należy zwrócić uwagę na większe ryzyko wystąpienia obrzęku płuc u chorych z wadą zastawki mitralnej. Objawy takie jak silna duszność, zwłaszcza w pozycji leżącej, kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny powinny skłonić do natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego.
Reklama
Złożona wada mitralna - czynniki rozwoju
Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju złożonej wady mitralnej jest przebycie gorączki reumatycznej, stąd zapobieganie polega głównie na stosowaniu odpowiedniej profilaktyki antybiotykowej (opartej na penicylinie) w przypadku zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.
u osób, u których doszło do rozwoju gorączki reumatycznej należy zapobiegać jej nawrotom, stosując penicylinę do 30 roku życia lub do 5 lat od ostatniego nawrotu, a w przypadku stwierdzenia wady serca powstałej na podłożu gorączki reumatycznej – do 40 roku życia lub do 10 lat od ostatniego nawrotu. Stosowana jest penicylina V w formie doustnej (2 razy dziennie) lub penicylina benzatynowa w postaci wstrzyknięć domięśniowych (co 4 tygodnie). W przypadku nadwrażliwości na penicylinę stosuje się makrolidy (erytromycyna).
Reklama
Złożona wada mitralna - badania
Chory ze złożoną wadą mitralną powinien pozostawać w opiece kardiologicznej. Podejrzenie wady postawione na podstawie wywiadu i badania fizykalnego można zweryfikować za pomocą następujących badań dodatkowych:
- badanie elektrokardiograficzne (EKG) – pozwala zdiagnozować migotanie przedsionków, wykazuje cechy powiększenia lewego przedsionka, w niektórych przypadkach również przeciążenie komór serca
- zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (rtg) – powiększenie lewego przedsionka (ucisk na przełyk wypełniony kontrastem na zdjęciu bocznym) oraz komór serca; jeśli dominuje zwężenie zastawki lewa komora może nie być powiększona. Obecne są cechy zastoju w krążeniu płucnym.
- badanie echokardiograficzne (echo serca) - pozwala rozpoznać zmiany patologiczne w obrębie zastawek, ocenić zmianę geometrii jam serca, wielkość fali zwrotnej oraz gradient ciśnień przez zastawkę. Najlepsze nieinwazyjne badanie służące do oceny stopnia zaawansowania wady.
- cewnikowanie serca - wykonywane u niektórych chorych przed zabiegiem operacyjnym. Jest badaniem inwazyjnym, stąd jego zastosowanie ogranicza się do wybranych przypadków.
Stwierdzenie obecności złożonej wady mitralnej może mieć różne konsekwencje dla poszczególnych pacjentów. Nie należy więc zadowalać się samą diagnozą, ale warto uzyskać od lekarza opinię na temat stopnia zaawansowania wady oraz tego, jakie konsekwencje dla zdrowia może ona mieć w tym konkretnym przypadku. Dobrze jest zapytać o konieczność ewentualnego przyjmowania leków (np. w przypadku migotania przedsionków), termin wizyt kontrolnych, a także rozważyć leczenie zabiegowe, jeśli zajdzie taka konieczność.
Reklama
Złożona wada mitralna - leczenie
Wyróżniamy dwie podstawowe metody leczenia złożonej wady mitralnej: terapię zachowawczą i inwazyjną.
Leczenie zachowawcze obejmuje:
- farmakoterapię niewydolności serca – przede wszystkim stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), np. enalapril, ramipril, perindopryl. W razie stwierdzenia zastoju w płucach podaje się leki moczopędne (diuretyki), np. furosemid, indapamid.
- podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (acenokumarol) w przypadku migotania przedsionków.
Leczenie inwazyjne polega na wszczepieniu sztucznej zastawki serca. Po zabiegu konieczne jest dożywotnie stosowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych, aby zapobiec powstawaniu zakrzepów na sztucznej zastawce.
Osoby ze sztuczną zastawką należą również do grupy ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, stąd powinny otrzymywać profilaktykę antybiotykową przed zabiegami stomatologicznymi, diagnostycznymi zabiegami na przewodzie pokarmowym i układzie moczowo-płciowym.
Współistnienie umiarkowanej lub dużej niedomykalności zastawki mitralnej wyklucza możliwość zastosowania przezskórnej walwuloplastyki mitralnej, która jest metodą z wyboru w leczeniu zwężenia lewego ujścia żylnego.
Reklama
Złożona wada mitralna - zalecenia
Wszyscy pacjenci powinni pamiętać o regularnym kontrolowaniu przebiegu choroby (badanie fizykalne, echo serca) z częstością zaleconą przez lekarza. Ponadto, konieczne jest przestrzeganie kilku zaleceń, aby uzyskać lepsze wyniki stosowanego leczenia:
1. Osoby z niewydolnością serca
- unikanie nadmiaru płynów (do 1,5-2 l/dobę), soli ( 2-3g/dobę)
- codzienna kontrola masy ciała (przyrost masy ciała >2kg w ciągu 3 dni może świadczyć o zatrzymywaniu wody w organizmie). Osoby przeszkolone przez lekarza mogą dostosowywać dawkę diuretyku w zależności od stopnia przewodnienia organizmu.
- unikanie używek (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu)
- szczepienia ochronne (grypa, pneumokoki)
- regularna umiarkowana aktywność fizyczna (dostosowanie stopnia wysiłku fizycznego do stanu chorego po konsultacji z lekarzem).
2. Pacjenci z wszczepioną sztuczną zastawką
- dożywotnie przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych. Dawka ustalana jest indywidualnie w zależności od stanu pacjenta, przyjmowanych leków i rodzaju wszczepionej zastawki. Monitorowanie skuteczności leczenia poprzez oznaczanie wskaźnika INR (wartość prawidłowa zwykle w przedziale 2,5 – 3), początkowo 2 razy w tygodniu, a po ustabilizowaniu wartości wskaźnika raz w miesiącu. Leczenie przeciwkrzepliwe zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych; w razie objawów krwawienia należy skonsultować się z lekarzem.
- stosowanie profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia – osoby ze sztuczną zastawką powinny poinformować o tym fakcie lekarza przed wykonaniem zabiegów stomatologicznych, zabiegów na przewodzie pokarmowym czy układzie moczowo-płciowym. W celu ochrony przed infekcyjnym zapaleniem wsierdzia podaję się osłonę antybiotykową.
Złożona wada mitralna - najczęściej zadawne pytania
Czy złożona wada mitralna zawsze daje objawy?
Nie, wada o niewielkim nasileniu może być długo dobrze tolerowana przez chorego, nie dając żadnych dolegliwości. Zdarza się, że jest wykrywana przypadkowo w czasie badania echokardiograficznego wykonywanego z innych wskazań. Należy pozostać w opiece kardiologicznej i monitorować postęp choroby.
Co decyduje o stopniu zaawansowania wady?
Stopień zaawansowania wady oceniany jest w badaniu echokardiograficznym na podstawie wielu różnych parametrów. W ocenie stopnia niedomykalności bierze się pod uwagę między innymi wielkość fali zwrotnej, jej zasięg, wymiary lewej komory i lewego przedsionka; zwężenie klasyfikuje się natomiast na podstawie pomiaru powierzchni ujścia zastawki oraz gradientu ciśnień przez zastawkę mitralną. Ocena zaawansowania wady jest niezbędna do śledzenia postępu choroby oraz wyboru sposobu leczenia.
Czy dieta ma wpływ na przebieg choroby?
Dieta nie wpływa bezpośrednio na wystąpienie bądź stopień zaawansowania wady serca, jednak może odgrywać istotną rolę wspomagającą w terapii. Osoby z niewydolnością serca powinny unikać słonych potraw i nie dosalać posiłków, aby nie dopuszczać do zatrzymania nadmiaru wody w organizmie. Dieta ma też znaczenie przy stosowaniu doustnych antykoagulantów (które hamują prozakrzepowe działanie witaminy K). Spożywanie dużych ilości pokarmów bogatych w witaminę K (kalafior, kapusta, zielony groszek, soja, sałata szpinak, wątróbka) osłabia działanie acenokumarolu. Osoby stosujące doustne antykoagulanty powinny spożywać codziennie względnie stałą ilość witaminy K.
Czy przyjmując acenokumarol można karmić piersią?
Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane w czasie leczenia acenokumarolem. Leku nie można natomiast stosować w czasie ciąży ze względu na możliwość przechodzenia przez łożysko i działania teratogennego.
