Co to jest zespół PFAPA i jak się go leczy?

Czym jest zespół PFAPA?

PFAPA, według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 określany jest kodem E85.0, a według ICD-11 kodem DA01.10. Jest zespołem zaliczanym do chorób autozapalnych, należącym do grupy zespołów gorączek nawrotowych.

Jest rzadko występującym zespołem chorobowym u dzieci pomiędzy 2. a 5. rokiem życia. Jednakże, zespół PFAPA uznawany jest za najczęstszą postać gorączki nawrotowej u dzieci. Epizody PFAPA dotyczą częściej chłopców niż dziewczynek. Mijają samoistnie wraz z wiekiem, aby wygasnąć przed drugą dekadą życia.

Nazwa PFAPA wywodzi się od pierwszych liter nazw głównych symptomów podanych w języku angielskim:

• Periodic Fever - okresowa gorączka;
• Aphthous stomatitis - aftowe zapalenie jamy ustnej;
• Pharyngitis - zapalenie gardła;
• Cerivical Adenitis - limfadenopatia szyjna (powiększenie węzłów chłonnych szyjnych).

Zespół PFAPA zalicza się do zespołu nawracających gorączek, ponieważ jednym z kryteriów jego rozpoznania jest wystąpienie co najmniej sześciu epizodów gorączki (powyżej 38,9°C) i/lub nawracających gorączek obserwowanych przez co najmniej 1 rok.

Charakterystyczna jest cykliczność, czyli występowanie regularnych przerw pomiędzy nawrotami (2-8 tygodni). Pomiędzy tymi epizodami pacjenci nie mają żadnych dolegliwości.

Reklama

Przyczyny występowania zespołu PFAPA

Wiedza na temat potencjalnych przyczyn zespołu PFAPA pozostaje nadal bardzo ograniczona. Przyjmuje się, że w rozwoju choroby biorą udział nieznane dotąd czynniki środowiskowe, w połączeniu z zaburzonym funkcjonowaniem wrodzonego układu odporności.

Badania dotyczące drobnoustrojów zasiedlających migdałki młodych pacjentów z PFAPA, sugerują możliwą rolę tej mikrobioty w wyzwalaniu objawów zapalnych.

Nie wiadomo, dlaczego w czasie napadu gorączki w migdałkach gromadzą się duże ilości limfocytów typu T. Nie jest jasne, czym to zjawisko jest uwarunkowane, dlaczego występuje cyklicznie i w jakim mechanizmie indukuje stan zapalny w tkance limfatycznej.

Do tej pory nie ujawniono też konkretnego genu, ani nie zidentyfikowano mutacji odpowiedzialnej za występowanie opisywanego zespołu. Jednak istnieje duże prawdopodobieństwo predyspozycji genetycznej.

Rodzice chorych podają często w wywiadach dotyczących własnego dzieciństwa objawy sugerujące nierozpoznany zespół PFAPA.

Co zatem oznacza termin „choroba autozapalna”? Do zespołów autozapalnych, zwanych również zespołami gorączek nawrotowych, zalicza się około 40 jednostek chorobowych, w tym zespół PFAPA. W przebiegu chorób autozapalnych dochodzi do nieprawidłowej czynności komórek układu immunologicznego. Te wrodzone zaburzenia mogą dotyczyć funkcji krwinek białych lub mediatorów układu odpornościowego .

Choroby autozapalne należą do grupy chorób dziedzicznych, uwarunkowanych genetycznie. Są wywołane mutacjami genów biorących udział w produkcji białek regulujących proces zapalny. W konsekwencji prowadzi to do okresowych, ogólnoustrojowych uporczywych stanów zapalnych, które występują po zadziałaniu trudnych do zidentyfikowania bodźców.

Warto zaznaczyć, że przyczyną zespołu PFAPA nie jest infekcja, choroba nowotworowa ani też choroba autoimmunologiczna.

Częstość występowania zespołu PFAPA nie jest znana, co wiąże się prawdopodobnie z ciągle niskim poziomem świadomości lekarzy różnych specjalności w odniesieniu do tego schorzenia. Niestety, rozpoznawalność zespołu PFAPA jest nadal na niskim poziomie.

Reklama

Objawy zespołu PFAPA u dzieci

Wczesne rozpoznanie zespołu PFAPA jest niezmiernie trudne, ponieważ brak jest jednoznacznych objawów klinicznych i specyficznych badań laboratoryjnych.

Jakie zatem są możliwe objawy zespołu PFAPA u dzieci?

• gorączka - stany gorączkowe pojawiają się nagle, i co ciekawe, w pełni zdrowia dziecka, bez innych objawów towarzyszących. Temperatura ciała z reguły przekracza 39°C i utrzymuje się najczęściej od 3 do 4 dni. Dziecko słabo reaguje na podawane leki przeciwgorączkowe. Napad gorączki ustępuje samoistnie a okres pomiędzy gorączkami trwa 14 - 50 dni. U większości pacjentów nawroty są bardzo regularne, np. co 3 - 4 tygodnie;
• powiększenie węzłów chłonnych szyi i migdałków podniebiennych - migdałki są zaczerwienione, występują wysięki zapalne o różnym wyglądzie. Zwykle nie są przerośnięte, pomimo ciągłych nawrotów stanu zapalnego. Wraz z ustępowaniem gorączki zaskakująco szybko zanikają cechy zapalenia migdałków, a wielkość węzłów chłonnych szybko wraca do normy;
• nalot na języku i afty w jamie ustnej - afty są różnej wielkości - od łebka szpilki do kilku milimetrów. Wraz z ustępowaniem gorączki dochodzi do szybkiego gojenia się wszelkich zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej;

U niektórych pacjentów zdarzają się niespecyficzne objawy: zmiana zachowania, rozdrażnienie, spadek łaknienia, osłabienie, ból głowy, brzucha, stawów, wysypki, wymioty lub biegunka, czy też powiększenie wątroby i/lub śledziony.

Badania laboratoryjne w czasie nawrotu gorączki wskazują na uogólniony proces zapalny.

U niektórych pacjentów pomiędzy nawrotami obserwuje się nieznaczną nadpłytkowość, czyli zwiększoną liczbę płytek krwi.

Kryteria diagnostyczne PFAPA:

Kryteria diagnostyczne zespołu PFAPA zostały opracowane przez Thomasa i wsp. w 1999 roku i należą do nich:

• cyklicznie występująca gorączka u dziecka (co najmniej 6 epizodów gorączki powyżej 38,9°C i/lub nawracające gorączki obserwowane przez co najmniej 1 rok);
• czas trwania gorączek poniżej 10 dni;
• regularne przerwy pomiędzy nawrotami (2-8 tygodni);
• początek objawów przed 5 rokiem życia;
• brak objawów infekcji górnych dróg oddechowych;

i przynajmniej 1 z następujących objawów:

• aftowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej;
• powiększenie węzłów chłonnych szyjnych;
• zapalenie błony śluzowej gardła (bez cech infekcji górnych dróg oddechowych) ;

oraz:

• wykluczenie cyklicznej neutropenii (czyli obniżonej liczby krwinek białych - neutrofilów);
• brak cech zapalenia stawów oraz brak wysypek w okresie gorączki;
• brak objawów klinicznych w okresie bezgorączkowym;
• prawidłowy rozwój psychoruchowy dziecka.

Rodziców należy poinformować, na jakie objawy występujące u dziecka powinni zwracać szczególną uwagę. Należą do nich m.in.: objawy ze strony skóry i błon śluzowych (osutki i afty), powiększenie węzłów chłonnych, podrażnienie błon surowiczych (ból w klatce piersiowej, brzucha) i ból stawów. Warto wykonać badanie słuchu. Obserwacje rodziców mogą okazać się nieocenione w trafnej diagnozie zespołu PFAPA. Warto przypomnieć, że podczas napadu gorączki, dziecko nie wykazuje objawów infekcji wywołanej drobnoustrojami.

Reklama

Wyniki badań w czasie napadu gorączki

Jak wyglądają wyniki badań podczas napadu gorączki u dziecka?

• ilość krwinek białych może być w normie lub znacznie podwyższona;
• w rozmazie krwi obserwuje się „przesunięcie leukocytów w lewo”, co wskazuje obecność młodszych, niedojrzałych form rozwojowych leukocytów;
• wartości CRP i OB są podwyższone;
• stężenie prokalcytoniny z reguły mieści się w granicach normy, chociaż czasami może być nieznacznie podwyższone;
• wymaz z okolic migdałków podniebiennych nie ujawnia obecności patogennych drobnoustrojów.

Po samoistnym ustąpieniu objawów, do czasu kolejnego nawrotu pacjenci nie prezentują żadnych niepokojących symptomów. Rozwój dziecka przebiega prawidłowo, a wyniki wyżej wymienionych badań laboratoryjnych ulegają całkowitej normalizacji.

Dlaczego diagnoza PFAPA może być trudna i czasochłonna?

• większość epizodów gorączek nawrotowych pozostaje długo nierozpoznana. Zamiast nich lekarze błędnie rozpoznają nawracające ciężkie zakażenia bakteryjne. W konsekwencji pacjenci otrzymują niepotrzebnie antybiotyki;
• jak zostało opisane powyżej, przypadki autozapaleń, nawet tych ciężkich, ustępują samoistnie, co lekarze niesłusznie przypisują zastosowanej terapii;
• obraz kliniczny migdałków zmienionych zapalnie u dzieci z zespołem PFAPA nie jest charakterystyczny. Może kojarzyć się bowiem zarówno z infekcją wirusową, np. mononukleozą zakaźną, jak i infekcją bakteryjną, np. paciorkowcową.

Niestety, nie ma żadnego badania przedmiotowego, jak i laboratoryjnego jednoznacznie potwierdzającego rozpoznanie zespołu PFAPA.

Reklama

Leczenie zespołu PFAPA u dzieci

Niedostateczna wiedza dotycząca przyczyn zespołu PFAPA nie pozwala na zastosowanie leczenia przyczynowego. Pozostaje jedynie leczenie objawowe.

Leczenie szybko nawracającej gorączki u dzieci polega na:

• doustnym podaniu pojedynczej dawki kortykosteroidów (prednizonu lub prednizolonu; 1 mg/kg) - w pierwszym dniu kolejnego nawrotu powoduje ustąpienie epizodu gorączki w ciągu kilku godzin. Efekt jest zwykle niemal natychmiastowy. Kiedy jednak nie ma natychmiastowej poprawy, lub w przypadku ponownego narastania gorączki w kolejnym dniu, powtarza się dawkę steroidów. Nie ma konieczności stosowania dłuższego leczenia ani stopniowego zmniejszania dawek przez kilka dni. U większości pacjentów (ponad 80%) uzyskuje się znaczne skrócenie czasu trwania gorączki i złagodzenie towarzyszących objawów. U niektórych pacjentów podawanie kortykosteroidów może wpłynąć na skrócenie okresów bezobjawowych, np. z 4-5 tygodni do 2-3 tygodni. Ponieważ w zespole PFAPA odpowiedź na prednizon jest bardzo dobra, podjęcie próby leczenia stanowi nie tylko opcję terapeutyczną, ale jest również etapem diagnostycznym;
• leczeniu objawowym - jest to postępowanie alternatywne do kortykosteroidoterapii. Polega przede wszystkim na właściwym nawodnieniu dziecka, podawaniu leków przeciwgorączkowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które łagodzą objawy. W przypadku zespołu PFAPA ibuprofen jest skuteczniejszy niż paracetamol. Niestety, leczenie objawowe nie skraca czasu trwania rzutu gorączki i nie zapobiega kolejnym nawrotom;
• usunięciu migdałków podniebiennych (tonsylektomia) - u ponad połowy pacjentów powoduje znaczne złagodzenie lub nawet całkowitą remisję objawów klinicznych zespołu PFAPA. Brak jest informacji dotyczących zasadności usuwania migdałka gardłowego w jednym czasie z migdałkiem podniebiennym;
• stosowaniu leku biologicznego, czyli krótkodziałającego blokera receptora dla interleukiny-1 (anakinry) - u niewielkiej liczby pacjentów w trakcie jednego nawrotu zespołu PFAPA wykazano szybsze ustępowanie autozapalenia. Nie są to jednak wystarczające dane, aby uzasadnić stosowanie tej grupy leków jako alternatywnej metody leczenia nawrotów gorączkowych;
• podawaniu kolchicyny - u części starszych dzieci zastosowanie kortykosteroidów sprzyja nieco częstszym nawrotom niż przy leczeniu objawowym. U nich właśnie można rozważać stosowanie kolchicyny, która w dawkach terapeutycznych wykazuje działanie przeciwzapalne. Decyzję o jej stosowaniu podejmuje się indywidualnie u każdego pacjenta.

Według obserwacji klinicznych dotyczących leczenia zespołu PFAPA, stosowanie antybiotyków jest nieskuteczne i nieuzasadnione. W okresie zaostrzeń choroby, nie wykazano skuteczności stosowania zarówno środków przeciwwirusowych oraz sulfonamidów, jak i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Należy podkreślić, że antybiotyki z reguły nie mają żadnego wpływu na przebieg choroby i są wskazane jedynie w cyklicznej neutropenii (czyli obniżeniu liczby granulocytów obojętnochłonnych we krwi).

Reklama

Jak radzić sobie z nawracającą gorączką w zespole PFAPA?

Należy podkreślić, że leczenie objawowe w przypadku nawracającej temperatury u dziecka z zespołem PFAPA jako postępowanie alternatywne do kortykosterydoterapii, nie skraca czasu trwania rzutu zapalnego.

Należy jednak koniecznie poinformować rodziców chorego dziecka, że obniżanie temperatury ciała poniżej 38oC jest niezbędnym doraźnym postępowaniem w warunkach domowych. Aby to osiągnąć, można rozważyć użycie metod farmakologicznych i niefarmakologicznych.

W tym celu, z powodzeniem stosuje się:

• ibuprofen w postaci czopków, zawiesiny doustnej czy też żelowych, miękkich kapsułek; wykorzystywany doraźnie w walce ze stanami gorączkowymi różnego pochodzenia oraz mający działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Maksymalna dawka dobowa ibuprofenu dla dzieci wynosi 20-30 mg na kilogram masy ciała, podzielona na 3 do 4 pojedynczych dawek;
• paracetamol w postaci czopków lub zawiesinie doustnej; stosowany do krótkotrwałego leczenia bólu o małym i umiarkowanym nasileniu i/lub gorączki. U dzieci w wieku poniżej 3 miesiąca życia ten lek stosuje się tylko po konsultacji lekarskiej. Zalecana dawka dobowa paracetamolu to około 60 mg/kg/dobę podzielona na 4 lub 6 dawek w ciągu doby (tj.: 15 mg/kg co 6 godzin lub 10 mg/kg co 4 godziny);
• schładzanie dziecka przy pomocy chłodnych okładów;
• odpowiednie nawodnienie, które w gorączkach każdego typu, również w tych nawrotowych, pełni niezwykle istotną rolę w poprawianiu stanu dziecka;
• zapobieganie rozwinięciu się stanu zapalnego i zakażeń poprzez profilaktyczne szczepienia ochronne i wczesne leczenie zakażeń w celu uniknięcia zespołów gorączek nawrotowych.
  • nawracające zapalenie migdałków podniebiennych;
  • niektóre choroby zakaźne;
  • zakażenia układu moczowego;
  • młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów;
  • nieswoiste zapalenia jelit;
  • cykliczna neutropenia;
  • układowe zapalenia naczyń;
  • zespoły niedoborów odporności;
  • choroby nowotworowe(zwłaszcza układu chłonnego).

Początek treści sponsorowanej

Ból i gorączka u dzieci, to oznaka stanu zapalnego, który towarzyszy wielu infekcjom. Temperatura zdarza się również przy bólu ucha czy ząbkowaniu. Warto wówczas zastosować lek, który w swoim składzie zawiera ibuprofen. Należy zwrócić uwagę również na przyjazną formę podania, np. syrop oraz lubiany przez dziecko smak. Kliknij tutaj i sprawdź lek przeciwbólowy dla dzieci.

Reklama

Rokowania i przebieg zespołu PFAPA

Rokowanie dotyczące zespołu PFAPA jest dobre. Dla tego zaburzenia typowy jest łagodny, samoograniczający się przebieg oraz ustępowanie z wiekiem. Objawy pojawiają się najczęściej między 2. a 5. rokiem życia dziecka.

Główne symptomy, czyli regularne napady gorączkowe, występują zwykle z częstością wynoszącą 3-4 tygodnie. Wraz z czasem trwania choroby obserwuje się wydłużanie okresów pomiędzy rzutami gorączki. Po 4-5 latach u około 30% dzieci dochodzi do spontanicznych remisji choroby.

Zespół PFAPA często mija u dzieci w wieku 9 - 10 lat. Jednak może ciągle występować u niewielkiego odsetka pacjentów w dorosłym wieku, o czym przeczytasz w dalszej części tego artykułu.

Do tej pory nie stwierdzono występowania żadnych późnych powikłań, w tym amyloidozy (czyli gromadzeniu się w tkankach i narządach nierozpuszczalnych, nieprawidłowych białek). Warto podkreślić, że rozwój dzieci z zespołem PFAPA jest prawidłowy, a średnia długość ich życia nie odbiega od przeciętnej.

Zespół PFAPA a inne przyczyny nawracających gorączek u dzieci

Warto zaznaczyć, że przyczyną zespołu PFAPA nie jest infekcja, choroba nowotworowa ani też choroba autoimmunologiczna.

Rozpoznanie zespołu PFAPA opiera się na wykluczeniu innych schorzeń z nawracającymi stanami gorączkowymi u dzieci, takich jak:

Zwykle przed ustaleniem rozpoznania zespołu PFAPA, nawracające gorączki u dzieci rozpoznaje się mylnie jako wirusowe zapalenie gardła, anginę paciorkowcową, mononukleozę zakaźną czy opryszczkowe lub grzybicze zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.

Tacy pacjenci są źle zdiagnozowani i niepotrzebnie przyjmują leki przeciwdrobnoustrojowe, często przez bardzo długi czas. Taka terapia, jak wiadomo, nie jest obojętna dla wrażliwego organizmu dziecka.

Czy zespół PFAPA występuje u dorosłych?

Jak wspomniano powyżej, w zdecydowanej większości przypadków zespół PFAPA ustępuje samoistnie jeszcze w dzieciństwie, najczęściej w drugiej dekadzie życia. Nie powoduje trwałych powikłań.

Zdarzają się jednak pacjenci, u których zespół PFAPA ujawnia się dopiero w wieku dorosłym lub objawy nie ustępują wraz z wiekiem. Nie ma dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania zespół PFAPA u dorosłych. Przypuszcza się, że stanowi on kilka procent rozpoznań pośród wszystkich chorób autozapalnych wieku dorosłego.

U dorosłych, w porównaniu z objawami u dzieci, częściej występują bóle kostno-mięśniowe, bóle głowy lub osłabienie. Symptomy po kilku dniach samoistnie ustępują, a pomiędzy napadami gorączki chory nie ma żadnych dolegliwości. Zwykle z upływem lat okresy pomiędzy nawrotami wydłużają się.

Jeśli chodzi o zasady leczenia, to wyglądają one podobnie, jak u dzieci. U dorosłych trwałe usunięcie migdałków podniebiennych wykonuje się zdecydowanie rzadziej.