Co to jest osteomalacja?
Osteomalacja jest chorobą metaboliczną, w przebiegu której dochodzi do demineralizacji kości. Efektem tego jest utrata wytrzymałości i zwiększona podatność na złamania oraz odkształcenia. Stąd też inne nazwy tego schorzenia: rozmiękanie lub zmiękczenie kości.
Jak głosi definicja, istotę zaburzeń stanowi niedostateczne odkładanie soli wapnia w nowopowstającej organicznej macierzy kostnej. Główną tego przyczyną jest niedobór witaminy D, prowadzący do zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej.
Możliwe są też inne czynniki sprawcze, ale są one znacznie rzadsze. Choroba przez dłuższy czas rozwija się w sposób niezauważalny, często jest rozpoznawana przy okazji pierwszego związanego z nią złamania.
Osteomalacja bywa mylona z osteoporozą. Mimo podobnych nazw, zbliżonych przyczyn i objawów, są to różne choroby (choć często ze sobą współwystępujące). Istotą drugiej z nich jest nie demineralizacja, lecz rozrzedzenie tkanki kostnej (utrata gęstości).
W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD-10 osteomalacja kości oznaczona jest kodem M83, natomiast w nowszej wersji tego zestawienia ma ona przypisany symbol 5B57.1 (Vitamin D deficiency osteomalacia)
Reklama
U kogo najczęściej diagnozuje się osteomalację?
Osteomalacja występuje wyłącznie u osób dorosłych, co niejako wynika z jej definicji. Warunkiem rozpoznania tej choroby jest nie tylko występowanie określonych zmian i ich objawów, ale też dojrzałość układu kostnego. Diagnozuje się ją po zakończeniu procesu wzrostu i zrośnięciu nasad kości długich z trzonami.
Osteomalacja u dzieci nie występuje jako zdefiniowana jednostka chorobowa, należy jednak wiedzieć, że istnieje jej bezpośredni odpowiednik. To krzywica (ICD10: E55), której istotą również jest demineralizacja związana z niedoborem witaminy D, tyle że zachodząca w kościach wzrastających. Schorzenia te są praktycznie tożsame, o czym świadczy też zwyczajowa, potoczna nazwa osteomalacji – krzywica dorosłych.
Jako że osteomalacja nierzadko rozwija się w ukryciu, nie są znane dokładne statystyki dotyczące jej występowania. Wiadomo jednak, że zagrożenie rośnie wraz z wiekiem, maksymalny poziom osiągając w populacji 80+.
Wśród osób młodszych najczęściej zapadają na nią kobiety w ciąży oraz okresie laktacji, co ma związek z występującymi wówczas niedoborami wapnia (pierwiastek ten w dużych ilościach jest przekazywany dziecku).
O skali zjawiska mogą pośrednio świadczyć dane, z których wynika, iż osteomalację stwierdza się u 10-30 procent pacjentów ze złamaniami niskoenergetycznymi (W. Horst-Sikorska), czyli wywołanymi działaniem stosunkowo niewielkich sił (podparcie, upadek z małej wysokości itd.).
Reklama
Przyczyny osteomalacji
Przyczyny osteomalacji są doskonale znane. Kluczową rolę w patogenezie odgrywa niedobór witaminy D, jakże istotnej dla procesów mineralizacji kości. Warto w tym miejscu podkreślić, że jest to problem niemal powszechny.
W skali całej Europy na większy lub mniejszy brak tej substancji cierpi 50-70 procent populacji, w Polsce zaś odsetek ten wynosi nawet 90 procent (dane: M. Marcinkowska i inni). Podłoże tego stanu rzeczy jest zróżnicowane.
Najważniejsze czynniki sprawcze to:
- niedostateczna synteza witaminy D w organizmie. Substancja ta jest wytwarzana przez skórę pod wpływem promieniowania słonecznego, zatem u osób mających ograniczony kontakt z naturalnym światłem dochodzić może do hipowitaminozy. Problem ten dotyczy całych populacji zamieszkujących obszary położone bliżej biegunów niż równika, a także nie wychodzących z domu, zwłaszcza długotrwale przebywających w szpitalu lub placówce opiekuńczej;
- niewystarczające spożycie witaminy D wraz z pokarmem. Substancja ta znajduje się w niewielu produktach spożywczych, w dodatku takich, które niecodziennie goszczą na talerzach większości osób. Najbogatszymi jej źródłami są bowiem ryby oraz tłuszcze ssaków morskich (tran). W mniejszych ilościach jest ona zawarta w mięsie, jajach i wyrobach mlecznych;
- brak suplementacji. Wedle obowiązujących zaleceń medycznych dla populacji polskiej, osoby nie spełniające kryteriów (przebywanie na słońcu przez 30-45 minut dziennie, bez stosowania filtrów oraz z odkrytymi przedramionami i nogami w okresie od maja do września) powinny przyjmować preparaty z witaminą D w celu uzupełnienia jej niedoborów wynikających z niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne. Wiele osób nie przestrzega rekomendacji specjalistów w tym zakresie, co prowadzi do hipowitaminozy i jej następstw, takich jak osteomalacja;
- zaburzenia wchłaniania witaminy D z przewodu pokarmowego. Przyczyną tego mogą być m.in. zespoły złego wchłaniania, choroba Leśniowskiego-Crohna, usunięcie fragmentu jelit, przewlekłe zapalenie lub nowotwór trzustki, a także schorzenia wątroby, w tym jej poalkoholowa marskość;
- zaburzenia tzw. hydroksylacji witaminy D w wątrobie i nerkach, w efekcie czego ograniczone zostaje przekształcanie tej substancji w jej aktywną postać – kalcytriol. Problem ten może mieć podłoże genetyczne.
Oprócz niedoborów witaminy D, przyczyną osteomalacji może być także niedostateczne stężenie fosforanów w organizmie, do którego dochodzi na skutek upośledzonego ich wchłaniania w przewodzie pokarmowym lub też nadmiernego wydalania z moczem (prawdziwą rzadkością jest natomiast niedobór wynikający z niskiej podaży w pożywieniu – fosforany znajdują się bowiem w dużych ilościach w wielu produktach).
Sporadycznie osteomalacja jest spowodowana niedoborem wapnia, który nie ma związku z hipowitaminozą D, lecz jest bezpośrednio powodowany niską dostępnością tego pierwiastka w przyjmowanych pokarmach.
Zdarza się też, że podłoże choroby stanowi przyjmowanie leków zwiększających tzw. katabolizm witaminy D – należą do nich m.in. nasenne barbiturany.
Reklama
Objawy osteomalacji
Przez wiele lat choroba może pozostawać utajona, czyli przebiegać bezobjawowo. Później, wraz z wiekiem staje się jednak coraz bardziej uciążliwa.
Do najczęściej obserwowanych wczesnych symptomów choroby należą rozlane bóle kości oraz zwiększona męczliwość mięśni, zwłaszcza kończyn dolnych. Efektem osłabienia struktur mięśniowych nóg jest tzw. kaczy chód. Pod pojęciem tym kryje się charakterystyczne kołysanie na boki.
Inną konsekwencją mogą być problemy ze wstawaniem i chodzeniem po schodach.
W bardziej zaawansowanych stadiach widoczne zaczynają być deformacje kości. Z czasem nogi zaczynają przybierać całkowicie nienaturalny kształt, przypominający nieco literę O.
Znaczne osłabienie kośćca prowadzi do podwyższonej podatności na złamania, nawet przy niewielkich przeciążeniach. Występować mogą też zaburzenia współtowarzyszące i ich objawy, takie jak tężyczka hipokalcemiczna, spowodowana niedoborem wapnia i powodująca nieprawidłowe czucie, drętwienie, mrowienie, skurcze – najpierw w okolicach ust, później także w kończynach.
Choć na początku zmiany nie są widoczne w prześwietleniach rentgenowskich, na późniejszych etapach zdjęcia przedstawiają bardzo charakterystyczny obraz kości. Pojawiają się tak zwane strefy Loosera i Milkmana, czyli złamania rzekome. Są to prostopadłe zacienienia o długości kilkunastu milimetrów, obecne w szczególności na kościach udowych, biodrowych, łonowych, żebrach, łopatkach.
Co ważne, objaw ten pozwala na różnicowanie osteomalacji i osteoporozy. Badania laboratoryjne wykazują u pacjentów z tym schorzeniem niski poziom witaminy D, obniżone stężenie wapnia i fosforanów, osłabione wydalanie wapnia z moczem.
Reklama
Diagnostyka osteomalacji
Diagnostyka osteomalacji jest wieloetapowa i zależna od fazy choroby. Na wstępnym etapie duże znaczenie ma wywiad lekarski, w czasie którego lekarz może pytać o wszelkie szczegóły dotyczące okoliczności wystąpienia bólu kości oraz jego intensywności. Specjalista sprawdza też wrażliwość na ucisk, ogląda ewentualne deformacje.
Jeśli występuje podejrzenie osteomalacji, niezbędne jest pogłębienie diagnostyki. Jakie badania należy wykonać? W pierwszej kolejności są to testy laboratoryjne z krwi.
Bez wątpienia lekarz zleci oznaczenie takich parametrów, jak:
- aktywna postać witaminy D (25-OH-D) – za optymalny uważany jest wynik w granicach 30–50 ng/ml (75–125 nmol/L);
- stężenie wapnia oraz fosforanów;
- stężenie fosfatazy alkalicznej (ALP);
Oprócz tego sprawdza się też wydalanie wapnia w moczu. Jeśli chodzi o badania obrazowe, tak jak zostało zasygnalizowane wyżej, podstawę stanowi prześwietlenie RTG, które wykrywa złamania rzekome. Są one jednak widoczne dopiero w późniejszych stadiach, na wczesnym etapie mogą nie zostać uwidocznione na zdjęciach.
Na koniec wykonuje się tzw. badanie densytometryczne, które sprawdza densytometria, czyli gęstość mineralną kości. Do tego celu także wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie.
Reklama
Leczenie osteomalacji
Podstawową metodą leczenia osteomalacji jest uzupełnianie niedoborów witaminy D za pomocą doustnych preparatów zawierających odpowiednie dawki tej substancji.
U pacjentów z niedostateczną syntezą witaminy D w skórze oraz niewystarczającą podażą w pożywieniu, zalecane jest jej suplementowanie w dawce 800-4000 IU (w zależności od wieku, masy ciała oraz stwierdzonego niedoboru) przez 6 do 12 miesięcy, a następnie w mniejszych ilościach.
Znacznie większe dawki witaminy D i nie doustnie, lecz domięśniowo, aplikuje się pacjentom, u których osteomalacja wystąpiła na skutek zaburzeń wchłaniania pojawiających się w różnego typu chorobach układu pokarmowego (za pierwszym razem 350 tys. IU, później 50 tys. IU trzy razy w tygodniu). Są to jednak przypadki stosunkowo rzadkie.
Oprócz witaminy D, stosuje się niekiedy również preparaty wapnia, nie są natomiast suplementowane fosforany – wystarczające jest zwiększenie ich podaży w naturalnych produktach takich jak mleko.
Dieta bogata w witaminę D, zawierająca głównie tłuszcze rybie, ma przy osteomalacji znacznie, ale nie fundamentalne. Pożywienie nie jest bowiem szczególnie istotnym źródłem tej substancji.
Znacznie skuteczniejszym z domowych sposobów jest korzystanie z kąpieli słonecznych, oczywiście w rozsądnym wymiarze – tak by pobudzić syntezę witaminy w skórze, a jednocześnie nie doprowadzić do oparzeń.
Czy osteomalację można wyleczyć całkowicie? Rokowania zależą od kilku czynników. Znaczenie ma wiek pacjenta, szybkość postawienia diagnozy, zaawansowanie choroby, a w przypadku, gdy jest ona powodowana innym schorzeniem przewlekłym – jego przebieg. Przy odpowiednim leczeniu, wcześnie odkrytą osteomalację u osób generalnie zdrowych można wyleczyć w ciągu 6 miesięcy. Może to jednak być niemożliwe, gdy podłoże problemu stanowią ciężkie, powikłanie choroby układu pokarmowego, czy nerek.
Do jakiego lekarza udać się podejrzewając u siebie osteomalację? Na wstępnym etapie wystarczy kontakt z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej. Później konieczna może być konsultacja z reumatologiem lub ortopedą.
Reklama
Jak zapobiegać osteomalacji?
Osteomalacja należy do tych chorób, którym lepiej i łatwiej jest zapobiegać, niż je później leczyć. Wbrew pozorom, jest to stosunkowo proste.
Profilaktyka osteomalacji, podobnie jak jej leczenie, polega na suplementacji witaminy D tudzież zwiększaniu jej zasobów w organizmie innymi metodami (dieta, przebywanie na słońcu).
Warto w tym miejscu wspomnieć, że podawanie preparatów zawierających tę substancję jest powszechnie zalecane w takich krajach, jak Polska, gdzie czas ekspozycji na promieniowanie słoneczne jest stosunkowo krótki.
Z rekomendacji opracowanej dla populacji polskiej przez ekspertów i opisanych w czasopiśmie „Nutrients” wynika, że w poszczególnych grupach wiekowych (u osób dorosłych) powinno się przyjmować witaminę D (w postaci cholekalcyferolu) w następujący sposób:
- 18-65 lat. Suplementacja nie jest konieczna u osób przebywających regularnie na słońcu przez 30-45 minut dziennie, ale mimo to jest zalecana i bezpieczna. Natomiast osoby nie mające kontaktu ze słońcem, powinny przyjmować witaminę D w dawce dziennej 1000–2000 IU (ustalanej indywidualnie w zależności od masy ciała) przez cały rok;
- 65-75 lat – zaleca się suplementację przez cały rok w dawce 1000–2000 IU na dobę;
- powyżej 75 lat – rekomendowane jest całoroczne przyjmowanie cholekalcyferolu w dawce 2000-4000 IU dziennie.
