Celiakia - przyczyny, objawy, leczenie, badania, dieta

Celiakia, nazywana inaczej chorobą trzewną, jest chorobą o podłożu immunologicznym, spowodowaną trwałą nietolerancją glutenu. W wyniku reakcji immunologicznej dochodzi do niszczenia kosmków jelitowych. Celiakia jest kojarzona jako choroba pediatryczna – faktycznie najwięcej zachorowań obserwuje się u dzieci, ale może ujawnić się w każdym wieku. Niestety nietolerancja glutenu trwa całe życie.

Celiakia - nietolerancja glutenu

Choroba występuje u osób predysponowanych genetycznie, częstotliwość szacuje się na 1:100-300 osób, częściej chorują kobiety. Wbrew powszechnej opinii celiakia nie jest alergią, u jej podłoża leżą inne mechanizmy. Problem alergii pokarmowych (w tym alergii na gluten) został szerzej omówiony w odpowiednim materiale.

Istnieją 4 typy celiakii, w zależności od obecności objawów, ich rodzaju, zmian w badaniu mikroskopowym oraz zmian w badaniach laboratoryjnych (obecność markerów serologicznych).

Postacie celiakii:

• postać nietypowa,
• postać klasyczna,
• postać niema,
• postać latentna.

W postaci klasycznej dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego. W badaniu mikroskopowym widoczny jest zanik kosmyków jelitowych, dodatnie są markery celiakii. Postać nietypowa różni się od klasycznej przewagą objawów pozajelitowych. W postaci niemej nie ma objawów, natomiast obecne są zmiany w badaniach: laboratoryjnych (dodatnie markery) i mikroskopowych (zanik kosmków). Ostatni typ celiakii, czyli postać latentna, charakteryzuje się obecnością markerów przy braku zmian mikroskopowych i braku objawów. Stan taki charakteryzuje się ryzykiem rozwoju celiakii w przyszłości.

Celiakia częściej występuje u osób z pewnym układem genów (związanych z tzw. układem HLA), występowanie celiakii w najbliższej rodzinie zwiększa szanse na rozwój celiakii.Istnieje pewna grupa chorób, w której celiakia częściej występuje:

• cukrzyca typu 1 (cukrzyca insulinozależna),
• nadczynność tarczycy,
• choroba Addisona,
• zespół Downa,
• zespół Tunera,
• zespół Wiliamsa,
• niedobór IgA.

Reklama

Gluten - czym jest?

Winowajcą jest gluten – białko występujące w zbożach, odpowiedzialne za właściwości pieczywa. Występuje dosyć często. Jest wprowadzane do diety dzieci w różnym czasie w zależności od kraju. Wyniki badań sugerujące korzyści z wprowadzenia tego białka w okresie karmienia piersią wywołały debatę wśród pediatrów. Jeszcze do niedawna w Polsce zalecało się podawanie glutenu dopiero od 10. miesiąca życia, co pozwalało uchronić dziecko przed wystąpieniem objawów tzw. kwitnącej celiakii, niestety nie chroniło przed ujawnieniem się celiakii w późniejszym wieku. Zgodnie z zaleceniami z 2008 roku gluten wprowadzany jest u dzieci po ukończeniu 4. miesiąca życia a przed ukończeniem 6. miesiąca życia, najlepiej równocześnie z karmieniem piersią.

Gluten to frakcja białek występujących w zbożach:

• w pszenicy jest to gliadyna,
• w życie sekalina,
• w jęczmieniu hordeina.

Chemicznie gluten to 33-aminokwasowy, bogaty w prolinę i glutaminę, polipeptyd oporny na działanie kwasu żołądkowego. W aktywnej celiakii peptyd ten jest poddawany działaniu enzymu transglutaminazy peptydowej, który zmienia właściwości tego polipeptydu. Tak zmieniony polipeptyd jest prezentowany komórkom układu odpornościowego – w efekcie dochodzi do wytworzenia stanu zapalanego, a wtórnie do zaniku kosmków jelitowych. Konsekwencje utraty kosmków wynikają z fizjologii jelita cienkiego.

Reklama

Jelito cieńkie - czym jest?

Jelito cienkie odpowiada za trawienie (dokończenie procesów rozpoczętych przez enzymy żołądkowe, trzustkowe) oraz wchłanianie elementarnych składników pokarmowych (cukrów, aminokwasów, kwasów tłuszczowych) i składników mineralnych. Jelito cienkie składa się z 3 części: dwunastnicy, jelita czczego i jelita krętego. Powierzchnia wewnętrzna dzięki pofałdowaniom błony śluzowej, obecności kosmków i mikrokosmków jest olbrzymia – wynosi nawet do 400 m².

Zmniejszenie liczby kosmków, stany zapalne, usunięcie dużych fragmentów jelita: wszystko to powoduje zaburzenia wchłaniania i w efekcie daje objawy związane z niedoborami.

Składniki wchłaniane w jelicie cienkim:

• glukoza,
• fruktoza,
• galaktoza,
• aminokwasy, di- i tripeptydy,
• żelazo,
• witamina B12,
• jony wapnia,
• micele tłuszczowe,
• woda,
• witaminy A,D,E,K,
• kwas foliowy.

Reklama

Celiakia - objawy

Choroba może ujawnić się praktycznie w każdym wieku, ale najczęściej rozwija się u dzieci. Niemniej jednak błędem jest określanie celiakii jako schorzenia tylko pediatrycznego. Rozpoznana celiakia jest niestety chorobą na całe życie i dieta obowiązuje cały czas, do końca życia.

Objawy celiakii klasycznie obejmują dolegliwości ze strony układu pokarmowego:

• bóle brzucha,
• przewlekła biegunka,
• obfite, cuchnące stolce biegunkowe,
• biegunka tłuszczowa,
• nudności/wymioty,
• afty jamy ustnej,
• objawy jelita drażliwego,
• rzadko zaparcia,
• wzdęcia.

Celiakia daje także objawy spoza układu pokarmowego jak:

• zmiany skórne w tym choroba Duhringa (opryszczkowate zapalenie skóry),
• zaburzenia w budowie szkliwa zębów,
• depresja,
• osłabienie,
• niedokrwistość, w tym trudna do leczenia,
• opóźnienie dojrzewania płciowego, niski wzrost, niedożywienie,
• osłabienie mięśniowe,
• tężyczka.

U osób dorosłych objawy celiakii mogą być bardzo niecharakterystyczne, zwykle dominują objawy pozajelitowe. Choroba może mieć różny czas ujawniania się – objawy mogą pojawić się nagle, gwałtownie. Z drugiej strony od pojawienia się pierwszych objawów (mniej nasilonych) do diagnozy może minąć nawet kilka lat.

Reklama

Celiakia - diagnostyka

Przed wizytą u lekarza zastanów się nad najważniejszymi kwestiami:

• gdzie zlokalizowany jest ból brzucha,
• jaki jest jego charakter (czy jest to ból stały, kolkowy, piekący, ostry, tępy),
• czy ból promieniuje (czyli gdzie jeszcze jest odczuwany),
• kiedy ból się nasila, kiedy maleje,
• zależność od posiłków, wypróżnień, ruchów ciała,
• kiedy pojawiły się dolegliwości,
• czy wcześniej też były takie lub podobne dolegliwości,
• od kiedy są problemy z wypróżnieniami i na czym te problemy polegają (biegunki, zaparcia),
• czy są jakieś czynniki nasilające dolegliwości (np. pokarmy, tryb życia, stres),
• czy w stolcu są jakieś patologiczne domieszki (krew, ropa , śluz, niestrawione cząstki pokarmów),
• jaka jest barwa stolca.

Konieczne są także pytania o inne choroby lub zażywane leki. Zastanów się, czy ktoś w rodzinie chorował na celiakię lub inne choroby przewodu pokarmowego.

Wielu pacjentom wydaje się, że liczba zadawanych przez lekarza pytań jest niepotrzebna, ale coś, co pozornie dla pacjenta pozostaje bez związku, może być wskazówką dla lekarza oraz pozwala na popatrzenie na całego chorego, a nie tylko na jego chory narząd czy układ. Dodatkowo dobrze zebrany wywiad jest podstawą postawienia prawidłowej diagnozy i zaplanowania odpowiednich badań.

Jednym z elementów badania fizykalnego podczas wizyty u lekarza jest badanie brzucha, podczas którego lekarz określa wygląd brzucha:

• jego bolesność podczas dotykania,
• opukiwania,
• obecność oporów w jamie brzusznej,
• osłuchuje ruchy jelita.

Badanie fizykalne pacjenta może być zróżnicowane: od braku odchyleń, przez widoczne objawy niedoborów pokarmowych, aż do znacznego stopnia niedożywienia, wynikającego z zespołu upośledzonego wchłaniania (np. zmiany skórne, bladość, zajady, obrzęki).

Reklama

Badania na celiakię

Kryteria rozpoznania celiakii obejmują:

• objawy kliniczne,
• dodatnie badanie serologiczne,
• zmiany w obrazie mikroskopowym,
• poprawę kliniczną po wprowadzeniu diety
• wykluczenie innych chorób.

Badania serologiczne (badanie markerów) obejmuje wykazanie przeciwciał przeciw endomysium oraz przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej. Próbki tkanki jelit do oceny pod mikroskopem pobierane są podczas endoskopii lub specjalnej biopsji. W badaniu mikroskopowym charakterystyczną zmianą jest zanik kosmków jelitowych.

Z innych badań wykonuje się badania laboratoryjne:

• morfologię,
• badania stężenia żelaza,
• kwasu foliowego,
• wapnia,
• czasu krzepnięcia,
• albumin,
• ALAT,
• AspAT.

Badania dobiera się w zależności od obrazu klinicznego.

Reklama

Celiakia - leczenie

Podstawą leczenia celiakii jest dieta bezglutenowa, zawierająca pokarmy bez glutenu i bezglutenowe odpowiedniki. Produkty bezglutenowe są oznaczone symbolem przekreślonego kłosa. Za produkty bezglutenowe uznaje się te produkty, które w swoim składzie nie mają glutenu lub  niewielką jego ilość (poniżej 200 mg na 1 kg produktu), niestanowiącą zagrożenia dla zdrowia. Rozważane są znacznie rygorystyczne normy (tj. < 20 mg glutenu na 1 kg produktu). Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z 2008 r. w sprawie znakowania środków spożywczych, na opakowaniu musi być oznaczana obecność w produktach alergenów (w tym glutenu).

Uwaga! * Spożywanie owsa budzi wiele kontrowersji – w wielu krajach to zboże jest dozwolone, ale tylko pod warunkiem, że w czasie produkcji nie dojdzie do zanieczyszczenia glutenem. W Polce owies jest przeciwskazany.

** Do produkcji niektórych wędlin, produktów wysoko przetworzonych używa się glutenu.

Celiakia - powikłania

Powikłania celiakii obejmują:

• nowotwory gardła,
• chłoniak jelita (chłoniak T-komórkowy),
• osteopenię,
• osteoporozę,
• niedokrwistość z niedoboru żelaza, rzadziej z niedoboru witaminy B12,
• problemy z zajściem w ciążę,
• zaburzenia miesiączkowania.

Produkty bezglutenowe

Produkty bezglutenowe smakują czasami bardzo podobnie do odpowiedników glutenowych, czasami zaskakująco inaczej. W żadnym wypadku nie są „niejadalne”, jak zwykło się mówić o wszystkich preparatach dietetycznych. Ale gusta smakowe pozostają różne, tak samo jak różni są pacjenci.

Dużą wadą produktów bezglutenowych jest ich cena oraz różna dostępność. Czasami zachodzi konieczność wyeliminowania mleka i jego produktów w związku z w nietolerancją laktozy (tzn. cukru mlecznego), a czas eliminacji jest zróżnicowany. Niedobory pokarmowe są uzupełniane odpowiednią dietą lub specjalnymi preparatami – witaminami, mikroelementami lub specjalnymi odżywkami stosowanymi w niedożywieniu.

Jako czynniki protekcyjne wymienia się karmienie piersią i stopniowe włączanie glutenu do diety. Prowadzone są badania nad zmniejszeniem ryzyka rozwoju celiakii u dzieci predysponowanych. W chorobach, w których celiakia występuje częściej, wykonuje się badania przesiewowe. W przypadku stwierdzonej celiakii konieczne jest ścisłe przestrzeganie diety.

Dieta bezglutenowa

Celiakia niestety jest chorobą na całe życie – restrykcje dietetyczne obowiązują cały czas. Nawet, gdy ustępują objawy oraz zmiany w jelitach, nie wolno ponownie spożywać produktów glutenowych.

Problemem jest organizacja posiłków, jeszcze kilka/kilkanaście lat temu produkty bezglutenowe (posiadające symbol przekreślonego kłosa) były ciężko osiągalne, zaś pacjenci opisywali misterne konstrukcje z chrupek kukurydzianych sklejonych na kształt kromki chleba. Na dzień dzisiejszy, przynajmniej w dużych miastach, funkcjonują specjalne sklepy z żywnością dietetyczną lub zdrową żywnością, w których można kupić lub zamówić produkty bezglutenowe. Coraz częściej w supermarketach, a nawet w osiedlowych sklepach, są stoiska z produktami dietetycznymi (w tym bezglutenowymi). W mniejszych miejscowościach konieczne może być zamawianie takich produktów, ale ich dostępność jest coraz lepsza.

Dużym problemem okazują się również posiłki jedzone poza własną kuchnią: póki co działa niewiele restauracji, które serwują menu bezglutenowe (adresy przyjaznych lokali znajdują na forach dla osób z celiakią). Warto też spytać się w lokalu, czy istnieje możliwość zamówienia posiłku bezglutenowego lub czy można zmodyfikować składniki w trakcie przygotowania posiłku.

Kolejną kwestią są wyjazdy na wczasy, zorganizowane wycieczki. Na stronach dla osób z celiakią pojawiają się oferty wyjazdów (głównie dla dzieci), podczas których obowiązują posiłki bezglutenowe. Warto też czasem zapytać się w ośrodku, w którym planujemy wypoczynek, czy jest możliwość przygotowania dietetycznych posiłków.

Poza dostępnością produktów bezglutenowych, co na szczęście powoli się zmienia, ogromnym problemem są finanse: preparaty dietetyczne są dość drogie, kilka (czasami kilkanaście) razy droższe niż glutenowe odpowiedniki.

U niektórych osób, wtórnie do zaniku kosmków jelitowych, występuje także nietolerancja laktozy (tzn. cukru mlecznego), która wymaga wyeliminowania z diety produktów mlecznych. Czas eliminacji jest zróżnicowany w zależności od pacjenta.

Brak poprawy wynika najczęściej  z nieprzestrzegania rygorystycznej diety: udzielania sobie dyspensy lub spożywanie produktów, w których znajduje się „ukryty” gluten (mąka jako zagęstnik), jak np. pasztety czy parówki.

Produkty, które mogą zawierać gluten (dodawany w trakcie przygotowywania):

• pasztety,
• wędliny,
• mięso mielone,
• sosy,
• ketchupy,
• kawa rozpuszczalna,
• jogurty,
• śmietany.

Osobnym problemem jest nieuczciwość producentów – kilka lat temu jeden z producentów reklamował swój wyrób, zawierający gluten, jako produkt bezglutenowy. Jednak działa na rynku kilka dużych, pewnych firm, którym można zaufać.

Należy sprawdzać dokładnie skład produktów, najlepiej jeszcze w sklepie. W razie wątpliwości warto dopytać się u producenta, czy w danym produkcie dodawane są produkty glutenowe. Bezpieczniejsze są produkty jak najmniej przetworzone. Rzadziej przyczyną utrzymujących się problemów są inne choroby o podobnych objawach lub choroby współistniejące z celiakią.

Gluten może być dodawany nie tylko do produktów spożywczych. Dość często preparaty zawierające gluten dodawane są do leków; w razie braku jasnej informacji na temat substancji dodatkowych stosowanych do produkcji, warto skontaktować się z farmaceutą lub producentem/dystrybutorem leku.

Celiakia - jak sobie radzić?

U pacjentów po rozpoznaniu celiakii i konieczności stosowania diety bezglutenowej do końca życia mogą występować chwile załamania. Naturalnie, zaraz po usłyszeniu diagnozy nie wiadomo, o co zapytać, bo pytania i wątpliwości pojawiają się z czasem – podczas oswajania się z celiakią, z dietą, kiedy trzeba modyfikować swój dotychczasowy tryb życia pod kątem diety bezglutenowej.

Oczywiście, że ważne jest spokojne i dokładne wytłumaczenie istoty choroby przez lekarza, ale później to pacjent musi wrócić do normalnego życia. Warto zadawać pytania lekarzowi, ale też warto poszukać wsparcia wśród osób, które już chorują i wiedzą, gdzie czyhają pułapki, na co należy uważać. Istnieją stowarzyszenia osób chorych na celiakię oraz będących na diecie bezglutenowej – tam zawsze można zadać pytania, ale i pomóc innym osobom. Zrzeszenia takie dają możliwość nie tylko poradnictwa, ale i wspólnych spotkań, np. w ramach warsztatów, szkoleń czy Międzynarodowych Dni Celiakii.

Osoby z celiakią ze swoją odmienną dietą czują się gorzej w towarzystwie, mogą unikać spotkań w obawie przed złamaniem diety lub wstydem przed „innością”. Warto najbliższym (rodzinie, przyjaciołom) wytłumaczyć, na czym polega celiakia, czego nie wolno jeść, które produkty są bezpieczne. Wystarczy porozmawiać, polecić jakieś materiały informacyjne. Pozwoli to uniknąć sytuacji bycia sam na sam z celiakią i jej pewnymi niedogodnościami, a otoczenie świadome problemu może być źródłem wsparcia. Znajomość diety pozwoli też na komponowanie menu dla gości, wśród których jest też osoba z celiakią.

Powstało wiele publikacji (książkowych, elektronicznych) na temat diety i komponowania jadłospisów, ale jeżeli istnieją problemy np. z dostarczeniem odpowiedniej ilości kalorii, składników pokarmowych i mineralnych, warto poradzić się dietetyka, poprosić o wskazówki lub nawet całe jadłospisy.