Czym jest hiperurykemia i jak często występuje?
Hiperurykemia, która według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 określana jest kodem E79, a według ICD-11 kodem 5C55.Y, to podwyższone stężenie kwasu moczowego we krwi (zazwyczaj >6 mg/dl u kobiet i >7 mg/dl u mężczyzn).
Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn, czyli związków organicznych występujących w dużych ilościach w produktach wysokobiałkowych. Jest on głównie usuwany z organizmu przez nerki, w mniejszym stopniu przez jelita.
Na różnorodne procesy prowadzące do wydalania kwasu moczowego wpływa wiele czynników uwarunkowanych genetycznie, leki i wybrane pokarmy. Jeśli dzienna produkcja kwasu moczowego z jakiegoś powodu jest zwiększona (przekracza 250–750 mg), a organizm nie jest w stanie wydalić tej ilości, rozwija się hiperurykemia.
Według „Wielkiej Interny” z 2010r. , w zdecydowanej większości przypadków (85–90%) hiperurykemia jest następstwem upośledzonego wydalania kwasu moczowego z organizmu, a zdecydowanie rzadziej jest ona konsekwencją nadmiernej produkcji kwasu moczowego.
Jest częstą przypadłością, która dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiet w każdym wieku. Niestety nie ma dokładnych danych epidemiologicznych na temat występowania hiperurykemii w Polsce. Prawdopodobnie występuje u około 5 mln Polaków, w tym osób stosunkowo młodych. Jednakże mężczyźni zapadają na nią częściej niż kobiety, ponieważ hormon - estrogen chroni kobiety przed hiperurykemią. Po menopauzie istnieje takie same ryzyko tej przypadłości u kobiet jak i mężczyzn.
Co więcej, zapadalność na hiperurykemię regularnie wzrasta na całym świecie, a szczególnie szybko w krajach rozwijających się, które wprowadzają niezdrową dietę bogatą w przetworzone substancje, wzorując się na krajach zachodnich.
Ze względu na przyczynę wyróżnia się hiperurykemię:
- pierwotną - uwarunkowaną genetycznie, wrodzoną;
- nabytą związaną m.in. z nieprawidłową dietą, nadużywaniem alkoholu bądź stanem zwiększonego rozpadu własnych komórek w organizmie.
Hiperurykemia, która nie powoduje objawów, jest określana mianem stanu przedklinicznego dny moczanowej. Bez względu na brak lub obecność objawów klinicznych, hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego.
Dna moczanowa a hiperurykemia
Dna moczanowa a hiperurykemia to nie to samo. Mimo, że hiperurykemia jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju dny moczanowej, to sama w sobie nie jest chorobą, ale może stanowić pierwszą fazę dny.
Przyjmuje się, że ryzyko dny moczanowej jest tym większe, im większe jest stężenie moczanów we krwi. Z drugiej strony, podwyższone stężenie kwasu moczowego nie zawsze prowadzi do rozwoju dny moczanowej - tylko u kilkunastu procent osób z hiperurykemią rozwija się dna moczanowa.
Co to jest dna moczanowa? Jest to choroba zapalna stawów wywołana powstawaniem kryształków kwasu moczowego. Jego złogi odkładają się w tkankach okołostawowych, a także w nerkach lub w obrębie małżowin usznych. Charakteryzuje się bolesnymi atakami zapalenia stawów. Nie poznano dotychczas czynnika odpowiedzialnego za krystalizację kwasu moczowego w płynie stawowym i tkankach u pacjentów z hiperurykemią.
O ile stan hiperurykemii jest najczęściej bezobjawowy i zazwyczaj nie wymaga farmakologicznego leczenia, to dna moczanowa wymaga specjalistycznej opieki.
Cechami wspólnymi dny i hiperurykemii są: wiek występowania (głównie mężczyźni > 40. rż. oraz kobiety po menopauzie), przyczyny oraz współistnienie chorób metabolicznych.
Reklama
Przyczyny hiperurykemii
Do najczęstszych przyczyn hiperurykemii zaliczyć można:
- zwiększoną podaż puryn w diecie,
- zwiększoną produkcją puryn przez sam organizm,
- zwiększoną podaż cukru owocowego (fruktozy),
- nadużywanie alkoholu,
- zmniejszone wydalanie kwasu moczowego (choroby takie jak: torbielowatość nerek, zatrucie ołowiem),
- nadmierny wysiłek fizyczny,
- zawał serca,
- padaczkę,
- niedoczynność tarczycy,
- operacje chirurgiczne (na przykład w transplantologii),
- wpływ wielu popularnych leków w terapii schorzeń układu sercowo-naczyniowego (wymienione poniżej w tekście).
Hiperurykemia występuje również u pacjentów, którzy zmagają się z chorobami nowotworowymi. Na podwyższone stężenie kwasu moczowego szczególnie narażone są osoby, u których występuje nieprawidłowy rozrost komórek szpiku kostnego, układu chłonnego czy też niedokrwistość hemolityczna (która polega na nadmiernym rozpadzie krwinek czerwonych). Również u osób poddawanych radioterapii dochodzi do hiperurykemii.
Reklama
Objawy hiperurykemii
Zazwyczaj hiperurykemia jest stanem przewlekłym i bezobjawowym (u 85% - 90% pacjentów). Okres ten może trwać przez wiele lat i tylko u kilkunastu procent chorych staje się przyczyną rozwoju objawów dny moczanowej i/lub kamicy nerkowej. Ten okres nazywany jest stanem przedklinicznym dny moczanowej. Czas trwania bezobjawowej hiperurykemii bywa różny, a większość osób nigdy nie zachoruje na dnę.
Bez względu na brak lub obecność objawów klinicznych, hiperurykemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Często współistnieje z zespołem metabolicznym (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia), a co za tym idzie, z objawami które odczuwa pacjent cierpiący na choroby cywilizacyjne.
Objawy hiperurykemii są zatem mało charakterystyczne i różne u każdego pacjenta. Stanowią wartość wypadkową wynikającą z obecności chorób podstawowych, diety, stosowanych leków czy aktywności fizycznej.
O podwyższonym stężeniu kwasu moczowego w organizmie mogą przemawiać, ale nie muszą:
- dolegliwości ze strony stawów: bóle, obrzęki, sztywność i ograniczona ruchomość;
- dolegliwości ze strony układu moczowego: bóle w obrębie odcinka lędźwiowego kręgosłupa i pachwin, nudności i wymioty, krwiomocz, ból podczas oddawania moczu;
- objawy ogólnoustrojowe: gorączka, dreszcze, bóle mięśni, bóle głowy, zmęczenie, uczucie ogólnego rozbicia, brak apetytu, utrata masy ciała itp.
Ostra hiperurykemia rozwija się w przebiegu nagłych stanów związanych z masywnym rozpadem tkanek. W takim przypadku hiperurykemia jest znaczna i może przekraczać 15 mg/dl, prowadząc do rozwoju ostrego uszkodzenia nerek. Towarzyszą jej inne zaburzenia biochemiczne związane z rozpadem komórek, do których należą: zwiększone stężenia potasu, fosforu, mioglobiny, i obniżone stężenie wapnia.
Przewlekle wysoki poziom kwasu moczowego prowadzi do hiperurykozurii, czyli zwiększonego wydalania kwasu moczowego z moczem. W efekcie rozwija się nefropatia dnawa, która jest postacią
przewlekłego zapalenia nerek.
Stanem klinicznym hiperurykemii jest dna moczanowa. W tym przypadku objawy są bardziej wyraźne i charakterystyczne. W związku z tym łatwiej jest ją zdiagnozować. Jakie badania, żeby wykryć hiperurykemię?
Żadne specyficzne wyniki badania fizykalnego nie wskażą hiperurykemii, chyba że u pacjenta wystąpią objawy ostrego napadu dny moczanowej lub kamicy nerkowej spowodowanej kwasem moczowym. Dlatego też zdiagnozowanie hiperurykemii czy też dny moczanowej powinno opierać się na kompleksowym i wnikliwym podejściu do pacjenta.
Idealnym rozwiązaniem byłoby leczenie prowadzone przez reumatologa z pomocą dietetyka, rehabilitanta i lekarzy innych specjalności, zależnie od chorób towarzyszących (najczęściej lekarza POZ, hipertensjologa czy kardiologa). Niestety, zazwyczaj pacjenci nie są właściwie zdiagnozowani i w konsekwencji są źle leczeni.
Jeśli jednak pacjent trafi do lekarza, który będzie podejrzewać, że kwas moczowy w surowicy jest powyżej normy, mogą zostać mu zlecone podstawowe badania laboratoryjne, finansowane z NFZ, takie jak:
- OB i CRP czyli wskaźniki ostrej fazy, których zwiększone stężenia są obecne podczas stanów zapalnych organizmu;
- morfologia krwi z rozmazem;
- profil lipidowy (cholesterol całkowity, HDL, LDL, trójglicerydy);
- stężenie glukozy i hemoglobiny glikowanej (HbA1c);
- stężenie wapnia i fosforanów we krwi;
- stężenie kreatyniny;
- aktywność enzymów wątrobowych (AspAT, AlAT, GGTP);
- badanie ogólne moczu.
Powyższe badania są potrzebne, aby ocenić stan ogólny pacjenta. Jeśli chodzi o hiperurykemię, istotne jest dodatkowe zbadanie stężenia kwasu moczowego, które może zostać wykonane zarówno z surowicy krwi, jak i moczu.
Zdaniem specjalistów z zakresu kardiologii, badanie stężenia kwasu moczowego, powinno być wykonywane regularnie przynajmniej raz w roku. W przypadku surowicy - badanie nie wymaga specjalnego przygotowania. Oczywiście, na wynik może wpływać niedawny posiłek, spożycie alkoholu, duży wysiłek fizyczny, dlatego pacjent powinien być na czczo i wypoczęty.
Mocz pobiera się w ten sam sposób co do badania ogólnego moczu, tzn. rano, po nocnym odpoczynku, „ze środkowego strumienia” i z zachowaniem ścisłych zasad higieny. Przed badaniem należy unikać: kawy, herbaty, alkoholu, cytrusów czy kakao.
Jakie są inne, dodatkowe metody diagnostyczne hiperurykemii czy dny moczanowej?
- badanie płynu stawowego (badanie jest wskazane u każdego pacjenta z podejrzeniem dny moczanowej. Obecność kryształów moczanu sodu w płynie pobranym ze stawu objętego zapaleniem potwierdza rozpoznanie);
- posiew płynu stawowego (pozwala dodatkowo wykluczyć zakażenie);
- badania obrazowe, czyli RTG i USG stawów (wykonuje się je w przypadku niepewnego rozpoznania);
- badanie histopatologiczne guzków w okolicy stawów lub bioptatu nerki (pozwala wykazać złogi moczanu sodu).
Normy kwasu moczowego w badaniach laboratoryjnych
Prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi wynosi zazwyczaj mniej niż 6,8 mg/dl i może różnić się w zależności od płci. Do wytrącania kryształów moczanu sodu dochodzi po przekroczeniu stężenia 6,8 mg/dl (muszą zostać spełnione specyficzne warunki aby to zjawisko wystąpiło).
Należy podkreślić, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, dyslipidemią czy przewlekłą chorobą nerek za nieprawidłowe należy uznać stężenie kwasu moczowego przekraczające już 5 mg/dl.
W przypadku stosowania diety niskopurynowej (o czym przeczytasz poniżej) optymalna zawartość kwasu moczowego w moczu w ciągu doby powinna wynosić mniej niż 600 mg. Stężenie większe niż 800 mg/dobę świadczy o nadmiernej ilości tej substancji w moczu, ale nie wskazuje, czy przyczyna jest związana ze zwiększoną produkcją, czy zmniejszonym wydalaniem.
Warto wspomnieć, że stężenie kwasu moczowego, szczególnie podczas napadu dny moczanowej, może być prawidłowe. Z drugiej strony, jego stężenie może być podwyższone nie tylko w dnie moczanowej, a także w przebiegu ostrej niewydolności nerek, zespole rozpadu nowotworu oraz po lekach moczopędnych.
Reklama
Leczenie hiperurykemii. Czy jest uleczalna?
Według Wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) powinno się rekomendować leczenie już bezobjawowej hiperurykemii w wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym.
Wskazaniem do stosowania farmakoterapii hiperurykemii pozostaje wywiad dny moczanowej oraz współistnienie procesu nowotworowego. Leczenie hiperurykemii jest możliwe i skuteczne. Na czym polega?
Leczenie hiperurykemii polega głównie na zaleceniach dotyczące stylu życia:
- zmniejszaniu masy ciała u osób z nadwagą lub otyłych.
- odpowiedniej aktywności fizycznej.
- unikaniu picia alkoholu, szczególnie piwa.
- stosowaniu diety o małej zawartości puryn i fruktozy.
- identyfikacja i zwalczanie współistniejących chorób i ich czynników ryzyka.
W leczeniu przewlekłym stosuje się leki:
- zmniejszające syntezę kwasu moczowego (np. allopurinol, febuksostat),
- zwiększające jego wydalanie (np. probenecyd).
Leczenie przewlekłe jest wskazane, jeśli występują: ≥ 2 napady dny w ciągu roku, ≥ 1 guzek dnawy, uszkodzenie tkanek spowodowane dną stwierdzone w badaniach obrazowych. Nie zaleca się leczenia przewlekłego u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią.
Leczenie hiperurykemii w stanach ostrych (napad dny) polega na:
- nawodnieniu pacjenta;
- stosowaniu okładów z lodu na obrzęknięte miejsca;
- stosowaniu leków obniżających stężenie kwasu moczowego;
- doustnym przyjmowaniu kolchicyny (lek z wyboru), niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów (też dostawowo);
- eliminacji nadmiaru kwasu moczowego za pomocą hemodializy.
W leczeniu pacjentów z dną moczanową należy zwrócić uwagę na leki stosowane z innych przyczyn, które mogą zwiększać stężenie kwasu moczowego:
- diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, diuretyki pętlowe,
- kwas acetylosalicylowy (wyliczono, że w dawkach antyagregacyjnych (75 mg/dobę) lek ten zmniejsza wydalanie kwasu moczowego o około 15%, natomiast duże dawki (> 3 g/dobę) powodują wzrost wydalania kwasu moczowego),
- cyklosporyna.
Jakie powikłania grożą przy długotrwałym braku leczenia hiperurykemii?
- utrata masy kostnej.
- przewlekła choroba nerek.
- kamica nerkowa.
- dna moczanowa.
- nadciśnienie tętnicze.
- zniszczenia i zniekształcenia stawów.
- widoczne pod skórą czy też w obrębie stawów biało-żółte duże guzki ze złogów kryształów moczanu sodu (nazywane też guzkami dnawymi, „ guzkami tophi”).
- ograniczony zakres ruchu w stawach.
- wysypki skórne.
Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"
Reklama
Dieta przy hiperurykemii. Co jeść?
Nie ulega wątpliwości, że nieprawidłowa dieta ma ogromne znaczenie w rozwoju opisywanej dolegliwości. Jak zatem powinna wyglądać dieta w hiperurykemii?
Czego nie jeść przy hiperurykemii? Unikać należy przede wszystkim produktów bogatych w puryny:
- alkoholu (szczególnie piwa).
- mięsa (bekonu, wołowiny, jagnięciny, indyka, cielęciny, dziczyzny, podrobów).
- niektórych ryb i owoców morza (anchois, dorsza, tuńczyka, sardynek, śledzia, małży, krewetek, homarów, przegrzebek, pstrąga).
Należy także unikać syropu kukurydzianego czy też glukozowo-fruktozowego. Fruktoza powoduje hiperurykemię, ponieważ jej metabolizm wątrobowy powoduje wytwarzanie kwasu moczowego. Syrop kukurydziany można znaleźć niemal w każdym przetworzonym produkcie spożywczym w supermarketach (w napojach gazowanych, niegazowanych, izotonicznych, alkoholowych, mlecznych, galaretkach, dżemach, lodach, owocowych jogurtach, deserach, ciastkach, itd.) które są ściśle związane z rozwojem chorób cywilizacyjnych.
Warto wiedzieć, że istnieją diety, które szczególnie pomagają pacjentom z hiperurykemią. Prowadzą do zmniejszenia ryzyka tej dolegliwości i napadu dny moczanowej. Co więcej, poprawiają samopoczucie.
Należą do nich:
- dieta DASH (dieta roślinna, bogata w owoce, warzywa, orzechy, z niskotłuszczowym i beztłuszczowym nabiałem, chudym mięsem, drobiem, głównie pełnymi ziarnami i „zdrowymi dla serca” tłuszczami. Jej celem jest obniżenie ciśnienia tętniczego);
- dieta śródziemnomorska (polega na spożywaniu białek roślinnych, produktów pełnoziarnistych, ryb, stosowaniu tłuszczów jednonienasyconych (np. oliwy z oliwek z pierwszego tłoczenia, orzechów); umiarkowane spożycie wina oraz niskie spożycie czerwonego mięsa – w tym przypadku należy być ostrożnym);
- dieta niskopurynowa (unikanie produktów bogatych w puryny, czytaj wyżej).
Codzienna dieta dla pacjentów z hiperurykemią powinna uwzględniać spożywanie:
- jaj.
- produktów zbożowych.
- warzyw.
- produktów bogatych w witaminę C.
- niesłodzonej kawy.
Co ciekawe, wiśnie i ich przetwory mogą istotnie obniżać stężenie kwasu moczowego i hamują aktywność zapalną w ustroju. Dzieje się tak za sprawą zawartych w nich antocyjanów.
