Ból spełnia dwojaką rolę. Może być pozytywny, ponieważ ostrzega przed możliwością uszkodzenia, jak również jest pierwszym lub jedynym objawem choroby umożliwiającym szybkie jej rozpoznanie. Jednak znacznie częściej ból jest wrażeniem przykrym i negatywnym, wymagającym wdrożenia procedur jego eliminacji.
Czym jest ból?
Receptorami bólowymi są nocyceptory. Bólowi często towarzyszy pobudzenie współczulnego układu nerwowego odpowiedzialnego za przyspieszenie częstości serca lub wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Prowadzi również do aktywacji układu hormonalnego, np. wydzielania adrenaliny przez korę nadnerczy.
Szczególnie ból przewlekły, wywołuje także specyficzny stan emocjonalny, uniemożliwiający człowiekowi normalne funkcjonowanie. Nie wszystko jednak w ciele człowieka może boleć, ponieważ niektóre narządy, między innymi:
- wątroba,
- płuca,
- mózg,
nie są unerwione, a ból odczuwany w miejscu tych narządów pochodzi z błon, którymi są pokryte. Wątroba jest otoczona specjalną torebką, która boli przy naciąganiu przez zmieniony chorobowo narząd, płuca pokryte są przez silnie unerwioną opłucną, a mózg przez tak zwane opony.
Poszczególne narządy w ciele człowieka również bolą w różny sposób. Ból trzewny zlokalizowany w obrębie brzucha jest tępy i rozlany, a zupełnie inny jest promieniujący ostry ból w przypadku choroby wieńcowej serca. Poszczególni ludzie różnią się między sobą tak zwanym progiem wrażliwości na ból. Odpowiada za to nasz mózg, który decyduje, że dany bodziec bólowy jest dla nas łatwiejszy lub trudniejszy do zniesienia.
Reklama
Jak powstaje ból?
Ból z uszkodzonych tkanek wyzwala różnorodne substancje chemiczne, które współuczestniczą w przenoszeniu impulsu drogą nerwową do mózgu. W celu eliminacji bólu można blokować lub modyfikować przewodzenie bodźca bólowego. Do tego celu służą przede wszystkim leki. Leczenie bólu powinno mieć charakter interdyscyplinarny uwzględniający także aspekt psychologiczny i społeczny.
Zadziałanie bodźca uszkadzającego tkankę powoduje stymulację nocyceptorów w obwodowym układzie nerwowym i generuje powstanie sygnałów, które są przewodzone przez dwa rodzaje włókien nerwowych szybkie włókna A delta i wolne włókna C.
- Pobudzenie włókien C wyzwala ból stopniowo narastający, tępy lub piekący, zazwyczaj trudny do lokalizacji.
- Pobudzenie włókien A delta odpowiada za powstanie bólu kłującego, dokładnie zlokalizowanego.
Oba wyżej wymienione włókna nerwowe przewodzą bodziec bólowy do tzw. ciała neuronu, które znajduje się w korzeniach tylnych wchodzących do rdzenia kręgowego. Tam włókna te łączą się zazwyczaj z neuronami (komórkami nerwowymi) rdzenia, których to wypustki z kolei prowadzą informacje do struktury zwanej wzgórzem, a następnie do kory mózgowej . Połączenia pomiędzy rdzeniem kręgowym, wzgórzem i korą czuciową odpowiadają za czuciowe doświadczanie bólu (jego nasilenie, lokalizację i jakość), podczas gdy inne połączenia już w obrębie samego mózgu odpowiadają za emocjonalny wymiar bólu.
Reklama
Rodzaje bólu
1. Ból receptorowy – nocyceptywny – powstaje przez drażnienie receptorów bólowych (nocyceptywnych) przez rożne substancje zwane mediatorami stanu zapalnego. Możemy wyróżnić dwa typy nocyceptorów: somatyczne (w skórze, mięśniach i stawach) oraz trzewne (w narządach).
Ból somatyczny pacjent zwykle może łatwo opisać i zlokalizować. Ból trzewny jest trudny do zlokalizowania z powodu tendencji rzutowania do innych, zdrowych, obszarów ciała.
Zjawisko to jest spowodowane dopływem do pojedynczego włókna nerwowego informacji czuciowej z różnych struktur organizmu - np. ze skóry, mięśni czy narządów wewnętrznych. Z tego powodu ból spowodowany przez ognisko zapalne - na przykład w trzustce - jest odczuwany jako ból pleców, a ból spowodowany niedokrwieniem serca jest odczuwany jako ból klatki piersiowej promieniujący do lewego barku.
2. Ból niereceptorowy – neuropatyczny – powstaje w wyniku uszkodzenia struktur układu nerwowego. Ból neuropatyczny może wywodzić się zarówno z ośrodkowego, jak i z obwodowego układu nerwowego. Jego przyczyny mogą być różnorodne, na przykład:
- bezpośredni uraz,
- zakażenie,
- niedokrwienie,
- choroby metaboliczne,
- naciek nowotworowy.
Jest to ból bardzo dotkliwy dla chorego. Przykładami bólu neuropatycznego są ból fantomowy, ból związany z neuropatią cukrzycową, bóle nowotworowe.
3. Ból ostry – zazwyczaj jest krótkotrwały, o ściśle określonej lokalizacji. Najczęstsze przyczyny to: urazy, ból wieńcowy, kolka nerkowa, kolka żółciowa, zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre stany zapalne tkanek.
4. Ból przewlekły – trwa zazwyczaj powyżej 3 miesięcy, jest uporczywy, nawracający i wymaga stałego leczenia przeciwbólowego. Najczęstsze przyczyny to: ból nowotworowy, reumatyczny, migrenowy, pourazowy, przewlekłe stany zapalne narządów, ból związany z chorobami zwyrodnieniowymi, ból fantomowy.
Reklama
Skale oceny bólu
- Numeryczna – oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.
- Werbalna – w skali tej chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako:
- brak bólu,
- ból słaby,
- ból umiarkowany,
- ból silny
- ból nie do zniesienia.
- Wizualna – najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo-analogowa (VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
Reklama
Ból ostry - przyczyny i objawy towarzyszące
Aby nasze receptory bólu wygenerowały sygnał, musi na nie zadziałać odpowiednio silny bodziec – musi on przekroczyć tzw. próg bólowy. W drodze przewodzenia czucia znajdują się także układy hamujące sygnał bólu. Układy te to skomplikowany zespół komórek nerwowych, które produkują specyficzne substancje, takie jak endorfiny i enkefaliny, a te z kolei mają zdolność hamowania przewodzenia impulsu bólowego do mózgu.
Wspominane substancje działają na receptory opioidowe. Receptory te mają dość specyficzne cechy, w nieczynnych drogach są ukryte, a ulegają aktywacji, gdy pojawi się sygnał – dlatego też opioidy (np. morfina) znoszą ten ból, który już istnieje, a nie hamują nowych. Istnieje choroba, spowodowana uszkodzeniem układów hamujących przewodzenie bólu – jest to fibromialgia - wyniszczająca choroba polegająca na tym, że pacjenta boli dosłownie wszystko. Opis ten przedstawia powstawanie bólu ostrego.
Ból ostry:
- przyspieszenie tętna,
- wzrost ciśnienia tętniczego,
- potliwość,
- zachowanie ucieczkowe,
- lęk.
Reklama
Ból przewlekły - przyczyny i objawy towarzyszące
Ból przewlekły powstaje na nieco innej zasadzie. Komórki tkanki nerwowej – neurony, są bardzo specyficznymi strukturami. Należą one do komórek wysoce plastycznych. Przewodzenie bólu w określonej drodze nerwowej powoduje liczne zmiany w poszczególnych komórkach. Zaczynają działać tutaj nieco inne mechanizmy przewodzenia niż wcześniej, włączają się nowe kanały jonowe, mogą wytwarzać się nowe połączenia z innymi komórkami i droga staje się bardziej rozgałęziona i złożona.
Zmienia się wygląd, kształt i budowa komórek przewodzących bodźce bólowe. Efektem tych zmian jest swoiste zgromadzenie się impulsów bólowych w rdzeniu kręgowym. Jest to tzw. pamięć bólu. Działa to na podobnej zasadzie jak w mózgu, gdy chcemy się czegoś nauczyć - powtarzając to wiele razy w końcu zapamiętujemy. Analogicznie - gdy powtarza się określony ból - w pewnym momencie i on może niestety zostać zapamiętany. Dlatego też ból przewlekły może bardzo poważnie uszkodzić układ nerwowy i powinien być bezwzględnie zwalczany.
Ból przewlekły:
- zaburzenia snu,
- wzrost pobudliwości,
- zaburzenia apetytu,
- zaparcia,
- wycofanie się z życia,
- depresja
Reklama
Leczenie bólu
Leki przeciwbólowe podzielono na 3 grupy:
- pierwszy, umownie najsłabszy stopień stanowią leki nieopioidowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ i paracetamol),
- drugi stopień – tzw. słabe opioidy (na polskim rynku w tej grupie dysponuje się tramadolem, kodeiną i dihydrokodeiną),
- trzeci stopień - silne opioidy (morfina, fentanyl, metadon).
Leczenie polega na podawaniu leków odpowiednich do natężenia bólu. Jeśli ból nie ustępuje po lekach słabszych, należy podać leki wyższego stopnia. Leki pierwszego i drugiego stopnia wykazują efekt pułapowy. Ich dawki mogą być zwiększane tylko do pewnych granic. Dawka powyżej dawki pułapowej nie zwiększa działania przeciwbólowego, a może nasilać działania uboczne. Wynika stąd konieczność zmiany leczenia, czyli po dojściu do dawek pułapowych włączenia leków wyższego stopnia. Efekt pułapowy nie występuje w przypadku silnych opioidów. Każde zwiększenie dawki powinno zwiększać efekt przeciwbólowy.
Wyróżniamy także leki adjuwantowe – uzupełniające. Wykazują one efekt przeciwbólowy w niektórych rodzajach bólu lub nasilają efekt analgetyczny opioidów. Najszerzej stosowane leki z tej grupy to leki:
- przeciwpadaczkowe,
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
- kortykosteroidy.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Do zwalczania stanów bólowych o słabym i średnim nasileniu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te należą do najczęściej stosowanych na świecie, a do ich tak znacznego zużycia przyczynia się fakt, że wiele z nich jest dostępnych bez recepty. Mechanizm działania tej grupy leków związany jest hamowaniem aktywności pewnego enzymu – tzw. cyklooksygenzy (COX). Znane są dwa rodzaje:
- cyklooksygenazy – fizjologiczna COX-1
- indukowana przez stan zapalny COX-2.
Klasyczne NLPZ (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, naproksen) hamują obie formy COX, w konsekwencji czego uzyskujemy pożądane działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne (hamowanie COX-2) oraz niepożądane działanie związane z hamowaniem COX-1.
Możliwe działania uboczne to:
- nadżerki,
- owrzodzenia,
- krwawienia z przewodu pokarmowego,
- upośledzenie czynności nerek,
- stany skurczowe oskrzeli - „astma aspirynowa”.
- odczyny skórne w postaci rumienia, pokrzywki, czy złuszczające zapalenia skóry.
Inhibitory COX-2
Do nowszych i zarazem bezpieczniejszych leków należą tzw. preferencyjne inhibitory COX-2. Należą do nich:
- etodolak,
- meloksykam,
- nimesulid
- nabumeton,
a grupę leków selektywnie blokujących COX-2 stanowią koksyby (celekoksyb). Stosowanie inhibitorów COX-2 jest więc zdecydowanie bezpieczniejsze, co ma szczególne znaczenie u pacjentów obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej. W leczeniu bólu przewlekłego należy dobierać leki o długim czasie działania, pamiętając, że jednym z założeń prawidłowo prowadzonej terapii jest zapewnienie choremu 8-godzinnego odpoczynku nocnego.
Opioidy
W przypadku bólu silnego lub w miarę nasilania się dolegliwości włącza się do leczenia słabe opioidy:
- Tramadol,
- Buprenorfinę,
najczęściej w połączeniu z tzw. koanalgetykiem (lekiem z grupy NLPZ lub Paracetamolem). W przypadku bólów o znacznym nasileniu włącza się do leczenia silne opioidy, wśród których mamy do wyboru:
- morfinę,
- przezskórnie podawany fentanyl.
Niezależnie od wyboru podstawowego leku przeciwbólowego, każdy chory powinien mieć przepisany tzw. lek ratunkowy, podawany w przypadku wystąpienia nagłych, silnych bólów. Może to być morfina o krótkim czasie działania lub często stosowana w tym celu Pyralgina.
Ból - jakie leczenie wybrać?
- W przypadku chorób nowotworowych często towarzyszącym bólem jest ból neuropatyczny, odczuwany jako piekący, palący, kłujący lub przeszywający. Zazwyczaj zastosowanie typowych analgetyków (NLPZ, opioidy) nie przynosi spodziewanego efektu.
- W przypadku współistniejącego bólu neuropatycznego najczęściej stosowane są leki z grupy trójcyklicznych antydepresantów i leków przeciwpadaczkowych.
- W przypadku silnych bólów kostnych możemy zastosować radioterapię, a w przypadku bólów nie do wytrzymania lekarz może zlecić tzw. neurolizę powodującą zniszczenie włókien nerwowych. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w paliatywnym leczeniu chorych na nowotwory.
Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z danym rodzajem bólu konkretnym analgetykiem. Bezdyskusyjna pozostaje konieczność pomocy chorym, ale już wybór sposobów leczenia nie jest jednoznaczny. Trudności wynikają przede wszystkim z długotrwałości leczenia (lata), niestabilnego przebiegu choroby (okresy nasileń, remisji, ustępowania i pojawiania się dolegliwości), wpływu bólu na ograniczenie funkcjonowania chorego i konieczność rehabilitacji.
Rozpoznawanie i leczenie farmakologiczne chorych z bólami ostrymi i przewlekłymi, w tym bólami nowotworowymi należy do obowiązków onkologów i lekarzy rodzinnych. W przypadku nieskuteczności leczenia chorzy powinni być kierowani do wyspecjalizowanych ośrodków – poradni przeciwbólowych lub opieki paliatywnej.
