Preferowanym przez anestezjologów rodzajem znieczulenia u niemowląt i dzieci starszych jest znieczulenie ogólne. Jak wygląda znieczulenie u dzieci, przygotowanie do zabiegu i jego przebieg? Kiedy lepsze jest znieczulenie miejscowe?
Anatomia i fizjologia dziecka a znieczulenie
Różnice w anatomii i fizjologii małych pacjentów mają istotny wpływ na postępowanie podczas znieczulenia.
Drogi oddechowe
- Noworodki muszą oddychać przez nos. Wiąże się to z łatwością zamykania dróg oddechowych i wystąpienia niedrożności. W celu zapobiegawczym podczas sedacji bądź znieczulenia konieczne może być wprowadzenie rurki ustnej lub dotchawiczej.
- Niemowlęta mają duży język który również może łatwo zamknąć drogi oddechowe i utrudniać wentylację przez maskę.
- Najwęższa część dróg oddechowych u dzieci do 10. roku życia znajduje w okolicy chrząstki pierścieniowatej, a nie jak u dorosłych w okolicy głośni.
- Zęby mleczne – lekarz zwraca szczególna uwagę podczas laryngoskopii, aby nie uszkodzić łatwo wypadających zębów mlecznych. Przed zabiegiem należy czasem usunąć bardzo obluzowane zęby.
- Szybkość metabolizmu u noworodków jest znacznie większa niż u dorosłych, wiąże się to z większym zapotrzebowaniem na tlen.
- U noworodka bezpośrednio po urodzeniu istnieją anatomiczne połączenia między krążeniem płucnym a systemowym są to – tzw. przewód tętniczy Botalla i otwór owalny między przedsionkami serca. Są to struktury niezbędne do utrzymania życia w łonie matki.
- U wcześniaków ze względu na niedorozwój układu oddechowego nie można stosować 100% tlenu do wentylacji.
- Płuca dzieci łatwiej ulegają uszkodzeniu przez nadmierne ciśnienie podczas wentylacji - może to doprowadzić do odmy opłucnowej lub śródpiersiowej.
Układ krążenia
- Serce noworodków i dzieci pracuje bardzo szybko – ok. 150 uderzeń na minutę. Wiąże się to z wcześniej wspomnianym znacznym zapotrzebowaniem metabolicznym. Anestezjolog musi starać się utrzymać czynność serca i ciśnienie krwi w wartościach odpowiednich do wieku dziecka.
- Mięsień serca dzieci praktycznie nie może zwiększyć swojej kurczliwości, dlatego lekarz musi szczególnie uważać na obniżenie częstotliwości bicia serca dziecka ze względu na możliwość łatwego wystąpienia niedotlenienia i wstrząsu.
- We wczesnych okresach życia – do ok. 4 miesiąca w krwinkach czerwonych dziecka występuje tzw. hemoglobina płodowa. Ma ona większe powinowactwo do tlenu a zatem słabiej oddaje go tkankom.
Inne narządy
- Wątroba noworodków i dzieci jest niedojrzała – wiąże się do z dłuższą eliminacją z organizmu leków podawanych dziecku w trakcie operacji.
- Niektóre leki mogą powodować żółtaczkę, co jest szczególnie niebezpieczne u dzieci ze względu na możliwość uszkodzenia mózgu.
- Dzieci mają małe zapasy tzw. glikogenu w wątrobie – częściej grozi im hipoglikemia czyli niedocukrzenie organizmu.
- Niemowlęta są narażone na większą utratę ciepła niż dorośli i nie mogą wyrównywać jego strat przez dreszcze. Lekarz musi szczególną uwagę zwrócić na zapobieganie strat ciepła podczas zabiegu.
- Uzyskanie dostępu do naczyń lub do dróg oddechowych może okazać się znacznie utrudnione również trudne bywa monitorowanie.
- Sprawdź jakie są: Rodzaje znieczuleń
Reklama
Anestezjologia w pediatrii - wizyta przedoperacyjna
Wizyta przedoperacyjna jest bardzo ważnym elementem w postępowaniu anestezjologicznym. Jest świetną okazją aby porozmawiać z dzieckiem, rozproszyć wszelkie lęki i uspokoić rodziców. Lekarz musi uzmysłowić rodzicom istotę i role planowanego zabiegu oraz poinformować o ewentualnych powikłaniach.
Najbardziej istotnymi kwestiami poruszanymi przez lekarza podczas rozmowy z rodzicami są m.in. :
- stan zdrowia matki podczas ciąży, przebyte choroby, spożywanie alkoholu i palenie papierosów,
- stan noworodka po urodzeniu - wiek ciążowy, masa, długość ciała, ilość punktów w skali Apgar,
- rodzaj porodu – siłami natury czy cesarskim cięciem, pobyty w szpitalu w okresie noworodkowym,
- wykonywane badania prenatalne – USG, punkcja owodni,
- wrodzone wady anatomiczne lub zespoły chorobowe,
- niedawno przebyte choroby przez dziecko – infekcje, astma, alergie,
- zdrowie rodziców i rodzeństwa,
- wywiad odnośnie przebytych zabiegów i znieczuleń.
Podczas badania lekarz szczególną uwagę zwraca na :
- wygląd skóry, zabarwienie, wrodzone anomalie, kształt głowy,
- obluzowane zęby i inne nieprawidłowości mogące mieć znaczenie w utrzymaniu drożności dróg oddechowych,
- zakażenia górnych dróg oddechowych – szczególnie częste u dzieci, a usposabiające pacjenta do skurczu krtani podczas znieczulenia i po operacji,
- szmery sercowe mogące świadczyć o istniejących wadach anatomicznych.
Reklama
Premedykacja - kiedy jest potrzebna?
Niezależnie od wieku i stopnia rozwoju dziecka lekarz powinien uczciwie przedstawić rodzaj zabiegu i związane z nim niedogodności i problemy. Ma to istotne znaczenie w zdobyciu zaufania u dziecka i rodziców.
- Dzieci do pierwszego roku życia zazwyczaj dobrze tolerują krótką rozłąkę od rodziców i nie wymagają premedykacji przed znieczuleniem.
- Dzieci między pierwszym a 5. rokiem życia są bardzo przywiązane do rodziców i z reguły wymagają wprowadzenia sedacji przed znieczuleniem. Są to wyjątkowo trudni pacjenci, a wiele zależy od sposobu w jaki je traktuje cały zespół medyczno-pielęgniarski. Silna premedykacja niczego nie spodziewającemu się dziecku może być nawet szkodliwa ze względu na uraz psychiczny.
- Starsze dzieci na ogół dobrze reagują na krótka rozłąkę, a dobrze poinformowane nie uznają zabiegu za coś bardzo strasznego. Większość dzieci w tym wieku potrafi już słuchać wyjaśnień i jest w stanie zgodzić się na wszystko pod warunkiem uchronienia od odczuwania bólu. Można zmniejszyć lęk pozwalając rodzicom na towarzyszenie dziecku na salę operacyjną lub do przylegających pomieszczeń.
- W celach premedykacji lekarz stosuje najczęściej diazepam lub midazolam - powodują one sedację z minimalną depresją oddechową. U dzieci unika się stosowania opioidów ze względu na depresję oddychania. Premedykacja powinna obejmować również środek przeciwdziałający ślinotokowi, by zmniejszyć kaszel i wydzielanie w drogach oddechowych. Jest to najczęściej atropina. Dzieci chorujące na choroby przewlekłe takie jak astma, padaczka, czy nadciśnienie powinny kontynuować leczenie w okresie przedoperacyjnym.
Jeśli chodzi o spożywanie pokarmów należy ograniczyć spożywanie mleka, pokarmu matki i pokarmów sztucznych. Ostatnie karmienie powinno składać się z czystych płynów. Zaleca się aktualnie, aby spożycie płynów kontynuować aż do dwóch godzin przed planowanym zabiegiem. Zmniejsza to prawdopodobieństwo wystąpienia odwodnienia czy hipoglikemii przed operacją oraz zapewnia łagodniejsze wprowadzenie i bardziej stabilny przebieg samego zabiegu.
Reklama
Jak podawane jest znieczulenie ogólne?
- Częstą drogą stosowania indukcji znieczulenia jest, w przeciwieństwie do osób dorosłych, droga dożylna. Problemem może być podkłucie się do drobniutkich żył dziecka, dlatego czasem stosuje się indykcję wziewną. Indukcję dożylną można prowadzić przy użyciu tych samych środków co u dorosłego. Najczęściej używa się tiopentalu lub metoheksitalu. Przed podkłuciem się do żyły należy okolice wkłucia znieczulić miejscowo wstrzykując podskórnie 1% lidokainę. Lepiej niż u dorosłych nadaje się ketamina, gdyż dzieci zdają się nie zauważać takich działań ubocznych jak halucynacje czy złe sny. Ketamina jest także bezpieczniejsza niż inne leki, nie podrażnia żył, a także może być stosowana domięśniowo. Jest to szczególny atut gdy u dziecka nie można się wkłuć do żyły lub jest wyjątkowo niewspółpracujące.
- Indukcję wziewną najczęściej przeprowadza się przy użyciu mieszaniny tlenu i podtlenku azotu za pomocą maski twarzowej. Procedurę u młodszych, ciężko współpracujących dzieci można przyspieszyć włączeniem halotanu, stopniowo zwiększając dawkę osiągając niezbędne 2-4%.
- Wprowadzić do znieczulenie można także tzw. metodą pojedynczego wdechu. Utratę przytomności osiąga się wtedy pojedynczym wdechem o objętości równej pojemności życiowej płuc, a mieszaniną anestetyczną jest tlen, podtlenek azotu oraz 4% halotan bądź 8% sewofluran. Większość dzieci wprowadza się do znieczulenia w ciągu około 60 sekund zazwyczaj po jednym wdechu. Gdy dziecko nie reaguje na ból, bezpiecznie oddycha i ma rozszerzone naczynia można rozpocząć wprowadzanie do żył kaniuli oraz podłączanie urządzeń monitorujących.
Reklama
Maska twarzowa a rurka intubacyjna
Kolejnym dylematem anestezjologa jest wybór pomiędzy maską a rurką intubacyjną w celu wentylacji. U małych dzieci oraz wtedy, gdy zaistnieją jakieś nieprawidłowości w drogach oddechowych najbezpieczniej jest pogłębić znieczulenie i założyć rurkę intubacyjną przy nieprzerwanym oddechu spontanicznym. Jednakże w przeciwnym wypadku może okazać się wystarczająca zwykła wentylacja mechaniczna przez maskę twarzową która jest bezpieczniejsza i mniej inwazyjna. Najlepsze są maski przezroczyste przez które lekarz może obserwować wargi oraz usta dziecka (obserwacja wydzieliny oraz wymiocin).
Lekarz może także zastosować maskę krtaniową, sięgającą dalej do dróg oddechowych i zapewniającą odpowiednia drożność. Należy pamiętać, że niemowlęta w bezdechu stają się niedotlenione po upływie zaledwie 30-45 sekund, nawet po preoksygenacji. Jeżeli wystąpi zwolnienie akcji serca, sinica bądź desaturacja krwi należy szybko przerwać próby intubacji i podawać 100% tlen aż do poprawy saturacji.
Reklama
Anestezjologia w pediatrii - sala operacyjna
Zanim dziecko zostanie przewiezione na salę operacyjną musi być ona odpowiednio ogrzana. Preferowaną temperaturą jest 27-32°C. Ze względu na wspomniane wcześniej duże ryzyko wyziębienia dziecko pozostaje w okryciu i czapce, a na stole operacyjnym powinien znaleźć się ogrzewany koc. Podczas zabiegu należy stale monitorować temperaturę ciała dziecka która nie może przekroczyć 39°C. Przy dłuższych operacjach należy również ogrzewać gazy anestetyczne, płyny i krew.
Monitorowanie podczas zabiegu obejmuje standardowo:
- EKG,
- puls,
- pomiar ciśnienia krwi.
Pulsoksymetria jest szczególnie istotna ze względu na bardzo szybkie odtlenowanie krwi przy wszelakich powikłaniach. Wydalanie moczu jest z kolei świetnym wykładnikiem wypełnienia łożyska naczyniowego.
Dla dzieci etap ten może być równie przerażający jak indukcja. Dobrze aby było przy nim wówczas jedno z rodziców. Najbardziej potrzebne jest zastosowanie odpowiedniej analgezji. Po drobnych i krótkich zabiegach można podać syrop paracetamolowy doustnie lub doodbytniczo.
Czasem niezbędne jest podanie domięśniowo narkotycznego środka przeciwbólowego – np. morfiny. U niemowląt częstym zjawiskiem po operacji jest kurcz krtani. Reaguje on dobrze na natlenienie i nawilżenie. Obowiązkiem jest ogrzewanie dziecka za pomocą koców.
- Zobacz czym jest Trzeci migdał u dziecka – objawy, leczenie i powikłania
Reklama
Anestezjologia w pediatrii - znieczulenie miejscowe
Znieczulenie miejscowe jest najczęściej łączone ze znieczuleniem ogólnym. Gdy już lekarz anestezjolog wykonał znieczulenie ogólne i dziecko już śpi zakłada znieczulenie miejscowe. Taka kolejność sprawia, że dziecko nie przeżywa stresu związanego z widokiem igły do znieczulenia miejscowego, ani z ukłuciem.
U dzieci stosowane są wszystkie rodzaje znieczuleń miejscowych, takie same jak u osób dorosłych. Jednakże pewna część znieczuleń miejscowych jest szczególnie preferowana i często wykonywana u młodszych pacjentów.
Są to mianowicie:
- Znieczulenie krzyżowe - jest to rodzaj znieczulenia zewnątrzoponowego. Lek podaje się do przestrzeni zewnątrzoponowej przez otwór kostny znajdujący się w górnej części szczeliny międzypośladkowej. Do tego rodzaju znieczulenia nie zakłada się cewnika. Zakres znieczulonego obszaru zależy od ilości podanego środka i może obejmować obszar od pępka w dół. Najczęściej jest przeprowadzane u małych dzieci do dużych zabiegów w zakresie kończyn dolnych, dróg moczowych, dolnej części jamy brzusznej.
- Peni blok - stosowany jest do znieczulenia prącia do takich zabiegów, jak operacje stulejki lub spodziectwa. Zabieg polega na podaniu środka znieczulającego w okolicę podstawy prącia.
- Hernia blok - wykonywany jest do znieczulenia nerwów unerwiających okolicę, w której powstała przepuklina. Miejsce wstrzyknięcia środka znieczulającego mieści się w przedniej części biodra.
- Przeczytaj o:Znieczuleniu okołoporodowym
