Co to jest cytologia?
Cytologia jest badaniem wykonywanym profilaktycznie w celu wczesnego wykrywania raka szyjki macicy (RSM). Choroba ta, powodowana przede wszystkim przetrwałym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), jest obecnie na świecie trzecim pod względem częstości zachorowań nowotworem u kobiet.
Polska to kraj o średniej zachorowalności na raka szyjki macicy, który ma jednocześnie jeden z najwyższych wskaźników zachorowalności i umieralności na ten nowotwór w Europie (za: Krajowy Rejestr Nowotworów).
Tak jak w przypadku wszystkich schorzeń nowotworowych, dla skuteczności leczenia ogromną rolę odgrywa czas wykrycia zmian nowotworowych - im wcześniej, tym lepsze rokowania. To z tego powodu tak duży nacisk kładzie się na badanie cytologiczne, które pozwala stwierdzić nieprawidłowości już na etapie stanu przedrakowego.
Warto podkreślić, że cytologię obowiązkowo wykonuje się przynajmniej jeden raz w ciąży. Badanie to wchodzi również w skład rutynowych pakietów diagnostycznych dla kobiet bezskutecznie starających się o dziecko i korzystających z usług klinik leczenia niepłodności.
Współcześnie badanie to jest wykonywane dwoma technikami. W obu przypadkach materiał do badań jest pobierany w ten sam sposób, różnica dotyczy natomiast podłoża, na którym umieszczone zostaną próbki, a także możliwości dalszej analizy w laboratorium.
Dostępne dla pacjentek są:
- cytologia eksfoliatywna (złuszczeniowa, zwykła),
- cytologia płynna (LBC - Liquid-Based Cytology).
Cytologii nie należy mylić ze zwykłym wymazem z pochwy. Drugie z badań polega na pobraniu materiału z dróg rodnych w celu wykonania takich analiz laboratoryjnych jak biocenoza pochwy (ocena prawidłowości mikroflory bakteryjnej) czy posiew w kierunku konkretnego patogenu (na przykład dwoinki rzeżączki).
Jak wygląda i na czym polega cytologia oraz jaki jest przebieg badania? Czy jest ono bolesne? W jaki sposób należy się do niego przygotować? Kiedy zgłosić się do lekarza? Jak interpretować wyniki? Poznaj odpowiedzi na najważniejsze pytania.
Jak wygląda badanie cytologiczne? Przebieg
Cytologia polega na pobraniu komórek z tarczy oraz kanału szyjki macicy. Lekarz wykorzystuje do tego celu specjalną szczoteczkę, wprowadzoną w głąb dróg rodnych przez pochwę. Krok po kroku przebieg badania jest następujący:
- Po krótkim wywiadzie i otrzymaniu niezbędnych informacji, pacjentka kładzie się na fotelu ginekologicznym, rozsuwa nogi i układa je na specjalnych podpórkach.
- Lekarz delikatnie wprowadza wziernik do pochwy, rozszerzając w ten sposób jej ściany i umożliwiając dostęp do szyjki macicy.
- Poprzez wziernik wsuwana jest szczoteczka zbudowana z długiej rączki i wieńczących ją włosków (przypomina nieco szczotkę do czyszczenia butelek, tyle że w wersji „mini”) - jej końcówka wychodzi wprost na szyjkę macicy. Co ważne, używanie właśnie tego typu narzędzia jest zgodne z obowiązującymi od prawie 20 lat zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. To informacja istotna o tyle, że wciąż niektórzy lekarze stosują zwykłe patyczki zakończone wacikami (przypominające kosmetyczne do czyszczenia uszu). Specjaliści podkreślają, że tylko szczoteczka pozwala skutecznie zebrać materiał niezbędny do badań. Zwykłe patyczki generują ryzyko pominięcia powierzchni zawierających nieprawidłowe komórki, co czyni całą procedurę bezwartościową.
- Lekarz kilkukrotnie przesuwa szczoteczkę po szyjce, nabierając na nią fragmenty nabłonka - to właśnie materiał, który zostanie poddany analizie laboratoryjnej.
Czy cytologia boli? Nie. Umiejętnie wykonane badanie jest praktycznie bezbolesne, ponieważ jednak miejsca te są unerwione, część osób może odbierać procedurę jako nieprzyjemną. Niektóre pacjentki odczuwają też dyskomfort psychiczny związany z samą wizytą u ginekologa. Należy jednak podkreślić, że ewentualne uciążliwości są drobne i przede wszystkim krótkotrwałe.
Ile trwa cytologia? Samo pobranie próbki zajmuje nie więcej niż 5 minut. Jak często mówią lekarze, poświęcenie tych kilku minut może uratować życie, warto zatem przełamać ewentualne opory.
Co ważne, na badanie pacjentka nie powinna się zgłaszać w czasie krwawienia miesięcznego, a także tuż przed oraz tuż po. Zaleca się, by cytologię wykonywać nie wcześniej niż 4 dni po ostatnim okresie i nie później niż 4 dni przed następnym. Zlekceważenie tej rekomendacji obniża wiarygodność uzyskanego wyniku.
Tak jak zostało wspomniane wyżej, pobranie materiału zawsze odbywa się w ten sam sposób. Później jednak procedura wygląda zupełnie inaczej w zależności od obranej metody.
W cytologii tradycyjnej złuszczone tkanki śluzówki oraz pobrany przy okazji śluz są rozmazywane na szkiełku i w takiej postaci trafiają do laboratorium, gdzie zostają poddane ocenie mikroskopowej. Technika ta wciąż jest powszechnie stosowana, wszystko wskazuje jednak na to, że z wolna będzie odchodzić do lamusa. Coraz częściej bowiem badanie wykonuje się metodą LCB.
Reklama
Cytologia płynna
Cytologia płynna, zwana też cienkowarstwową, jest metodą rekomendowaną obecnie przez większość autorytetów medycznych, stanowiąc bardzo istotną i korzystną z diagnostycznego punktu widzenia modyfikację tradycyjnego badania.
W tym przypadku próbkę umieszcza się nie na szkiełku, lecz na podłożu płynnym, czyli w specjalnym pojemniku z cieczą utrwalającą. Ogranicza to ryzyko uszkodzenia pobranych komórek. Ponieważ po dotarciu do laboratorium materiał ten jest filtrowany, zwiększa się jego „czystość” - przed nałożeniem na szkiełko mikroskopowe wyeliminowane zostają czynniki zakłócające obraz, takie jak śluz czy krew. Między innymi dlatego metoda ta jest uważana za dużo dokładniejszą i skuteczniejszą, jeśli chodzi o wykrywanie ewentualnych zmian przedrakowych i rakowych.
Co więcej, cytologia „wodna” umożliwia też wykorzystanie pobranego materiału do dalszych analiz. Wprawdzie standardowe badanie cytologiczne nie służy do wykrywania samego zakażenia HPV, lecz jego skutków onkologicznych, jednak zastosowanie innowacyjnej metody LCB pozwala przeprowadzić diagnostykę także w kierunku tego patogenu. Możliwe jest też wykrycie innych zakażeń, na przykład dwoinką rzeżączki czy chlamydią.
Wobec powyższego odpowiedź na pytanie, którą cytologię wybrać - zwykłą czy płynną - wydaje się oczywista. Chyba, że w grę wchodzą kwestie finansowe - dla niektórych osób wyższy koszt tej drugiej może stanowić istotne ograniczenie (szczegóły w dalszej części artykułu).
W kwestii tego, jak przygotować się do cytologii płynnej, procedura wygląda tak, jak opisano to wyżej. Zastosowanie jednej lub drugiej metody nie zmienia bowiem niczego odnośnie fizycznych czynności, którym musi się poddać pacjentka w gabinecie ginekologicznym.
Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"
Reklama
Kiedy wykonać cytologię? Wskazania
Kiedy zrobić cytologię po raz pierwszy? Co do zasady, zaleca się, aby pierwsze badanie wykonać w wieku 20-24 lat, wówczas bowiem większość kobiet jest już aktywna seksualnie od pewnego czasu i miała okazję zarazić się wirusem HPV, który przenosi się głównie drogą płciową. Można to zrobić także wcześniej, nawet u nastolatki, jeśli rozpoczęła ona kontakty intymne we wczesnym wieku, a zwłaszcza w sytuacji, gdy były one intensywne.
Należy bowiem pamiętać, że do głównych czynników ryzyka zakażenia HPV należą niski wiek inicjacji oraz duża ilość partnerów. Wprawdzie ryzyko wykrycia jakichkolwiek nowotworowych u młodych pacjentek jest minimalne, niemniej - istnieje.
Szczegółowe rekomendacje w tej kwestii są różnie formułowane przez różnych specjalistów. Przykładowo, American Cancer Society (ACS) zaleca, by pierwsza cytologia odbyła się w ciągu maksymalnie 3 lat od rozpoczęcia życia seksualnego, ale nie później, niż w wieku 21 lat. Następnie należy ją regularnie powtarzać. Jak często?
Według ACS kobiety w wieku 21-30 lat powinny wykonywać cytologię przesiewowo co 3 lata, pod warunkiem, że wynik poprzedniej diagnostyki był prawidłowy. Po 30 roku życia większość specjalistów również zaleca kontrolę co 3 lata, aczkolwiek spotkać się też można z rekomendacjami, by czynić to co rok lub alternatywnie co 5 lat poddawać się badaniu DNA na obecność wirusa HPV. Dotyczy to także pacjentek po 40 czy 50 roku życia, w tym także po menopauzie. A co ze starszymi? Współcześnie uważa się, kobiety po 70 roku życia mogą zaprzestać badań kontrolnych w tej materii, jeżeli spełnionych jest kilka warunków, a mianowicie:
- prawidłowe wyniki 3 ostatnich cytologii,
- prawidłowe wyniki badań ginekologicznych na przestrzeni ostatnich 10 lat,
- brak uszkodzeń szyjki macicy.
We wcześniejszych fazach życia wskazaniem do wykonywania cytologii częściej, niż stanowią rutynowe rekomendacje, predestynują takie czynniki ryzyka, jak:
- predyspozycje genetyczne,
- osłabienie odporności np. w wyniku zakażenia wirusem HIV,
- stwierdzone nieprawidłowości w obrębie macicy, od nadżerki począwszy, na stanach przedrakowych kończąc.
Cytologia w ciąży
Tak jak zostało wspomniane wyżej, test ten jest jednym z badań obowiązkowych, które musi wykonać w Polsce każda kobieta ciężarna. Kiedy dokładnie należy przeprowadzić cytologię w ciąży? Najlepiej przed upływem 10. tygodnia, a jeśli z różnych powodów nie było to możliwe, w późniejszym terminie, nawet w 3 trymestrze.
Czy cytologia w ciąży jest bezpieczna? Tak. Badanie to nie stanowi jakiegokolwiek zagrożenia, nawet w tym szczególnym czasie. Pacjentki często niepokoją się, obserwując lekkie plamienie po cytologii w ciąży. Jest ono jednak typowym objawem, występującym u mniej więcej połowy kobiet, nie świadczącym o jakichkolwiek komplikacjach.
Co zrobić, jeśli wyniki okażą się nieprawidłowe? Wedle zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, pacjentka powinna być poddana dalszej diagnostyce.
Zalecane są:
- kolposkopia, czyli dokładniejsza obserwacja tkanek macicy za pomocą wziernika wyposażonego w przyrząd optyczny (dobrze jest to zrobić w ośrodku mającym duże doświadczenie - ocena wyników jest typowo jakościowa, trafność diagnozy zależy więc od wiedzy lekarza);
- wykonanie testów na obecność wirusa HPV;
- biopsja, jeśli stwierdzone są zmiany typu CIN 2 (patrz wyżej);
- ewentualna konizacja, czyli usunięcie nieprawidłowych tkanek - zabieg ten ma zapobiec rozprzestrzenianiu się zmian. Istnieje w tym przypadku ryzyko powikłań stanowiących zagrożenie dla ciąży.
Wiele pacjentek pyta, kiedy cytologia po porodzie? Nie ma w tym względzie sztywnych wytycznych, generalnie nie powinno to być wcześniej niż 6-8 tygodni po przyjściu na świat dziecka, a więc po zakończeniu okresu połogu.
Cytologia u dziewicy
Szczególnym przypadkiem jest cytologia u dziewicy. Badania tego nie wykonuje się u dziewcząt oraz młodych kobiet, jest jednak zalecane u pacjentek, które wciąż nie przeszły inicjacji seksualnej, ale ukończyły 25 rok życia.
Jak wygląda cytologia u dziewicy? Z technicznego punktu widzenia nie różni się w sposób zasadniczy, także używany do tego celu jest wziernik oraz szczoteczka. Są one wprowadzane przez niewielki otwór, który znajduje się w błonie. Co jednak ważne - wymaga to zastosowania specjalnego, cieńszego wziernika dziewiczego, przeznaczonego na takie właśnie okazje.
Jeśli otwór jest bardzo mały i istnieje ryzyko naruszenia delikatnego fałdu, lekarz może zrezygnować z użycia wziernika, a nawet całkowicie z badania. Należy podkreślić, że perspektywa zakażenia wirusem HPV, który jest kluczowy w patogenezie raka szyjki macicy, związana jest głównie z utrzymywaniem kontaktów seksualnych.
Ryzyko przypadkowej defloracji może więc przewyższać ewentualne korzyści z badania, które z dużą dozą prawdopodobieństwa nie wykaże żadnych niepokojących zmian.
Reklama
Jak się przygotować do cytologii?
Często stawiane pytanie brzmi: ile przed cytologia nie współżyć i czy w ogóle abstynencja jest niezbędna? Pacjentki chcą też wiedzieć, czy istnieją jakieś inne ograniczenia?
Przygotowanie do cytologii nie jest skomplikowane, niemniej faktycznie wymaga kilku drobnych wyrzeczeń. Przede wszystkim należy zrezygnować z aktywności seksualnej w ciągu 24 godzin przed badaniem. Nie powinno się też używać leków dopochwowych oraz nie należy wykonywać irygacji pochwy w ciągu 4 dni przed poddaniem się cytologii. Trzeba też odczekać przynajmniej 1 dzień, jeśli wcześniej było wykonywane zwykłe badanie ginekologiczne lub USG przezpochwowe.
Z oczywistych względów przed wizytą należy zadbać o higienę miejsc intymnych, używając jednak do tego celu wyłącznie wody. Nie ma konieczności golenia krocza - owłosienie w żadnym razie nie utrudnia wykonania badania.
Są to zalecenia ogólne, natomiast w kwestii szczegółów dotyczących przygotowania do diagnostyki cytologicznej warto się skontaktować z konkretną kliniką lub lekarzem, aby zaczerpnąć wyczerpujących wskazówek. Dobrze jest to zrobić przynajmniej kilka dni przed planowanym terminem wizyty.
Reklama
Wyniki cytologii
Co wykrywa cytologia? Wbrew funkcjonującym mitom, badanie to nie służy diagnostyce wszystkich nowotworów żeńskiego układu rozrodczego, ani też chorób wenerycznych czy stanów zapalnych. Tym bardziej nie wykrywa ono ciąży.
Cytologia jest wykonywana przede wszystkim pod kątem raka szyjki macicy oraz różnego typu stanów przedrakowych, aczkolwiek przy okazji mogą zostać też zostać wykazane pewne dodatkowe nieprawidłowości, które niekiedy są uwzględniane w opisach. Wiele w tej materii zależy m.in. od metody - płynna daje większe możliwości.
Dane prezentowane przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne wskazują, że złe wyniki cytologii stanowią od 1 do 8 procent rozmazów wykonywanych w ramach badań przesiewowych. Warto jednak pamiętać, że test ten nie stanowi podstawy do postawienia finalnej diagnozy pod tytułem „rak”. Jeśli rezultaty są niepokojące, pacjentki kierowane są na dalszą szczegółową diagnostykę. Nie należy zatem zawczasu wpadać w panikę.
Jak odczytać wynik cytologii? Przede wszystkim nie należy tego czynić samodzielnie, jeśli nie posiada się specjalistycznej wiedzy medycznej. Nie powinno się też do tego celu używać forów internetowych ani innych niesprawdzonych źródeł informacji. Interpretacja wyników należy do lekarza. Zwłaszcza, że do oceny stosowane są dwa systemy.
System Bethesda (TBS) został opracowany w USA i jest rekomendowany przez towarzystwa ginekologiczne na całym świecie, w tym także w Polsce. Wynik cytologii ma w tym przypadku charakter opisowy i zawierać się może w jednej z poniższych kategorii:
- NILM, czyli brak podejrzenia śródnabłonkowej neoplazji oraz raka (od ang: No Intraepithelial Lesion or Malignancy). Jest to wynik pozytywny i jest on w Polsce uzyskiwany w około 97 proc. rozmazów;
- ASC (ASC-US oraz ASC-H) - atypowe komórki nabłonka płaskiego. Ich stwierdzenie stanowi manifestację stanu zapalnego, ale nie musi zwiastować zmian nowotworowych;
- SIL - zmiany śródnabłonkowe. Taki wynik oznacza, że w macicy pojawiły się komórki zdolne do nowotworzenia. Mniejsze z nich nazywane są L-SIL, a większe H-SIL;
- AGC - atypowe zmiany w komórkach gruczołowych, w tym AGUS określane jako „trudne do interpretacji” oraz AGCN - „podejrzane onkologicznie”;
- rak płaskonabłonkowy - nieinwazyjny nowotwór szyjki macicy;
- rak złośliwy nienabłonkowy, zwany też gruczołowym. Jest to najgorszy z możliwych wyników, uzyskiwany jest jednak rzadko (znacznie poniżej 1 promila badanych rozmazów).
We wcześniejszych latach powszechnie stosowany był system Papanicolau, w którym oceny dokonuje się na pięciostopniowej skali, przy czym obecnie jest on używany zdecydowanie rzadziej. Jednak gwoli wyjaśnienia można podać, że znajdują się w nim następujące kategorie:
- grupa 1 - wynik prawidłowy;
- grupa 2 - wynik cytologii oznaczający zmiany zwyrodnieniowe. Bardzo często też lekarz informuje w takim przypadku pacjentkę, że w badaniu wyszedł stan zapalny. Wciąż jednak jest to wynik pozytywny;
- grupa 3 - wynik nieprawidłowy. Stwierdza się w macicy komórki z cechami dysplazji, czyli noszące znamiona zmian przedrakowych;
- grupa 4 - stwierdzenie komórek płaskonabłonkowego raka przedinwazyjnego;
- grupa 5 - występowanie komórek raka płaskonabłonkowego albo innego nowotworu złośliwego.
Ile się czeka na wyniki cytologii?
O ile samo badanie trwa bardzo krótko (kilka - kilkanaście minut), o tyle później pacjentki zmuszone są uzbroić się w cierpliwość. Jak długo czeka się na wynik cytologii? Od trzech-czterech dni do nawet czterech tygodni.
Procedury wykonania rozmazu oraz mikroskopowej oceny pobranej próbki są bardzo czasochłonne. Dodatkowym czynnikiem wydłużającym okres oczekiwania, jest brak własnego laboratorium w klinice, w której wykonywane było badanie.
W takiej sytuacji istnieje konieczność wysłania materiału do analizy w placówce zewnętrznej, co z reguły opóźnia przekazanie wyników pacjentce o kilkanaście dni.
Wśród pytań praktycznych zadawanych przez pacjentki przewijają się i takie:
- Gdzie sprawdzić wynik cytologii? - można go otrzymać bezpośrednio z laboratorium albo za pośrednictwem lekarza zlecającego badanie, powinien też być dostępny na internetowym koncie pacjenta.
- Zły wynik cytologii - czy dzwonią? - nie jest to oczywiście pisana regułą, natomiast w praktyce lekarz otrzymujący niepokojące informacje faktycznie często kontaktuje się z własnej inicjatywy ze swoją podopieczną czy to telefonicznie, czy też mailowo. Zwłaszcza jeśli sytuacja wymaga pilnego wdrożenia dalszej diagnostyki oraz ewentualnego wdrożenia leczenia.
Reklama
Skutki uboczne cytologii i przeciwwskazania
Cytologia jest badaniem uchodzącym za całkowicie bezpieczne, a jej ewentualne skutki uboczne są nieliczne i nieszczególnie groźne. Pacjentki często pytają, czy po cytologii można krwawić? Tak - po wyjściu z gabinetu ginekologicznego przez krótki czas może się utrzymywać czerwone a nawet brązowe plamienie. Nie powinno ono jednak być szczególnie intensywne. Zwykle też dolegliwość ta ustępuje po najwyżej 2 dniach. Nie należy się tym niepokoić, nawet jeśli sytuacja ma miejsce w ciąży. Jest to zjawisko naturalne.
Jeśli chodzi o przeciwwskazania, cytologii nie powinno się wykonywać:
- po stosunku seksualnym odbytym na przestrzeni ostatnich 24 godzin;
- podczas infekcji przebiegającej z aktywnym stanem zapalnym - może to zaburzać obraz badania, aczkolwiek często jest też tak, że pacjentka nie jest świadoma, a zapalenie daje o sobie znać właśnie w wynikach cytologii;
- po antybiotyku oraz innych preparatach stosowanych dopochwowo na infekcje bakteryjne i grzybicze w ciągu ostatnich 4 dni;
- w czasie okresu, a także 4 dni przed nim oraz 4 dni po.
Reklama
Cena cytologii
Ile kosztuje cytologia? Wszystko zależy od tego, jakiego typu jest to badanie. Diagnostyka tradycyjna jest stosunkowo tania. Samo badanie kosztuje od 30 do 60 złotych, aczkolwiek należy do tego doliczyć koszt konsultacji ginekologicznej - w zależności od miasta oraz renomy danego lekarza wynosi on od 200 zł do nawet 400 zł.
Warto przy tym pamiętać, że test można wykonać bezpłatnie. Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje badanie w ramach różnego typu programów profilaktyki raka szyjki macicy. Są one z reguły adresowane do kobiet w wieku 25-60 lat. Co ważne, do wykonania cytologii na NFZ nie jest potrzebne skierowanie. Na badanie można się zgłosić do wybranej poradni ginekologiczno-położniczej.
Inaczej wygląda to w przypadku nowoczesnych badań LBC. Choć w wielu krajach świata są one refundowane i choć już wiele lat temu Polskie Towarzystwo Ginekologiczne prosiło resort zdrowia o podobne rozwiązanie, pacjentki wciąż za tego typu diagnostykę muszą płacić z własnej kieszeni. Zmiany w tej kwestii mogą się pojawić praktycznie w każdej chwili, jednak na początku 2024 roku uzyskanie wsparcia finansowego z NFZ nie jest możliwe.
Warto przy tym zaznaczyć, że cena cytologii płynnej jest kilkukrotnie wyższa, niż tradycyjnej. Koszt samego badania zaczyna się od 150-200 złotych w przypadku diagnostyki podstawowej. Badania rozszerzone, pozwalające wykryć zakażenie wirusem HPV kosztują około 300-400 złotych.
