Czym jest cholecystektomia i jakie są jej rodzaje?
Cholecystektomia jest zabiegiem chirurgicznym, polegającym na usunięciu pęcherzyka żółciowego wraz z obecnymi w nim kamieniami żółciowymi. Istnieją 2 rodzaje tego zabiegu.
Metoda klasyczna, czyli cholecystektomia otwarta, polega na rozcięciu powłok brzucha i usuwaniu woreczka żółciowego.
Cholecystektomia laparaskopowa jest obecnie jedną z najczęściej wykonywanych operacji na jamie brzusznej. Ma na celu poprawę jakości życia pacjentów. Technika laparaskopowa w coraz większym stopniu wypiera operację cholecystektomii klasycznej, która jest zarezerwowana jedynie dla bardzo trudnych i powikłanych przypadków. Metoda ta nie wymaga przecinania mięśni brzucha, co wiąże się z:
- mniejszą inwazyjnością,
- mniejszymi dolegliwościami bólowymi,
- szybszym gojeniem rany i mniejszym odsetkiem zakażonych ran,
- krótszym pobytem w szpitalu (2 dni vs. 7 dni),
- mniejszą liczbą powikłań,
- większym bezpieczeństwem,
- obniżeniem kosztów leczenia,
- lepszymi efektami kosmetycznymi,
- podwyższeniem poziomu jakości życia pacjenta.
Tą techniką usuwa się nie tylko woreczek żółciowy, ale również wyrostek robaczkowy. Usunięcie wyrostka robaczkowego nosi nazwę appendektomii laparoskopowej.
Niekiedy laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego odbywa się przez pochwę i pępek, czyli naturalne otwory ciała. Ma to na celu zmniejszenie nasilenia bólu okołooperacyjnego, znaczne skrócenie czasu hospitalizacji i niezdolności do pracy, doskonałe efekty kosmetyczne, eliminację potencjalnych powikłań pooperacyjnych, takich jak możliwość zakażenia rany, powstanie zrostów w jamie otrzewnej i ryzyko wystąpienia przepukliny.
Reklama
Wskazania do cholecystektomii
Cholecystektomia, czyli leczenie operacyjne, jest jedyną uznaną metodą usuwania kamieni z woreczka żółciowego.
Wskazaniami do przeprowadzenia cholecystektomii są:
- zakażenie dróg żółciowych,
- niedrożność przewodu pęcherzykowego,
- ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych,
- przewlekłe zapalenie pęcherzyka z kamicą,
- przedziurawienie pęcherzyka,
- żółciowe zapalenie otrzewnej,
- obecność polipów w pęcherzyku żółciowym,
- ropniak lub wodniak pęcherzyka żółciowego,
- pęcherzyk porcelanowy - ze względu na duże ryzyko wystąpienia raka pęcherzyka żółciowego.
Cholecystektomię laparoskopową uznano za złoty standard leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego, czyli stanu, w którym w pęcherzyku żółciowym lub drogach żółciowych tworzą się i gromadzą złogi kamieni żółciowych.
Cholecystektomię klasyczną wykonuje się bezwzględnie w przypadku raka pęcherzyka żółciowego.
W niektórych sytuacjach lekarze podejmują decyzję o przeprowadzeniu cholecystektomii klasycznej pomimo planowanej wcześniej laparoskopii. Dzieje się tak w ciężkich i powikłanych przypadkach, np. gdy występują zrosty otrzewnowe oraz naciek zapalny - utrudniające identyfikację struktur anatomicznych, krwawienie, niezdiagnozowany wcześniej guz wątroby, wodniak lub ropniak.
Reklama
Przygotowanie do zabiegu usunięcia pęcherzyka żółciowego
Odpowiednie przygotowanie do zabiegu chirurgicznego znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym. W celu przygotowania pacjenta do cholecystoktomii laparoskopowej zawsze należy go dokładnie poinformować o szczegółach. Druk świadomej zgody na leczenie powinien omawiać w przystępny sposób:
- wskazania do operacji i ewentualnej konwersji,
- sposób jej wykonania,
- możliwość powikłań,
- przebieg rekonwalescencji po zabiegu.
Dzień przed zabiegiem odbywają się niezbędne konsultacje specjalistyczne. Personel medyczny tłumaczy pacjentowi, że pęcherzyk żółciowy nie jest narządem niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Zarówno przygotowanie psychiczne jak i fizyczne do zabiegu cholecystektomii są bardzo ważne, ponieważ wpływają na końcowy efekt leczenia.
Anestezjolog kwalifikuje chorego do zabiegu i zaopatruje pacjenta w antybiotyki, aby zapobiec wystąpieniu zakażeń śródoperacyjnych. W dniu przed operacją, w godzinach wieczornych, pacjentowi wstrzykuje się heparynę drobnocząsteczkową, co kontynuuje się kilka dni po operacji - w celu zapobiegania zakrzepom. Godzinę przed zabiegiem podaje się mu leki zmniejszające poziom lęku i ilość produkowanego soku żołądkowego.
Pacjent musi pamiętać o następujących zasadach:
- Nie wolno spożywać pokarmów stałych 12 godzin przed operacją, a płynów - 6 godzin przed zabiegiem.
- Należy przestać palić papierosy przynajmniej kilka dni przed operacją, by zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań płucnych.
- Dzień przed zabiegiem należy wykonywać ćwiczenia oddechowe i ćwiczenia kończyn dolnych w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej.
- Przed operacją należy wykonać dokładną toaletę (ze szczególnym uwzględnieniem pępka) specjalną jednorazową gąbką nasączoną substancją odkażającą, ogolić miejsca na ciele, na których będzie wykonana operacja i przebrać w bieliznę operacyjną.
- Bezpośrednio przed zabiegiem trzeba zdjąć ozdoby, protezy i szkła kontaktowe.
Reklama
Przebieg operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego
Zabieg cholecystektomii wykonuje się w szpitalu. Usunięcie pęcherzyka żółciowego wykonuje się w zespołach. Operacja trwa około 60-90 minut. Jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Cholecystektomia klasyczna wiąże się z rozcięciem powłok brzusznych (15-20 cm ukośne cięcie chirurgiczne pod prawym łukiem żebrowym).
Usuwanie woreczka żółciowego laparoskopowo przeprowadza się przy użyciu laparoskopu, wykonując 3-4 jednocentymetrowe nacięcia.
Przebieg cholecystektomii laparoskopowej:
- Pacjent leży na wznak, nieco przechylony w lewą stronę.
- Operator z instrumentariuszką stoją po lewej stronie chorego, a chirurg asystujący - po prawej stronie pacjenta.
- Operację rozpoczyna się od wprowadzenia nad pępkiem igły w celu wytworzenia odmy otrzewnowej przy użyciu dwutlenku węgla, dzięki czemu uzyskuje się lepszą widoczność organów wewnątrz jamy brzusznej.
- Przez nacięcie nad pępkiem wprowadza się aparat optyczny, a przez nacięcie w nadbrzuszu - operacyjny. W prawej okolicy bocznej brzucha wprowadza się narzędzia, które służą do manipulacji w jamie brzusznej oraz wycięcia pęcherzyka żółciowego.
- Przebieg operacji obserwuje się na ekranie monitora, wykorzystując wprowadzoną wcześniej kamerę.
- Operator w lewej ręce trzyma optykę, podczas gdy prawa służy mu do wykorzystywania narzędzi wprowadzanych przez cięcie w nadbrzuszu.
- Asysta chwyta dno pęcherzyka żółciowego i wypycha go oraz podtrzymuje okolicę szyi pęcherzyka.
- Pęcherzyk żółciowy wycina się po wcześniejszym wypreparowaniu, zaklipsowaniu i przecięciu przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej (obie struktury klipsuje się, a następnie przecina).
- W końcowym etapie operacji pęcherzyk jest usuwany wraz ze znajdującymi się w nim złogami przez poszerzone cięcie w okolicy pępka i przekazywany do badania histopatologicznego.
- Na koniec zabiegu sprawdza się, czy doszło do krwawienia, drenuje się okolicę po wyciętym pęcherzyku (w celu usunięcia wydzieliny pozostałej w jamie brzusznej), a cięcia się zaszywa.
Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"
Reklama
Życie po cholecystektomii
Stan po cholecystektomii opisuje zespół objawów, które mogą być obserwowane po usunięciu pęcherzyka żółciowego. Obejmują dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak bóle brzucha, kolki, niestrawność, zaparcia lub biegunki tłuszczowe, nudności, wzdęcia, gazy, uczucie pełności. Są wywołane chorobą zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Występują u 5-30% pacjentów. Mogą być spowodowane m.in. zwężeniem dróg żółciowych, pozostawieniem złogu, żółciopochodnym zapaleniem błony śluzowej żołądka.
Mogą to być również symptomy innego schorzenia, które do tej pory było maskowane lub przypisywane chorobie pęcherzyka żółciowego. W klasyfikacji ICD-10 stan po cholecystektomii jest oznaczony numerem K91.5.
Po operacji pacjent otrzymuje zalecenia (m.in. wskazówki dietetyczne), do których powinien się stosować, czyli konieczność:
- zachowania czystości otoczenia,
- ograniczenia wykonywania wzmożonej aktywności fizycznej do momentu zagojenia się ran pooperacyjnych,
- zgłaszania się na wizyty kontrolne.
Operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego jest zazwyczaj bezpieczna, chociaż nie jest wolna od powikłań i trudności charakterystycznych dla tej metody. Bezpieczeństwo stosowania cholecystektomii zależy od odpowiedniej kwalifikacji chorych i ich przygotowania, ale także od doświadczenia zespołu operacyjnego i jego rozwagi.
Po operacji należy codziennie kontrolować ranę pod kątem cech zakażenia, takich jak: zaczerwienienie, ból, obrzęk, wydzielina ropna z rany, a następnie aplikować środek antyseptyczny i na oczyszczoną ranę zakładać jałowy opatrunek.
Cholecystektomia usuwa skutek kamicy w postaci złogów, ale nie usuwa przyczyny ich tworzenia. Złogi mogą tworzyć się nadal po usunięciu pęcherzyka żółciowego - w przewodach żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. Można zredukować czynniki wpływające na występowanie nieprawidłowości w składzie żółci oraz zaburzeń perystaltyki pęcherzyka żółciowego przez modyfikację stylu życia.
Rekonwalescencja i zalecenia
W metodzie cholecystektomii laparoskopowej zakłada się klipsy w celu zamknięcia struktur anatomicznych odchodzących z pęcherzyka żółciowego, takich jak tętnica pęcherzykowa i przewód żółciowy. Ma to zapobiegać nadmiernemu krwawieniu. Używane są klipsy tytanowe lub ze stali nierdzewnej, które mogą się przemieszczać do przewodu żółciowego wspólnego i powodować powikłania, takie jak tworzenie się kamieni, zapalenie dróg żółciowych i ostre zapalenie trzustki. Stosuje się też klipsy wykonane z polimerów, które rozpuszczają się w ciągu 1 roku.
Okres rekonwalescencji po usunięciu pęcherzyka żółciowego nie powinien trwać dłużej niż 3-4 miesiące.
Po usunięciu pęcherzyka żółciowego nie wolno wykonywać nadmiernie obciążających ćwiczeń fizycznych i palić papierosów. Dopuszczalne są spacery, pływanie, jazda na rowerze. Należy unikać produktów bogatych w cukry proste i tłuszcze nasycone.
Po usunięciu pęcherzyka żółciowego warto wykonywać regularne badania kontrolne krwi, aby monitorować stan wątroby i trzustki. Obejmują one oznaczanie:
- aktywności enzymów przydatnych w diagnostyce ostrych i przewlekłych stanów zapalnych wątroby,które mogą być związane z usunięciem woreczka żółciowego - ALAT (aminotransferazy alaninowej) i ASPAT (aminotransferazy asparaginianowej),
- aktywności enzymu GGTP (gamma-glutamylotraspeptydazy), która wskazuje na potencjalne choroby dróg żółciowych i wątroby,
- bilirubiny,
- stężeń cholesterolu i triglicerydów, glukozy i insuliny,
- stężenia CRP, czyli białka, które może wskazywać na toczący się stan zapalny w organizmie.
Lekami na trawienie bez recepty, które mogą być stosowane po usunięciu pęcherzyka żółciowego, są fosfolipidy sojowe i ostropest plamisty. Regenerują wątrobę oraz wspomagają funkcje trawienne przewodu pokarmowego. W trawieniu tłuszczów pomagają dostępne w aptekach enzymy trzustkowe. Po cholecystektomii można stosować kwas tiazolidynokarboksylowy przepisywany na receptę, który działa regenerująco na miąższ wątroby, pobudza produkcję i wydzielanie żółci, a przez to ułatwia trawienie tłuszczów i absorpcję witamin w nich rozpuszczalnych.
Dieta
Rozwojowi kamicy żółciowej sprzyja przesycenie żółci cholesterolem, do którego dochodzi przy nadwadze i otyłości. Z tego powodu powinno się pracować nad tym, by przywrócić BMI
osoby po cholecystektomii do wartości prawidłowych. Można to osiągnąć, stosując się do zaleceń dietetycznych.
W okresie adaptacji organizmu do braku pęcherzyka żółciowego należy stosować dietę lekkostrawną, niskotłuszczową, z ograniczeniem błonnika. W miarę upływu czasu dietę należy rozszerzać, powracając powoli do normalnego żywienia, wprowadzając pojedynczo kolejne pokarmy co 2-3 dni.
Potrawy powinny być sporządzane metodą gotowania lub duszenia. Należy unikać potraw smażonych. Posiłki powinny być spożywane 4 lub 5 razy dziennie. Nie powinny być zbyt obfite, a przygotowywane ze świeżych produktów. Potrawy i napoje powinny być ciepłe. Ogrzane płyny powodują wydzielanie rozcieńczonej żółci, co zapobiega jej zastojowi w drogach żółciowych.
Należy unikać gwałtownego odchudzania się i stosowania bardzo restrykcyjnych diet ze znacznie ograniczoną ilością tłuszczu, a zamiast tego powinno się zwiększyć aktywność fizyczną. Nie należy jeść przed snem.
Trzeba dostarczać organizmowi prawidłowe ilości płynów, których głównym źródłem powinna być woda niegazowana, słabe herbaty (w tym zielona), chude i półtłuste mleko, oraz rozcieńczone soki naturalne.
Aby wspomagać wątrobę po usunięciu pęcherzyka żółciowego, warto unikać produktów z dużą zawartością cukru, takich jak miód, słodycze, dżemy, a także obfitujących w tłuszcze zwierzęce (smalec, słonina, boczek, tłuste wędliny, podroby, wieprzowina, śmietana). Należy ograniczyć spożywanie całych jaj i unikać majonezu.
Dieta po usunięciu pęcherzyka żółciowego powinna zawierać produkty obfitujące w nienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak oliwa z oliwek, oleje roślinne, margaryny miękkie, ponieważ powodują one w wzrost stężenia lecytyny w organizmie, która jest składnikiem żółci, ułatwiającym rozpuszczanie cholesterolu.
Po usunięciu pęcherzyka żółciowego warto jeść produkty zawierające pełnowartościowe białko, np. twaróg chudy lub półtłusty, fermentowane produkty mleczne (kefir, jogurt naturalny), chude gatunki mięs (kurczak i indyk bez skóry, cielęcina, młoda wołowina) i wędlin (chuda szynka, polędwica, wędliny drobiowe), chude ryby (dorsz, sandacz, morszczuk, mintaj), białko jaja.
W diecie po cholecystektomii ważne miejsce odgrywa błonnik pokarmowy, gdyż pomaga on w obkurczaniu pęcherzyka żółciowego, zmniejszając zaleganie w nim żółci. Na początku należy ograniczyć produkty obfitujące w nierozpuszczalną frakcję błonnika, np. pieczywo razowe, grube kasze, otręby pszenne, surowe warzywa i owoce ze skórką i pestkami. Błonnik należy wprowadzać powoli w postaci drobno startych surówek, surowych owoców, pieczywa pszenno-razowego, drobnych a następnie grubych kasz i makaronów razowych oraz owsianych i pszennych.
Warzywa (np. sałatę zieloną, ziemniaki) należy spożywać w postaci gotowanej i rozdrobnionej, a owoce w postaci przecierów, soków i musów. Do owoców, które mogą być spożywane po cholecystektomii należą jabłka gotowane lub w postaci drobno startej surówki, morele, brzoskwinie, banany, owoce cytrusowe, winogrona i owoce jagodowe bez skórek i pestek.
Ze względu na upośledzone wchłanianie tłuszczu, dostarczenie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach może być niedostateczne. Z tego powodu przy doborze warzyw należy zwrócić uwagę na wzrost zawartości diecie warzyw bogatych w karoten, m.in. marchwi, dyni, cukinii i pomidorów bez skórki i pestek.
Po usunięciu pęcherzyka żółciowego można stosować łagodne przyprawy ziołowe i korzenne, takie jak mięta, bazylia, kminek, majeranek, liść laurowy, ziele angielskie, koperek, natka pietruszki, wanilia. Do innych ziół wspierających pracę wątroby i polecanych po cholecystektomii należą:
- mniszek lekarski,
- tymianek,
- lubczyk,
- rozmaryn.
Lepiej unikać:
- warzyw i owoców wzdymających (takich jak kapusta, kalafiory, śliwki, czereśnie, nasiona roślin strączkowych - np. groch, fasola),
- produktów zawierających kwas szczawiowy (szczaw, szpinak, rabarbar, kakao, czekolada),
- orzechów i maku,
- serów żółtych, topionych, pleśniowych, typu feta.
Powikłania
Do powikłań po cholecystektomii może dojść podczas operacji. Czasami obserwuje się:
- krwawienia,
- przedziurawienie przewodu żółciowego i wypadnięcie złogów do jamy otrzewnej (najczęstsze powikłanie, które wymaga operacji naprawczej ze względu na ryzyko rozwoju żółciowego zapalenia otrzewnej i powstania ropni wewnątrzbrzusznych),
- przedziurawienie ściany jelita cienkiego,
- wyciek żółci z przewodu pęcherzykowego poniżej założonych klipsów.
Do 24 godzin po zabiegu mogą wystąpić:
- nudności, wymioty, wzdęcia,
- zatrzymanie moczu,
- złe samopoczucie,
- ból rany pooperacyjnej,
- krwawienie pooperacyjne,
- gorączka.
W późniejszym okresie mogą pojawić się następujące objawy:
- choroba zakrzepowo-zatorowa,
- podwyższone stężenia cholesterolu i triglicerydów,
- ostre i przewlekłe zapalenie trzustki,
- insulinooporność i cukrzyca,
- zakażenie rany pooperacyjnej,
- rozejście się brzegów rany pooperacyjnej,
- przepukliny.
Częstymi powikłaniami po usunięciu pęcherzyka żółciowego są problemy z wypróżnianiem. Obserwuje się zaparcia, niedrożność jelit i towarzyszący mu ból brzucha. Niekiedy obserwuje się żółty stolec, który świadczy o trudnościach z wydalaniem żółci do jelit. Czasami obserwuje się biegunki tłuszczowe, świadczące o nietolerancji lipidów.
Część osób tyje po usunięciu pęcherzyka żółciowego, dlatego niezwykle ważne jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Zdarza się, że po usunięciu pęcherzyka żółciowego dochodzi do zapalenia dróg żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych i tworzenia się kamieni żółciowych również w tych strukturach.
Liczba powikłań po cholecystektomii laparoskopowej (2,1-5,1%) jest mniejsza niż po zabiegu klasycznym (do 21%).
.png)
