Zapłodnienie in vitro (metoda in vitro) - skuteczność, cena

Zapłodnienie In vitro (dosłownie „w szkle”), czyli inaczej zapłodnienie pozaustrojowe to metoda rozrodu wspomaganego. Polega na kontrolowanym połączeniu komórki jajowej i plemnika poza ciałem kobiety, w laboratorium. 

Zapłodnienie pozaustrojowe może być przeprowadzone w sytuacji, gdy ciąży nie udaje się uzyskać innymi metodami lub gdy inne metody nie mogą być wykorzystane. 

Zapłodnienie in vitro - fazy

Proces składa się z kilku faz:

1. Stymulacja hormonalna mająca na celu uzyskanie dojrzałych komórek jajowych.
2. Pobranie komórek jajowych.
3. Pozaustrojowe połączenie komórki jajowej z plemnikiem.
4. Selekcja uzyskanych zarodków i umieszczenie 1-2 z nich w macicy.

Reklama

Zapłodnienie in vitro - skuteczność

W około 25% zabiegów uzyskuje się ciążę. Szansa urodzenia dziecka przy jednokrotnym przeprowadzeniu procedury to 20%. Prawdopodobieństwo to wynosi ok. 50% po trzech próbach.  Powodzenie zabiegu jest związane z wiekiem kobiety - im jest starsza, tym mniejsze prawdopodobieństwo urodzenia dziecka. W Polsce w ostatnich latach około 1% dzieci rodziło się w wyniku zapłodnienia in vitro.

Reklama

Niepłodność - co to jest?

Niepłodność to stan, w którym mimo regularnego (kilka razy w tygodniu) współżycia bez stosowania antykoncepcji przez rok para nie może uzyskać ciąży.

Problem niepłodności dotyka kilkanaście procent par w wieku reprodukcyjnym. Około 40% stanowi czynnik żeński, podobnie czynnik męski. W 20% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny niepłodności.

Reklama

Niepłodność u kobiet - przyczyny

Do przyczyn niepłodności zależnych od czynników żeńskich należą:

• choroby ogólnoustrojowe,
• przyczyny psychogenne,
• choroby weneryczne,
• choroby przysadki mózgowej,
• choroby jajników,
• choroby jajowodów,
• choroby macicy,
• choroby szyjki macicy,
• nieprawidłowości śluzu szyjkowego,
• choroby pochwy,
• wszystkie choroby prowadzące do zwężenia światła pochwy,
• czynniki genetyczne.

Reklama

Przyczyny niepłodności

Wynikiem badań diagnostycznych mogą być rozpoznania następujących przyczyn niepłodności:

1. Niepłodność idiopatyczna, gdy nie udało się ustalić przyczyny niepłodności mimo regularnego cyklu miesięcznego, braku widocznych patologii w budowie i funkcjonowaniu narządów płciowych, a wyniki badania nasienia nie odbiegają od prawidłowych.
    
2. Zaburzenia fazy lutealnej cyklu, gdy występuje skrócenie 2. fazy cyklu, co określane jest na podstawień badania PCC i wynikach badań hormonalnych - poziom progesteronu jest obniżony 7 dni od momentu, w którym miała nastąpić owulacja.
    
3. Oligoowulacja (rzadko zachodząca owulacja, zwykle rzadziej niż 6 razy w roku), gdy na podstawie badań hormonalnych stwierdza się obniżenie stężenia estradiolu w pierwszej fazie cyklu, występuje zaburzenie rytmu krwawień miesiączkowych i nieprawidłowości w badaniu PCC.
    
4. Anowulacja (owulacja nie zachodzi), gdy cykle miesięczne są nieregularne, a do krwawień nie dochodzi lub dochodzi rzadko. W badaniach hormonalnych można stwierdzić różnego rodzaju zaburzenia czynności hormonalnej podwzgórza, przysadki mózgowej lub zespół policystycznych jajników.
    
5. Niepłodność wywołana przez czynnik jajowodowy występuje, gdy jajowody są uszkodzone. Ponieważ to przez jajowód komórka jajowa dociera do bańki jajowodu, gdzie zwykle spotyka się z plemnikami, prawidłowa budowa i funkcja jajowodu jest krytyczna. Do uszkodzeń najczęściej dochodzi na drodze procesów zapalnych przydatków. Często spotykanymi patologiami są zrosty jajnikowe i jajowodowe, a także wodniak jajowodu.
    
6. Niepłodność wywołana przez czynnik maciczny może się wiązać z wrodzonym defektem macicy (np. macica dwurożna, macica podwójna, niedorozwój macicy, przegrody macicy), a także ze skutkami przebytych chorób i zabiegów (np. zrosty po wyłyżeczkowaniach, polipy, mięśniaki). Skutkiem zmian patologicznych jest niepłodność, ponieważ zarodek może się zagnieździć i prawidłowo rozwinąć wyłącznie w macicy.
    
7. Niepłodność wywołana przez czynnik szyjkowy może się wiązać ze stanami zapalnymi, niedoczynnością jajników, obecnością przeciwciał przeciwko plemnikom oraz z nieprawidłową budową szyjki macicy, np. po zabiegach konizacji. Czynnik szyjkowy jako przyczynę niepłodności rozpoznaje się na podstawie testu po stosunku, w którym ocenia się parametry śluzu szyjkowego, otwarcie kanału szyjkowego oraz wyniku badania plemników obecnych w śluzie.
    
8. Endometrioza. Występuje częściej u kobiet niepłodnych. Polega na obecności błony śluzowej macicy w nieprawidłowych lokalizacjach - np. w jamie otrzewnej, w jajowodzie, w szyjce macicy, w pochwie, a nawet w pęcherzu moczowym. Rozpoznanie jest trudne i najczęściej stawiane na podstawie laparoskopii lub laparotomii z biopsją oraz badania obecności markera Ca-125.
    
9. Niepłodność związana z męskim czynnikiem jest rozpoznawana zwykle na podstawie nieprawidłowych wyników badań nasienia. Istotne są takie parametry jak objętość ejakulatu (min. 2 ml), liczba plemników w 1 ml (min. 2 mln/ml), ruch postępowy plemników oraz ich budowa, a także obecność leukocytów (max. 1 mln/1 ml).

Reklama

Niepłodność u mężczyzn - przyczyny

• żylaki powrózka nasiennego - najczęstsza przyczyna zmniejszenia płodności u mężczyzn,
• zaburzenia erekcji
• stulejka
• wodniak jądra,
• stany zapalne narządów płciowych,
• wnętrostwo,
• spodziectwo,
• wierzchniactwo
• brak jąder lub ich zaburzona funkcja,
• choroba Peyroniego,
• nowotwory jąder,
• cukrzyca,
• choroby tarczycy,
• alkohol
• leki,
• czynniki psychologiczne.

Reklama

Niepłodność - badania

1. Wywiad. W celu ustalenia przyczyn niepłodności wykorzystuje się różnorodne metody. W pierwszej kolejności lekarz musi przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący zwłaszcza:

• ogólnego stanu zdrowia (m.in. zaburzeń endokrynologicznych),
• cyklu miesięcznego i jego zaburzeń,
• przebytych chorób.

2. Badanie nasienia. Następnym narzędziem diagnostycznym jest badanie nasienia. Istotne jest uzyskanie informacji o parametrach takich jak:

• liczba plemników w 1ml nasienia (prawidłowo ponad 2 miliony/ml),
• ruchomość plemników (prawidłowo ponad 60% plemników wykazuje ruch postępowy),
• ich budowa (u płodnego mężczyzny poniżej 70% patologicznych plemników).

Ważne jest aby wziąć pod uwagę zawód wykonywany przez mężczyznę, może to bowiem mieć wpływ na parametry nasienia.

3. Badania ciepłoty ciała. Dokonuje się również pomiarów podstawowej ciepłoty ciała (PCC) oraz pomiarów temperatury po stosunku (PC-test). PCC mierzona jest termometrem umieszczonym w pochwie, zaraz po obudzeniu. Dzięki pomiarom można uzyskać wykres dający informacje o funkcji jajników. PC-test wykonywany jest w środku cyklu, po stosunku. Wtedy też dokonuje się oceny śluzu szyjkowego oraz mikroskopowej oceny plemników kilka godzin po stosunku.

4. Badania obrazowe. Można wykonać również badanie obrazowe macicy i jajowodów- histerosalpingografię. Kontrast podawany przez szyjkę macicy wypełnia jamę macicy i przechodzi do jajowodów uwidaczniając ewentualne nieprawidłowości. Ponieważ jednak nie wszystkie patologie można wykryć tą metodą, konieczne mogą się okazać inne badania.

5. Ultrasonografia przezpochwowa pozwala na ocenę budowy jajnika i błony śluzowej. Jest nieinwazyjnym, tanim i bardzo pomocnym badaniem.

6. Badania endoskopowe pozwalają na dokładne określenie budowy narządów płciowych kobiety- laparoskopia pozwala na uwidocznienie jajowodów i jej wykonanie może być szczególnie istotne, jeśli w wywiadzie podawane są choroby zapalne jamy brzusznej i miednicy oraz zabiegi chirurgiczne. Histeroskopia pozwala na ocenę anatomiczną jamy macicy.

7. Badania hormonalne. W diagnostyce niepłodności ważne jest określenie funkcji hormonalnych. Pomocne są oznaczenia stężeń hormonów takich jak FSH, LH, estradiolu, progesteronu, testosteronu, prolaktyny i hormonów tarczycy.

8. Badania immunologiczne. Przydatne mogą być badania immunologiczne, w których istotne jest określenie obecności przeciwciał przeciwko plemnikom.

9. Badania genetyczne. Ich wykonanie zleca się zwykle w przypadku niepowodzeń poprzednich ciąży. Polegają głównie na ocenie budowy chromosomów.

10. Badania mikrobiologiczne. Wykonanie ich ma na celu wykrycie ewentualnych zaburzeń równowagi flory mikrobiologicznej pochwy, a także zakażeń, np. HPV, Chlamydia trachomatis.

Diagnostyka niepłodności jest trudna i niestety zdarza się, że nie udaje się wskazać jednoznacznej przyczyny. Niemniej istotne jest, żeby, jeśli istnieje wola leczenia niepłodności, badaniom poddali się równolegle obydwoje małżonkowie.

Leczenie niepłodności

Metod leczenia niepłodności jest wiele i można je podzielić na trzy grupy:

1. Leczenie farmakologiczne: wykorzystuje się głównie leki wpływające na układ hormonalny, np. antyestrogeny, gonadotropiny, analogi gonadoliberyny, hormony steroidowe (progestageny, estrogeny, kortykosteroidy), hormony tarczycy, a także substancje takie jak bromokryptyna czy metoformina oraz antybiotyki.
2. Leczenie chirurgiczne: skuteczne głównie w przypadku takich przyczyn niepłodności jak zrosty, niedrożność jajowodów, przegrody wewnątrzmaciczne, mięśniaki macicy. W przypadku występowania żylaków powrózka nasiennego istotne jest wykonanie zabiegu podwiązania.
3. Techniki wspomaganego rozrodu>, a w śród nich:

• inseminacje domaciczne (IUI - intrauterine inseminations),
• zapłodnienie pozaustrojowe z transferem zarodków (IVF-ET - In vitro fertilization and embrio transfer),
• docytoplazmatyczne wstrzykiwanie plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injection),
• pobieranie plemników z najądrza (MESA - microepididymal sperm aspiration),
• pobieranie plemników z jądra (TESA - testicular sperm aspiration),

Techniki wspomaganego rozrodu są albo od początku leczenia jedyną szansą na uzyskanie potomstwa albo ostatnią szansą, po wyczerpaniu innych metod. Celem leczenia i kryterium skuteczności jest urodzenie i zabranie do domu zdrowego dziecka w najkrótszym czasie i przy zastosowaniu najmniej inwazyjnych i najmniej kosztownych metod.

Zapłodnienie in vitro - kiedy się zdecydować?

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego jest skomplikowaną i trudną procedurą i jest ostatnim krokiem na drodze leczenia niepłodności, kiedy wszystkie inne metody zostały już wyczerpane. Zdarza się jednak, że wyniki przeprowadzonych badań oraz okoliczności (takie jak wiek, stan zdrowia) sprawiają, że, jeśli para jest skłonna poddać się procedurze, o zapłodnieniu In vitro myśli się w pierwszej kolejności.

Dzieje się tak w przypadku:

• niedrożnych jajowodów, czasem nawet jeśli poprawa funkcji jajowodów jest możliwa, należy zaczekać około roku na efekt biologiczny postępowania. Czekanie, zwłaszcza w przypadku kobiet około 35. roku życia, może być niekorzystne i w takich przypadkach często rozważane jest użycie metody wspomaganego rozrodu;
• po usunięciu jajowodów;
• ciężkiej postaci endometriozy;
• obniżonej jakości i niemożności poprawy parametrów nasienia u mężczyzny;
• zaburzeń hormonalnych w cyklu miesiączkowym;
• zaburzonego funkcjonowanie jajników (np. zbyt szybkie przejście do okresu przekwitania);
• niemożności znalezienia przyczyny, z powodu której przez dłuższy czas kobieta nie zachodzi w ciążę. W tym przypadku istotne jest kryterium wieku - im starsza kobieta, tym bardziej uzasadniona może być próba zapłodnienia pozaustrojowego;
• kiedy uprzednio stosowane, mniej inwazyjne metody leczenia niepłodności (np. leczenie farmakologiczne, sztuczna inseminacja domaciczna) lub operacja chirurgiczna okazały się nieskuteczne.

Zapłodnienie in vitro - krok po kroku

Metoda zapłodnienia pozaustrojowego ma 4 fazy, które trwają łącznie około miesiąca:

1. Hiperstymulacja jajników. Najpierw na drodze stymulacji hormonalnej wymusza się dojrzewanie komórek jajowych.
2. Pobranie komórek jajowych. Następnie za pomocą punkcji pobierane są dojrzałe komórki jajowe.
3. W dalszej kolejności przeprowadzane jest połączenie komórki jajowej z plemnikiem pozaustrojowo – w warunkach laboratoryjnych.
4. Zapłodnione komórki jajowe umieszczane są w macicy (nazywa się to embriotransferem). Czasem embriotransfer poprzedzony jest przez diagnostykę przedimplantacyjną.

Hiperstymulacja jajników - co to jest?

Wykonuje się ją w celu wywołania jednoczesnego rozwoju wielu pęcherzyków Graafa w jajnikach i tym samym uzyskania wielu komórek jajowych w jednym cyklu miesięcznym. Jednocześnie dojrzewa 5 do 10 komórek jajowych (w normalnym cyklu dojrzewa jedna komórka jajowa).

Hiperstymulacja jest przeprowadzana na dwa sposoby - w zależności od przyczyny niepłodności i ośrodka przeprowadzającego procedurę.

1. Pierwszy sposób - tzw. protokół krótki, polega na podawaniu od 1. dnia cyklu zastrzyków zawierających agonistę gonadoliberyny, co hamuje wydzielenie hormonów przez przysadkę mózgową, w wyniku czego stężenie estradiolu i progesteronu we krwi się zmniejsza. Od 3. dnia cyklu podaje się gonadotropiny, które powodują wzrost przyszłych komórek jajowych. Po osiągnięciu przez nie właściwej wielkości podaje się jednorazowo gonadotropinę kosmówkową, co kończy etap owulacji. W czasie hiperstymulacji lekarz kontroluje wielkość komórek jajowych oraz poziom hormonów we krwi. Jest to istotne ze względu na różną reakcję jajników na stymulację hormonami. 
    
2. Drugi sposób, tzw. protokół długi, to obecnie najczęściej stosowana procedura - różni się od protokołu krótkiego tym, że przez dłuższy okres podawany jest agonista gonadoliberyny . Po uzyskaniu pełnej desensybilizacji jajników podawane są odpowiednio dobrane dawki gonadotropin. Proces stymulacji jest monitorowany podobnie jak w protokole krótkim i po osiągnięciu przez pęcherzyki odpowiedniej wielkości oraz po osiągnięciu odpowiedniego stężenia estradiolu wykonuje się punkcję jajników i pobranie komórek jajowych.

Pobranie komórek jajowych do in vitro

Kiedy rozwój komórek jajowych zostanie zakończony, podaje się gonadotropinę kosmówkową, która wywołuje owulację. Przed momentem owulacji lekarz pobiera komórki jajowe pod kontrolą USG. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, trwa dość krótko - kilkanaście-kilkadziesiąt minut. Polega na nakłuciu jajnika i pobraniu płynu z pęcherzyków Graafa wraz z komórkami jajowymi. W tym czasie mężczyzna oddaje nasienie, które odpowiednio przygotowane (tak, aby zagęszczenie ruchliwych plemników było jak największe) posłuży do zapłodnienia w warunkach laboratoryjnych.

Po pobraniu komórek jajowych kobieta znowu przyjmuje preparaty hormonalne (np. progesteron w postaci globulek dopochwowych) w celu przygotowania macicy do implantacji.

Połączenie komórek jajowych z plemnikami - zapłodnienie pozaustrojowe

Po uzyskaniu komórek rozrodczych żeńskich i męskich, przygotowuje się je do zapłodnienia. Plemniki izoluje się i przeprowadza ich selekcję. W klasycznym zapłodnieniu In vitro komórki jajowe umieszcza się w płynie zawierającym plemniki w bardzo dużym zagęszczeniu na około 24 godziny. Po 24 godzinach większość komórek powinna ulec zapłodnieniu, a po 24 godzinach rozpoczynają się pierwsze podziały komórkowe. W momencie, kiedy embriony zbudowane są już z 4-8 komórek, dokonywany jest embriotransfer, czyli przeniesienie ich do jamy macicy. Następuje to po upływie 2-5 dni.

Jeśli jakość nasienia jest gorsza, zwłaszcza, kiedy ilość plemników w 1ml jest bardzo mała, wykonuje się zapłodnienie metodą ICSI polegające na docytoplazmatycznym wstrzykiwaniu plemnika - do komórki jajowej wprowadzany jest pojedynczy plemnik za pomocą mikromanipulatora i specjalnych igieł. Dalsze etapy procedury się nie różnią.

Diagnostyka preimplantacyjna - na czym polega?

Nie zawsze jest stosowana. Ma na celu wykrycie ewentualnych defektów genetycznych, które mogą być przyczyną niepowodzenia lub urodzenia się dziecka z wadą wrodzoną. Jeśli na podstawie oceny stwierdzona zostanie wada genetyczna, zarodki nie są implantowane. Badania nad rozwojem embrionalnym wskazują, że nawet ponad połowa zarodków ma defekt genetyczny.

Przeniesienie zarodków do macicy - embriotransfer

Niezależnie od tego jak doszło do zapłodnienia komórek jajowych, po kilku (2-5) dniach, wybrane, najlepiej rozwinięte zarodki umieszczane są w jamie macicy. Jest to istotą embriotransferu. Sama procedura jest niebolesna i trwa krótko. Zwykle przez specjalną rurkę w macicy umieszcza się 2 zarodki (u kobiet po 35. roku życia czasem więcej).

Ponieważ w momencie pobierania komórki jajowej wraz z nią „zabiera się” komórki ziarniste, które w drugiej części cyklu zmieniają się w ciałko żółte i produkują progesteron, po embriotransferze suplementuje się progestageny do czasu spodziewanej miesiączki, następnie wykonywany jest test ciążowy (po 15 dniach od embriotransferu). Jeśli jest pozytywny, wykonuje się badania oceniające ilość zaimplantowanych zarodków oraz ich rozwój.

Jeżeli po embriotransferze pojawi się krwawienie, należy skontaktować się z lekarzem.

Zapłodnienie in vitro - powikłania

W czasie wykonywania procedury zapłodnienia in vitro i może dojść do powikłań. Do powikłań związanych bezpośrednio z przebiegiem procedury należą:

• zespół hiperstymulacji jajników,
• torbiel jajnika,
• zwiększenie ryzyka rozwoju nowotworu (krótkotrwałe),
• infekcja,
• krwawienie.

Powikłania ciąży uzyskanej metodą zapłodnienia pozaustrojowego to:

• ciąża mnoga,
• zwiększone w porównaniu z ciążą uzyskaną w naturalny sposób ryzyko wewnątrzmacicznego obumarcia płodu,
• dzieci urodzone w wyniku stosowania metody zapłodnienia in vitro statystycznie są nieco mniejsze,
• nieznacznie częściej u dzieci dochodzi do dziecięcego porażenia mózgowego,
• również nieznacznie częściej występuje łożysko przodujące.

Często podczas zapłodnienia pozaustrojowego powstaje więcej zarodków niż przeniesiono do macicy. Jeśli są dobrej jakości, można je zamrozić i przechowywać przez kilka lat, pod warunkiem, że u żadnego z małżonków nie występuje zakażenie np. HIV lub wirusowe zapalenie wątroby.

Zapłodnienie in vitro - przechowywanie zarodków

Przechowywanie zarodków w niskiej temperaturze polega na umieszczeniu ich w pojemniku z ciekłym azotem w temperaturze około -196°C. W założeniu zamrożone zarodki mają służyć do kolejnych zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego, ponieważ skuteczność pojedynczego zabiegu to około 20%. Jednak wiele zarodków pozostaje niewykorzystana. Po rozmrożeniu około 70% zarodków ma zachowane funkcje życiowe wszystkich komórek, pozostałe nie wykazują funkcji życiowych lub wykazują je częściowo.

Niepłodność - codzienne życie

Niepłodność jest szczególnym problemem, gdyż dotyka jednocześnie dwoje ludzi. Wiąże się z ogromnym stresem i często ma negatywny wpływ na życie. U osób niepłodnych często pojawia się poczucie bycia niepełnowartościowym, niepełnym.

Leczenie niepłodności może być bardzo obciążające finansowo, ale przede wszystkim emocjonalnie - wielokrotne próby uzyskania ciąży mogą kończyć się:

• niepowodzeniem,
• rozczarowaniem,
• zawiedzionymi nadziejami.

Zapłodnienie in vitro - ocena moralna

Zwłaszcza z zapłodnieniem pozaustrojowym wiążą się problemy natury etycznej, z którymi trzeba się zmierzyć i je rozstrzygnąć. Z tym większą ostrożnością i rozwagą należy podejmować kolejne kroki na drodze leczenia niepłodności.

Dobrze jest określić na jakim etapie zakończyć próby w razie ewentualnych niepowodzeń. Dlatego na każdym etapie sens wykonywania kolejnych kosztownych badań i procedur powinien być dokładnie przedyskutowany z lekarzem, ale zwłaszcza między małżonkami.