Budowa i funkcje kości ramiennej
Kość ramienna (łac. Humerus) jest najdłuższą kością kończyny górnej i jedną z najbardziej okazałych w całym układzie szkieletowym człowieka. Z uwagi na swój kształt zaliczana jest do grupy kości długich, podobnie jak obojczyk, kości łokciowa i promieniowa w ręce oraz udowa, piszczelowa i strzałkowa w nodze.
Jej rozmiary zależą od wieku, płci i indywidualnych cech osobniczych, niemniej można przyjąć, że u większości osób dorosłych osiąga ponad ćwierć metra.
Z badań przeprowadzonych przez M. Amjad Khana i współpracowników wynika, że średnia długość kości ramiennej człowieka wynosi:
- 304,6 mm mężczyzn,
- 276,6 mm u kobiet.
Autorzy podkreślają jednak, że w różnych częściach świata dane te mogą być odmienne stanowiąc ważny wskaźnik identyfikacyjny charakterystycznych cech poszczególnych populacji.
Kość ramienna łączy się w stawie ramiennym z łopatką, zaś na przeciwległym końcu, poprzez staw łokciowy zachowuje ciągłość z kośćmi przedramienia.
W jej budowie wyróżnia się trzy zasadnicze części: koniec bliższy, trzon oraz koniec dalszy. Szczególnie rozbudowane i skomplikowane są końce, natomiast fragment środkowy jest względnie prosty.
Szczegółowy schemat anatomiczny kości wygląda następująco:
- koniec bliższy (extremitas proximalis), ulokowany u góry, w obrębie którego znajdują się:
- głowa kości ramiennej (caput humerii),
- szyjka anatomiczna (collum anatomicum),
- guzek większy (tuberculum majus),
- guzek mniejszy (tuberculum minus),
- bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis),
- szyjka chirurgiczna (collum chirurgicum).
- trzon (corpus), czyli najdłuższa część kości, która ma trzy powierzchnie oddzielone od siebie brzegiem bocznym (margo lateralis) i przyśrodkowym (margo medialis). Są to płaszczyzny:
- przednio-boczna (facies anterior lateralis), na której znajduje się guzowatość naramienna (tuberositas deltoidea), będąca przyczepem mięśnia naramiennego,
- przednio-przyśrodkowa (facies anterior medialis), przez którą przebiega bruzda z ulokowanym w niej nerwem promieniowym oraz tętnicą głęboką ramienia. Powyżej niej zaczepiony jest mięsień trójgłowy, zaś poniżej znajduje się głowa przyśrodkowa
- tylna (facies posterior).
- koniec dalszy (extremitas distalis) obejmujący między innymi:
- bloczek (trochlea humeri) - łączy się z wcięciem w kości łokciowej,
- główka (capitulum humeri) - łączy się z dołkiem głowy kości promieniowej,
- nadkłykieć przyśrodkowy (epicondylus medialis) i boczny (epicondylus lateralis),
- dół promieniowy (fossa radialis), dziobiasty (fossa coronoidea) oraz łokciowy (fossa olecrani).
Kość ramienna pełni bardzo ważne funkcje w aparacie ruchu. Współgrając z innymi kośćmi, a także mięśniami, ścięgnami i więzadłami zapewnia mobilność ręki w każdej płaszczyźnie (odwodzenie na bok i przywodzenie do siebie, podnoszenie i opuszczenie na linii przód tył, a także ograniczona rotacja).
Jednocześnie stanowi o sztywności ramienia - to właśnie wokół niej są skupione pozostałe struktury tej części kończyny górnej.
Warto zaznaczyć, że kość ramienna zachowuje swoją integralność po śmierci człowieka, dlatego pomiary jej długości i ocena cech charakterystycznych bywają stosowane w czasie identyfikacji zwłok znajdujących się w stanie zaawansowanego rozkładu.
Reklama
Guzek większy i mniejszy kości ramiennej
Strukturami wyraźnie wyróżniającymi się w budowie końca bliższego kości ramiennej są guzki mniejszy i większy. Są to wypukłości ulokowane z przodu i z boku tak zwanej głowy. Stanowią one przyczepy ważnych mięśni odpowiedzialnych za mobilność kończyny górnej.
Pomiędzy guzkami widoczna jest wklęsła bruzda, stanowiąca korytarz dla ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Po dwóch jej stronach znajdują się listewki nazywane grzebieniami guzka większego (crista tuberculi majoris) i mniejszego (crista tuberculi minoris).
Do pierwszej z nich umocowany jest mięsień piersiowy większy (m. pectoralis major), do drugiej natomiast mięsień obły większy (m. teres major) i najszerszy grzbietu (m. latissimus dorsi).
Guzek większy kości ramiennej
Guzek większy jest położony bocznie względem głowy i trzonu. W palpacji jest on wyczuwalny przez powłoki skórne i cienką w tym miejscu tkankę mięśniową od strony wyrostka barkowego.
Guzek pełni ważną rolę dla układu mięśniowego tej części ciała. Wyróżniane w jego budowie trzy płaszczyzny stanowią przyczepy mięśni:
- nadgrzebieniowego (m. supraspinatus), odpowiedzialnego za odwodzenie ręki i napinanie torebki stawu ramiennego,
- podgrzebieniowego (m. infraspinatus), który umożliwia rotację ramienia na zewnątrz,
- obłego mniejszego (m. teres minor), także rotującego rękę oraz napinającego torebkę stawową.
Guzek mniejszy kości ramiennej
Guzek mniejszy wystaje do przodu od strony przednio-przyśrodkowej kości. Pełni on podobną rolę, aczkolwiek nieco skromniejszą, stanowiąc przyczep dla jednego tylko mięśnia - podłopatkowego (m. subscapularis).
Mięsień ten ma funkcje odwrotne do nadgrzebieniowego. Rotuje ramię do wewnątrz oraz odpowiada za jego przywodzenie do siebie. Także napina torebkę stawową.
Reklama
Szyjka chirurgiczna i bruzda stawu łokciowego kości ramiennej
Pod guzkami i głową znajduje się przewężenie zwane szyjką chirurgiczną. Stanowi ono naturalne przejście z końca bliższego w trzon.
Ze względu na niewielki przekrój miejsce to uważane jest za jeden z najbardziej newralgicznych punktów kości ramiennej. Właśnie w tym miejscu często dochodzi do złamań - stąd właśnie nazwa.
Drugie miejsce, na które w szczególności warto zwrócić uwagę znajduje się na przeciwległym końcu dalszym. W jego budowie wyróżnia się tzw. kłykieć będący powierzchnią stawową dla połączenia z kośćmi przedramienia.
Składa się on z dwóch części - łokciowej i promieniowej. Pierwsza z nich nazywana jest bloczkiem i służy do połączenia z wcięciem bloczkowym kości łokciowej. Druga natomiast to główka, która zapewnia łączność z dołkiem głowy kości promieniowej.
Po dwóch stronach kłykcia znajdują się nadkłykieć przyśrodkowy i boczny. W tylnej płaszczyźnie pierwszego z nich widoczna jest bruzda nerwu łokciowego (sulcus nervi ulnaris).
Przebiegający tędy nerw łokciowy położony jest bardzo płytko pod powierzchnią skóry. Dlatego uderzenie w tą okolicę skutkuje bólem oraz nieprzyjemnym mrowieniem odczuwanym po stronie łokciowej przedramienia, aż do palca małego.
Bezpośrednio nad bloczkiem po stronie przedniej znajduję się dół dziobiasty a po stronie tylnej dół wyrostka łokciowego. Nad główką kości ramiennej występuje dół promieniowy.
Reklama
Bóle i dolegliwości kości ramiennej
Choć kość ramienna jest stosunkowo gruba i wytrzymała, jest narażona na specyficzne schorzenia i urazy. Jednym z najczęściej występujących jest entezopatia. Pod tym enigmatycznym pojęciem kryją się zmiany przeciążeniowo zwyrodnieniowe przyczepów ścięgien do kości. W tym przypadku występuje przede wszystkim:
- entezopatia nadkłykcia bocznego - skutkuje bólem w łokciu i prowadzi do dolegliwości zwanej fachowo zapaleniem nadkłykcia bocznego kości ramiennej, bardziej znanej pod potoczną nazwą „łokieć tenisisty”t,
- entezopatia kłykcia przyśrodkowego - jej efektem jest przewlekłe zapalenie tej części kości, określane mianem „łokcia golfisty”.,
- entezopatia guzka większego kości ramiennej - jedna z częstszych przyczyn zespołu bólowego barku.
Podłoże problemu stanowią powtarzające się regularnie przeciążenia powstałe w czasie ciężkiej pracy fizycznej czy intensywnej aktywności sportowej. Ich efektem są mikrouszkodzenia przyczepów i związane z tym odpadanie niewielkich włókien ścięgien.
W konsekwencji dochodzi do stanu zapalnego z towarzyszącym mu bólem kości ramiennej, a w dalszej kolejności wyrwane włókna zaczynają twardnieć, tworząc nieprawidłowe wyrośla na kości (entezofity).
Rzadziej występują takie zmiany chorobowe, jak torbiel kości ramiennej. Jest to patologia polegająca na zastępowaniu tkanki kostnej torebką wypełnioną płynem. Torbiele powstają przede wszystkim w kościach długich, w szczególności zaś w ramiennej, na jej końcu bliższym, w pobliżu stawu ramiennego. Są niebezpieczne, ponieważ osłabiają strukturę szkieletu i zwiększają podatność na złamania.
Innym problemem jest zawał kości ramiennej, czyli tzw. choroba Pannera. Pod tymi pojęciami kryje się martwica miękkich tkanek kostnych znajdujących się w głowie kości, w pobliżu stawu ramiennego. Jest ona spowodowana niedostatecznym przepływem krwi na skutek zatorów gazowych i tłuszczowych.
Możliwe jest też rozrzedzenie struktury kostnej kości ramiennej, czyli tak zwana osteoporoza. Jest to choroba związana przede wszystkim z naturalnymi procesami starzenia, występująca głównie u kobiet po 45 roku życia.
Jej postępy mogą przyspieszać takie czynniki, jak niedobór witaminy D, niska aktywność fizyczna, palenie papierosów oraz picie alkoholu. Konsekwencją demineralizacji kości jest ich zwiększona podatność na złamania. Choroba może się rozwijać w różnych miejscach szkieletu, jednak jednym z tych miejsc, gdzie manifestuje się najczęściej, jest właśnie kość ramienna.
Terminem, z którym również spotyka się część pacjentów cierpiących na bóle w barku, jest sklerotyzacja guzka większego kości ramiennej. Jest to proces zachodzący w tkance podchrzęstnej w przebiegu między innymi choroby zwyrodnieniowej. Prowadzi do zagęszczenia tkanki kostnej w miejscach przeciążeń.
Rzadko, ale występuje też nowotwór kości ramiennej. Rak zwykle jest efektem przerzutów z innych części ciała, na przykład płuc. Tak jak większość złośliwych chorób onkologicznych, wiąże się ze znaczną śmiertelnością, stanowiąc bezpośrednie zagrożenie dla życia.
Reklama
Złamanie kości ramiennej
Złamanie kości ramiennej może nastąpić w każdej z trzech jej części. W praktyce spotykane są więc:
- Złamanie nasady bliższej, w tym guzka większego, głowy i szyjki chirurgicznej. Najczęściej do tego typu urazów dochodzi u osób starszych z rozwiniętą osteoporozą, powodująca osłabienie kości. Bezpośrednią przyczyną zwykle są tzw. urazy niskoenergetyczne, a więc pozornie niegroźne upadki z niewielkiej wysokości z podparciem wyprostowaną ręką. Problem ten stanowi duże wyzwanie terapeutyczne ze względu na złożoną strukturę stawu barkowego. Często konieczne jest w takich przypadkach leczenie operacyjne, zwłaszcza jeśli dojdzie do przemieszczenia odłamów.
- Złamanie trzonu - najczęściej stanowi pokłosie urazów wysokoenergetycznych, do których dochodzi w czasie wypadków komunikacyjnych i upadków z dużej wysokości. Problem zwykle dotyczy osób dorosłych. Mimo dużej bolesności, występującego obrzęku i porażenia nerwu promieniowego (co skutkuje opadaniem ręki), rokowania są stosunkowo pomyślne - kość ta dobrze się zrasta.
- Złamanie nasady dalszej, w tym zwłaszcza nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego, a więc struktur znajdujących się w pobliżu stawu łokciowego. W praktyce na uraz ten najbardziej narażone są dzieci. Dochodzi do niego przy upadkach z podparciem na rękę wyprostowaną w łokciu.
Rodzaje złamań kości ramiennej
Przedstawiona wyżej charakterystyka stanowi najbardziej ogólną klasyfikację złamań ze względu na lokalizację urazów. W ich obrębie wyróżnia się jeszcze różne bardziej szczegółowe rodzaje złamań kości ramiennej.
Nie sposób w tym miejscu omówić wszystkie, ale można wspomnieć o kilku. Przykładowo, w obrębie trzonu mogą wystąpić złamania:
- poprzeczne części środkowej,
- spiralne i skośne,
- wieloodłamowe ze znacznym ustawieniem kątowym.
Zarówno złamania trzonu, jak też nadkłykciowe oraz nasady bliższej (np. podgłowowe) mogą być z przemieszczeniem jak też bez przemieszczenia - z oczywistych względów te pierwsze są groźniejsze i gorzej rokujące.
Dzieli się je też ze względu na sposób, w jaki doszło do urazu. Przykładowo nadkłykciowe mogą być wyprostne (znacznie częstsze), jak też zgięciowe (sporadyczne).
Każdy z urazów wiąże się z charakterystycznymi objawami, powikłaniami, rokowaniami oraz metodami leczenia.
Reklama
Złamanie kości ramiennej u dziecka
Tak jak zostało wspomniane wyżej, u najmłodszych pacjentów zwykle dochodzi do złamania nasady dalszej kości ramiennej. U dzieci uraz ten jest szczególnie powszechny w grupie wiekowej 6-9 lat.
Ma to związek między innymi z charakterem aktywności maluchów w tym okresie życia. Ich zabawy stają się coraz bardziej dynamiczne. Do tego wzrasta intensywność kontaktów fizycznych w środowisku rówieśniczym, zaczynają się gry kontaktowe i pierwsze przepychanki.
W związku z szybkim wzrostem ciała w tym okresie kości są osłabione, rośnie też wysokość, z jakiej następuje upadek na rękę przy trywialnym nawet potknięciu się.
Złamania nadkłykciowe zwykle związane są z podparciem, którego dziecko w naturalny sposób szuka przy upadku. Z reguły następuje ono z pełną mocą, jako że jest odruchowe. Nie jest też w żaden sposób amortyzowane - dzieci zazwyczaj nie mają wykształconych odruchów upadania na pośladek.
Efektem urazu jest bardzo silny ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu łokciowego. Długość i stopień skomplikowania leczenia oraz możliwość wystąpienia powikłań zależne są między innymi od tego, czy doszło do przemieszczenia.
Reklama
Leczenie złamania kości ramiennej
Leczenie złamania kości ramiennej może mieć różne formy, zarówno zachowawcze, jak też inwazyjne.
Ze względu na odrębny charakter urazów w poszczególnych segmentach kości, każdy z nich ma swoją specyfikę, jeśli chodzi o proces przywracania sprawności. I tak:
- Koniec bliższy: w przypadku złamań nieprzemieszczonych stosuje się tzw. opatrunek Dessaulta lub ortezę przywiedzeniową ramienia, które unieruchamiają i stabilizują większy obszar ciała, uniemożliwiając wykonywanie ruchów w stawie barkowym. Pacjent powinien je nosić przez 4 do 6 tygodni. W dawnych czasach bark i ramię wkładano w gips, współcześnie jednak czyni się to bardzo sporadycznie. Jeżeli złamanie jest przemieszczone, sytuacja przedstawia się dużo poważniej. Niezbędna może być wówczas operacja. Uszkodzone kości wymagają otwartego nastawienia, po czym są stabilizowane specjalną płytką tytanową. Dobra wiadomość dla pacjenta jest taka, że po zabiegu nie jest konieczne długotrwałe unieruchomienie.
- Trzon: złamania nieprzemieszczone oraz skośne i spiralne wymagają założenia ortezy lub gipsu wiszącego Caldwella, który jest niezwykle rozbudowany i sięga od śródręcza aż po pachę, unieruchamiając staw łokciowy w zgięciu pod kątem 90 stopni. Jeśli jednak dojdzie do przemieszczenia, rekomendowana jest operacja - zwłaszcza przy złamaniach poprzecznych. Po repozycji kości wykonywana jest stabilizacja z użyciem gwoździa śródszpikowego albo płyt i śrub.
- Koniec dalszy, w pobliżu stawu łokciowego - jeśli brak jest przemieszczenia, tudzież jest ono nieznaczne, zakłada się sztywny opatrunek gipsowy lub syntetyczny obejmujący fragment ręki od ramienia po dłoń. Przy większych pomieszczeniach niezbędne jest nastawienie kości oraz stabilizacja. Nie wymaga to jednak operacji. Repozycji dokonuje się z zewnątrz, a tak zwane druty Kirschnera są wprowadzane przez skórę i pozostają tam przez około 4 tygodnie.
Zanim zostanie wdrożone profesjonalne leczenie, wymagana jest pierwsza pomoc. Przede wszystkim niezbędne jest unieruchomienie kończyny - dobrze jest do tego celu użyć bandaż elastyczny. Ważne, by ręka została trwale przywiedziona do klatki piersiowej, z zachowaniem zgięcia w łokciu pod kątem prostym.
Na ile tylko jest to możliwe, powinno się unikać ruszania nią w jakikolwiek sposób. Po wstępnym opatrzeniu należy jak najszybciej zgłosić się na pogotowie lub do szpitala na dyżur ortopedyczny.
Jak długo zrasta się kość ramienna? Czas ten jest zróżnicowany i zależy od typu złamania, wieku pacjenta, jego cech osobniczych, a także skuteczności leczenia. Należy przyjąć, że może to zająć od 4 do nawet 20 tygodni.
Powikłania po złamaniu kości ramiennej
Złamanie kości ramiennej niesie ze sobą znacznie ryzyko powikłań, zwłaszcza jeśli jest przemieszczone oraz niewłaściwie leczone i rehabilitowane. Są to konsekwencje różnego typu, zarówno typowo ortopedyczne, jak też neurologiczne czy naczyniowe.
Najczęściej spotykane problemy, to:
- Porażenie lub uszkodzenie nerwów, na przykład promieniowego, przy złamaniach trzonu. Efektem tego mogą być niedowłady lub inne ograniczenia sprawności ręki, a także różnego typu parestezje: mrowienie, drętwienie i nieprawidłowe czucie.
- Uszkodzenie naczyń, krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne związane z przerwaniem ciągłości tkanek przez odłamane i przemieszczone fragmenty kości. Wiąże się z tym również ryzyko zakażeń.
- Niedokrwienie kończyny na skutek uszkodzenia tętnicy ramiennej - efektem tego może być tak zwany przykurcz Volkmanna, którego istotę stanowi martwica nerwów i mięśni.
- Ograniczenie ruchomości w stawach barkowym lub łokciowym, w zależności od miejsca, w którym doszło do złamania.
- Nieprawidłowy zrost kości
Oprócz tego należy się też oczywiście liczyć z bólem o bardzo wysokim natężeniu oraz obrzękiem całej ręki, od barku aż do dłoni.
Odszkodowanie za złamanie kości ramiennej
Pacjenci doznający różnego typu urazów często korzystają z możliwości ubiegania się o odszkodowanie. Nie inaczej jest w przypadku złamania kości ramiennej.
Niezależnie od tego, czy dotyczy ono nasady bliższej, trzonu czy też jest nadkłykciowe, można się ubiegać o pieniądze. Spełnione jednak muszą być różne warunki. Przede wszystkim pacjent musi być ubezpieczony. Stosowne uprawnienia z reguły daje polisa na życie, ale nie podstawowa, lecz o rozszerzonym zakresie.
To, ile realnie można z niej otrzymać, zależy od wielu czynników. Najważniejsze z nich, to suma ubezpieczenia, a także stopień uszczerbku na zdrowiu. W praktyce ważne mogą się okazać takie czynniki, jak pobyt w szpitalu wraz z operacją, korzystanie z długotrwałej rehabilitacji, niezdolność do wykonywania pracy zawodowej. Przyznawane kwoty są w związku z tym bardzo różne, od kilku do nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych.
Osoby nieubezpieczone nie otrzymają odszkodowania, jeśli do złamania doszło z ich winy. Inaczej jednak sytuacja wygląda w sytuacji, gdy uda się znaleźć podmiot odpowiedzialny za wypadek i wynikające z niego konsekwencje.
Doskonałym przykładem są tzw. szkody chodnikowe. W praktyce wiele osób łamie rękę upadając na oblodzonym, nieodśnieżonym chodniku. Ponieważ utrzymanie trotuaru należy do obowiązków właściciela lub zarządcy danego terenu, można się od niego domagać odszkodowania.
Podobnie jest w sytuacji, gdy dojdzie do wypadku komunikacyjnego - sprawca może być na drodze cywilnej zmuszony do zapłaty ofierze z pieniędzy własnych lub ze swojej polisy.
Jeszcze innym przypadkiem jest odszkodowanie za błędy medyczne. Można je otrzymać od szpitala lub jego ubezpieczyciela, pod warunkiem jednak, iż zostaną przed sądem dowiedzione zaniechania i pomyłki istotnie i negatywnie wpływające na proces leczenia i dochodzenia do zdrowia.
Ćwiczenia po złamaniu kości ramiennej
Pacjenci często pytają, kiedy zacząć rehabilitację po złamaniu kości ramiennej. Niekiedy dopiero po zdjęciu opatrunku, czasem jednak jeszcze w czasie unieruchomienia - wszystko zależy od charakteru urazu.
Co bardzo ważne, decyzji w tym zakresie ani jakichkolwiek działań nie należy podejmować na własną rękę. Stawka jest na tyle duża, że warto korzystać z profesjonalnej pomocy fizjoterapeutycznej.
Ordynowanie sobie domowych ćwiczeń bez konsultacji, wyraźnego wskazania oraz nadzoru specjalisty może przynieść więcej szkody niż pożytku.
Rehabilitanci często stosują metodę Kaltenborn-Evjent, której zaletą jest zaawansowana diagnostyka oraz dostosowanie technik do konkretnej sytuacji.
Specjaliści skupiają się w czasie pracy z pacjentem na takich aspektach, jak:
- Mobilizacja tkanek miękkich, czyli mięśni, ścięgien i powięzi - wykonywane w tym celu są m.in. masaże funkcyjne i poprzeczne, rozciąganie.
- Mobilizacja stawów, w tym ich elementów kostnych, więzadeł czy torebek
- Mobilizacja układu nerwowego.
Jak więc widać, to nie sama kość jest przedmiotem działania, lecz przede wszystkim otaczające ją struktury. To one są bowiem w głównej mierze narażone na powikłania.
