Czym jest anemia złośliwa?
Anemia złośliwa (ICD-10: D51.0), nazywana także chorobą Addisona-Biermera, jest chorobą autoimmunologiczną, w której występują przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu lub komórkom okładzinowym żołądka, co prowadzi do znacznych niedoborów witaminy B12.
Nazwa tej jednostki chorobowej pochodzi od nazwisk dwóch wybitnych lekarzy, którzy ją opisali: Thomasa Addisona i Michaela Antona Biermera. Jaki jest związek między witaminą B12, a tymi przeciwciałami?
Kobalamina (witamina B12) jest wchłaniana z przewodu pokarmowego w sposób aktywny tylko w kompleksie z czynnikiem wewnętrznym (ang. IF – intrinsic factor), nazywanym także czynnikiem Castle’a. Jest on produkowany przez komórki okładzinowe w dnie żołądka i łączy się z witaminą B12, co chroni ją przed strawieniem. Kompleks ten następnie ulega wchłanianiu w jelicie krętym.
Wytworzenie przez organizm przeciwciał przeciwko czynnikowi Castle’a lub przeciwko komórkom okładzinowym, które go produkują powoduje brak dostępności czynnika IF i zaburzenia wchłaniania kobalaminy.
Niedokrwistość złośliwa częściej dotyka kobiet niż mężczyzn. Szacuje się, że zapadalność to 9-17 osób na 100 000, a mediana zachorowań przypada na 70-80 lat.
Anemia złośliwa jeśli jest prawidłowo zdiagnozowana i leczona nie musi być groźna, natomiast w innym przypadku duże niedobory witaminy B12 mogą być niebezpieczne dla zdrowia.
Reklama
Przyczyny anemii złośliwej
Bezpośrednią przyczyną i sednem choroby Addisona-Biermera jest występowanie przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu lub komórkom okładzinowym, jednak w medycynie mówi się o kilku znaczących faktach, które mogą przyczyniać się do zwiększonego prawdopodobieństwa zachorowania na anemię złośliwą.
Niedokrwistość złośliwa to zaburzenie autoimmunologiczne, czyli takie, w którym układ odpornościowy z niewiadomych przyczyn zaczyna atakować swoje własne komórki i tkanki. Często zdarza się, że osoby cierpiące na inne zaburzenia immunologiczne ze względu na patologiczną aktywację układu odpornościowego, z biegiem czasu rozwijają kolejną chorobę o tym podłożu.
Na zachorowanie na anemię złośliwą szczególnie narażeni są pacjenci, u których wcześniej zdiagnozowano takie choroby jak choroba Gravesa-Basedowa, cukrzyca typu 1, czy niedoczynność przytarczyc.
Dodatkowo, mimo braku jasno sprecyzowanego i opisanego podłoża genetycznego mówi się, że znacząca może być komponenta genetyczna, ponieważ opisywano przypadki niedokrwistości złośliwej, która występowała rodzinnie.
Innym, kluczowym czynnikiem wpływającym na wyższe ryzyko zachorowania na ten rodzaj niedokrwistości jest pochodzenie z Europy Północnej i Skandynawii.
Reklama
Objawy anemii złośliwej
Objawy anemii złośliwej zależą od ciężkości niedoboru witaminy B12. Można je podzielić na objawy dotyczące układu pokarmowego, układu nerwowego, skóry oraz objawy wynikające z zaburzeń hematologicznych.
Wśród objawów związanych z układem pokarmowym wymienia się:
- utrata apetytu;
- spadek masy ciała;
- pieczenie i zaczerwienienie języka;
- powiększenie i wygładzenie języka;
- zaburzenia czucia smaku;
- nudności;
- ból brzucha;
- biegunki lub zaparcia;
- wzdęcia.
Objawy dotykające układ pokarmowy są niespecyficzne. Bardziej charakterystyczny obraz choroby dają zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne.
Czego może doświadczać osoba chora na chorobę Addisona-Biermera?
- neuropatia czuciowa, parestezje kończyn, mrowienie, pieczenie, kłucie;
- drętwienie kończyn;
- zaburzenia czucia głębokiego;
- ataksja;
- zaburzenia chodu;
- niedowład kończyn;
- zaburzenia wzroku i słuchu;
- zmniejszenie napięcia mięśniowego;
- objaw lhermitte’a – uczucie przechodzenia prądu wzdłuż karku i kręgosłupa;
- drażliwość;
- urojenia;
- depresja;
- otępienie;
- wahania nastroju.
Zmiany skórne obejmują:
- delikatnie zażółcona skóra (tzw. skóra cytrynowa);
- przedwczesne siwienie włosów;
- nabyte bielactwo;
- plamica małopłytkowa.
Dużą grupą objawów są te, które wynikają z samej anemii i zaburzeń ze strony układu krwiotwórczego. Zbyt mała ilość krwinek czerwonych powoduje niedostateczny transport tlenu do komórek, co może objawiać się na kilka sposobów:
- osłabienie;
- zmęczenie;
- zawroty głowy;
- upośledzenie koncentracji i uwagi;
- tachykardia;
- duszność;
- omdlenia;
- bladość skóry.
Źródło: Opracowanie własne
Reklama
Diagnostyka anemii złośliwej
Diagnostyka anemii złośliwej jest wieloetapowa i złożona.
Pierwszym krokiem jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak morfologia krwi obwodowej z rozmazem, bezwzględna liczba retikulocytów i stężenie witaminy B12 we krwi.
W celu wykluczenia innych przyczyn niedokrwistości warto wykonać także badanie kwasu foliowego we krwi oraz parametry gospodarki żelazowej, takie jak ferrytyna, transferyna, TIBC i żelazo.
Jakich wyników badań podstawowych można się spodziewać u chorych na niedokrwistość złośliwą?
W morfologii krwi obwodowej widoczna będzie obniżona wartość hemoglobiny (Hb), krwinek czerwonych (RBC) oraz hematokrytu (Ht/Hct). Liczba retikulocytów będzie obniżona.
Co charakterystyczne, objętość krwinki czerwonej (MCV) będzie znacząco podwyższona, zazwyczaj >120fl. Parametr ten w bardzo dobry sposób różnicuje anemię złośliwą od niedokrwistości o innym podłożu, np. niedokrwistości z niedoboru żelaza czy niedokrwistości chorób przewlekłych, w których MCV będzie poniżej zakresu referencyjnego.
W rozmazie krwi obwodowej widoczne są bardzo duże erytrocyty, nazywane także megaloblastami, a granulocyty obojętnochłonne charakteryzują się wielopłatowym, podzielonym jądrem komórkowym.
Stężenie witaminy B12 we krwi obwodowej jest obniżone u osób cierpiących na anemię złośliwą. W przypadku niewielkich niedoborów i wątpliwych wyników oznaczeń stężenia kobalaminy i kwasu foliowego można wykonać oznaczenie kwasu metylomalonowego (MMA) i homocysteiny w celu ustalenia przyczyny niedokrwistości makrocytarnej.
Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"
Kolejnym krokiem są badania immunologiczne, których celem jest wykrycie we krwi pacjenta przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu lub komórkom okładzinowym.
W celu oceny metabolizmu i przemian w organizmie witaminy B12 wykonuje się test Schillinga. Polega on na podaniu pacjentowi doustnie witaminy B12 znakowanej izotopem kobaltu, a następnie zbadaniu moczu pacjenta na obecność tego izotopu. Wynik poniżej 7% wskazuje na zaburzenia wchłaniania kobalaminy.
Dodatkowo, lekarz może skierować pacjenta na gastroskopię, w czasie której uwidoczni cechy zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, który jest efektem autoimmunologicznego podłoża choroby.
Czasami pojawia się konieczność badania szpiku kostnego. Jest to badanie inwazyjne i jest zlecane bardzo ostrożnie i tylko jeśli istnieją ku temu przesłanki. Pozwala ono sprawdzić jak wygląda produkcja krwi. W przypadku dużych niedoborów witaminy B12 w szpiku obecne są nieprawidłowe prekursory wszystkich krwinek.
Badania podstawowe dostępne są w niemal każdym laboratorium, a wynik najczęściej jest jeszcze tego samego dnia. Na badania bardziej specjalistyczne, takie jak badania przeciwciał, należy poczekać dłużej, zazwyczaj kilka dni roboczych.
Badania te można wykonać na zlecenie lekarskie lub prywatnie. Badanie szpiku natomiast wykonywane jest tylko w warunkach szpitalnych przez personel medyczny i na ścisłe zalecenie lekarza prowadzącego.
Reklama
Leczenie anemii złośliwej
Leczenie anemii złośliwej polega na pozajelitowej podaży preparatów witaminy B12. Stosuje się zastrzyki domięśniowe, które należy podawać do końca życia. Choć leczenie to jest długotrwałe i uciążliwe – jest skuteczne.
Podanie kobalaminy domięśniowo pomija etap wchłaniania z układu pokarmowego, a więc jest niezależne od obecności autoprzeciwciał.
Początkowo podaje się dawkę 1000ul raz na tydzień, następnie wraz z ustępowaniem objawów zmniejsza się ją do 100 ul na tydzień. Jeśli pacjent dobrze reaguje na leczenie lekarz może rozważyć zalecenie iniekcji raz w miesiącu w dawce 1000ul, co podnosi komfort życia poprzez zmniejszenie częstości zastrzyków.
W przypadku bardzo ciężkich niedoborów i współistnieniem objawów neurologicznych lekarz indywidualnie dobiera dawkowanie i częstotliwość.
Dieta nie ma większego znaczenia u pacjentów cierpiących na chorobę Addisona-Biermera, ponieważ problemem jest zaburzenie wchłaniania, a nie ilość dostarczanej witaminy B12.
Nawet ogromne ilości spożywanej kobalaminy, czy to w diecie czy w suplementacji, mają niewielki wpływ na poprawę wyników pacjenta.
Oczywiście warto pamiętać, że prawidłowa i zbilansowana dieta jest bezcenna dla naszego organizmu i dostarczać mu wszystkie niezbędne składniki odżywcze w odpowiednich ilościach, jednak w przypadku anemii złośliwej podaż pozajelitowa jest najważniejsza.
Reklama
Powikłania choroby Addisona-Biermera
Główne powikłania choroby Addisona-Biermera związane są z układem nerwowym. Duże niedobory silnie wpływają na neurony i wydzielanie neurotransmiterów, co skutkuje licznymi zaburzeniami. Większość z nich jest odwracalna, jednak czasem może dochodzić do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym.
U osób z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka rośnie ryzyko wystąpienia raka żołądka. Pacjenci powinni być pod stałą opieką lekarza i przeprowadzać profilaktyczne badania w tym kierunku (np. gastroskopię).
Lekarze zwracają także uwagę na to, jaki wpływ na płodność człowieka mają duże i przewlekłe niedobory witaminy B12. U takich osób może pojawić się problem z zajściem w ciążę, a u kobiet problem z jej donoszeniem.
Reklama
Rokowania przy anemii złośliwej
Rokowania pacjentów cierpiących na anemię złośliwą są dobre.
Kluczowe jest szybkie i prawidłowe zdiagnozowanie oraz odpowiednio dobrane leczenie. Skuteczna terapia prowadzi do ustąpienia dolegliwości i poprawy wyników badań.
W 4-5 dniu leczenia pojawia się znaczący wzrost liczby retikulocytów i spadek wartości MCV, po około 7 dniach rośnie liczba erytrocytów i hemoglobiny, a ustabilizowanie i normalizacja wszystkich parametrów ma miejsce po około 2 miesiącach leczenia.
Choroba Addisona-Biermera wymaga leczenia do końca życia.
