Chłoniak Burkitta należy do grupy chłoniaków nieziarniczych o bardzo dużym stopniu złośliwości (bardzo agresywnych). Chłoniaki nieziarnicze to grupa nowotworów wywodzących się z komórek układu chłonnego, które uległy przemianie w komórki nowotworowe na różnych etapach swego różnicowania. W chłoniaku Burkitta zezłośliwieniu i proliferacji ulegają dojrzałe limfocyty B. Charakterystyczna jest bardzo duża frakcja proliferacyjna komórek chłoniakowych – komórki te ulegają ciągłym podziałom, stąd też szybka progresja guza (nieleczony bardzo szybko podwaja swą masę).
Chłoniak Burkitta u dzieci stanowi aż 40%-50% chłoniaków nieziarniczych, przy czym chłoniaki te stanowią 7% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci.
Chłoniak Burkitta - czym jest?
Wyróżnia się trzy typy chłoniaka Burkitta:
- sporadyczny,
- endemiczny,
- związany z niedoborem odporności - głęboką immunosupresją.
Chłoniak Burkitta występuje przede wszystkim u dzieci i młodzieży w Afryce Równikowej (postać endemiczna) i jest związany z zakażeniem wirusem EBV (Ebsteina-Barra). Postać sporadyczna i związana z niedoborem odporności jest diagnozowana na całym świecie. Ponieważ limfocyty są komórkami migrującym i występują we wszystkich tkankach, chłoniak może rozwinąć się prawie we wszystkich narządach. Najczęstsze umiejscowienia nowotworu różnią się w poszczególnych postaciach.
Choroba endemiczna:
- występuje na obszarach endemicznych Afryki równikowej, Ameryki Południowej, Papui/Nowej Gwinei;
- najczęściej chorują dzieci w wieku 6-14 lat, zwłaszcza chłopcy;
- nie leczony zwykle prowadzi do zgonu w ciągu kilku miesięcy;
- guz pierwotnie nacieka okolice pozawęzłowe: twarzoczaszkę (70%, zwykle jest to guz żuchwy, rzadziej oczodołu), przewód pokarmowy (60%), ośrodkowy układ nerwowy (20%), nerki, gonady;
- charakterystyczna jest tendencja do jednoczesnego, symetrycznego zajmowania narządów parzystych (np. nerki, gonady).
Choroba sporadyczna:
- występuje u dzieci i ludzi starszych( dwa szczyty zachorowań), częściej u płci męskiej;
- guz pierwotny najczęściej zajmuje: przewód pokarmowy (80%, najbardziej typowa dla tej postaci lokalizacja), węzły chłonne (40%), szpik kostny (25%).
Choroba związana z immunosupresją:
- występuje u osób zakażonych wirusem HIV;
- często rozwija się w ośrodkowym układzie nerwowym.
Reklama
Chłoniak Burkitta - przebieg choroby
W początkowym okresie choroby komórki nowotworowe bardzo rzadko zajmują szpik kostny, zdarza się to u około 1/10 chorych z postacią endemiczną. Białaczkowy obraz krwi obwodowej występuje dopiero w okresie schyłkowym choroby.
Ponieważ nowotwór jest bardzo agresywny i choroba szybko postępuje, objawy rozwijają się w ciągu kilku dni (rzadziej w ciągu kilku tygodni). Ponieważ guz zajmuje najczęściej jamę brzuszną (postać sporadyczna) u dziecka mogą wystąpić bóle brzucha, zaburzenia łaknienia. Rodzice mogą zauważyć też powiększenie obwodu brzucha lub wyczuć masę w jamie brzusznej.
Często choroba rozpoznawana jest pooperacyjnie.
- Jeśli nowotwór w przewodzie pokarmowym szybko się rozwija, powiększa swoją masę może doprowadzić do wgłobienia jelita i niedrożności z jej wszystkimi objawami lub nawet perforacji (przedziurawienia ściany) jelita. W tych sytuacjach u dziecka wystąpią nagłe objawy tzw. „ostrego brzucha” - silne bóle brzucha, nudności i wymioty, zatrzymanie stolca. Po dokładnym zbadaniu dziecka i przeprowadzeniu badań lekarze mogą zadecydować o konieczności pilnego zabiegu operacyjnego.
- Jeśli guz zajmuje węzły chłonne śródpiersia u dziecka mogą wystąpić objawy duszności i kaszlu (bo szybko rosnący guz uciska na drogi oddechowe). Jeśli nowotwór zajmuje tkankę chłonną migdałków podniebiennych i gardłowego występują trudności w połykaniu i oddychaniu, chrapanie.
- Jeśli zajmuje węzły chłonne szyi - dochodzi do zniekształcenia obwodu szyi lub rodzice mogą wyczuć powiększone węzły chłonne na szyi. W postaci endemicznej charakterystyczny jest szybko rosnący guz żuchwy, rzadziej oczodołu.
U dorosłych większość przypadków rozpoznawana jest w IV stopniu zaawansowania, u dzieci częściej rozpoznaje się nowotwór we wczesnych stadiach jego rozwoju - I lub II. Zaawansowanie chłoniaków u dzieci określa się na podstawie klasyfikacji opracowanej przez Murphy, poszczególne stopnie zaawansowania stwierdza się, gdy:
I0 – guz jest pojedynczy i zajmuje jedną okolicę węzłów chłonnych lub jeden narząd pozawęzłowy; z wyjątkiem umiejscowień w śródpiersiu i jamie brzusznej;
II0 - nowotwór zajmuje dwie grupy węzłów chłonnych lub dwie lokalizacje inne niż węzły chłonne (pozawęzłowe), ale po tej samej stronie przepony lub guz zlokalizowany jest w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej (miejsca, gdzie jelito cienkie łączy się z jelitem grubym) i jest resekowalny - można go operacyjnie usunąć w całości;
III0 - nowotwór zajmuje węzły lub okolice pozawęzłowe po obu stronach przepony lub guz zlokalizowany w jamie brzusznej jest nieresekowalny (nie da się go usunąć operacyjnie) lub guz zajmuje śródpiersie (przestrzeń w klatce piersiowej zawartą pomiędzy płucami);
IV0 - nowotwór zajmuje szpik kostny i ośrodkowy układ nerwowy.
Reklama
Chłoniak Burkitta - przyczyny
W przypadku większości chłoniaków przyczyna ich rozwoju jest nieznana. Najważniejszą grupą czynników zwiększających ryzyko rozwoju chłoniaków są zaburzenia odporności – w tej grupie za największą ilość wszystkich chłoniaków odpowiada infekcja wirusem HIV.
Czynniki predysponujące:
- niedobory odporności wrodzone i nabyte,
- promieniowanie jonizujące,
- niektóre środki chemiczne,
- zakażenie wirusem EBV (Ebsteina- Barra) – stwierdza się je w prawie wszystkich przypadkach endemicznych, w około 50% przypadków związanych z immunosupresją i w około 20% przypadków sporadycznych. W ubogich populacjach do infekcji EBV dochodzi w pierwszych latach życia, w tej grupie osób chłoniak Burkitta występuje częściej. W krajach rozwiniętych pierwsza infekcja EBV ma miejsce zwykle u nastolatków lub u młodych dorosłych.
Wpływ wirusa EBV na rozwój chłoniaka Burkitta wynika z jego wpływu na genom zainfekowanych limfocytów B. Wirus EBV w tych komórkach zwykle wywołuje infekcję latentną, a część białek wirusa pobudza proliferację limfocytów B. Podczas wielokrotnych, szybkich podziałów zwiększa się ryzyko wystąpienia mutacji genomu dzielących się komórek. Mutacje te mogą prowadzić do zezłośliwienia limfocytów B i rozwoju nowotworu. W większości przypadków prawidłowo działający układ odpornościowy powstrzymuje rozrost zainfekowanych przez EBV limfocytów B oraz komórek, które już stały się komórkami nowotworowymi. Jednak w sytuacji, gdy układ odpornościowy jest mniej sprawny jak np. u osób zakażonych wirusem HIV, nie jest on w stanie powstrzymać rozwoju nowotworu.
Dodatkowo działanie promieniowania jonizującego i niektórych środków chemicznych może wpływać na genom, powodować mutacje w materiale genetycznym i tym samym sprzyjać rozwojowi nowotworu.
- Dowiedz się wiecej o: HIV i AIDS
Reklama
Chłoniak Burkitta - badania
Po dokładnym zbadaniu dziecka i na podstawie wywiadu lekarz pediatra zleci wykonanie dodatkowych badań podstawowych oraz skieruje dziecko do specjalisty chirurga dziecięcego i onkologa dziecięcego. Konieczne będzie pobranie wycinka z guza. Zakres badań obejmuje:
- badanie krwi - morfologię z obrazem i badania biochemiczne,
- badanie ogólne moczu,
- zdjęcie RTG klatki piersiowej, tomografię komputerową klatki piersiowej - zobrazują ewentualne zmiany guzowate w klatce piersiowej,
- zdjęcie RTG jamy brzusznej i USG jamy brzusznej - zobrazuje zmiany w jamie brzusznej.
Ponieważ wykonywane badania mają za zadanie oprócz wykrycia przyczyny dolegliwości określić też zaawansowanie choroby oraz wydolność poszczególnych układów i narządów, wykonuje się wiele dodatkowych badań:
- badanie szpiku kostnego,
- badanie płynu mózgowo-rdzeniowego,
- scyntygrafię kości,
- EKG
- ECHO serca,
- badanie wirusologiczne,
- badanie laryngologiczne.
USG (badanie ultrasonograficzne)
Badanie USG jest nieinwazyjne, pozwala na uzyskanie obrazu badanego obiektu w czasie rzeczywistym. USG to metoda diagnostyczna wykorzystująca ultradźwięki, niesłyszalne dla ludzkiego ucha. Badanie wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się i odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków o różnych gęstościach. Gdy ultradźwięki natrafiają na granicę między tkankami o odmiennej gęstości (jak np. powierzchnia jakiegoś organu), ulegają odbiciu i powstaje echo. Komputer analizuje uzyskane echo i generuje dwuwymiarowy lub trójwymiarowy obraz danego narządu, ukazujący jego wielkość, kształt i strukturę.
Przygotowanie dziecka do badania
Niemowlę powinno być wypoczęte, spokojne, można wziąć ze sobą smoczek lub zabawki dla uspokojenia dziecka podczas badania. Starszym dzieciom można wytłumaczyć na czym polega badanie, by się nie bało i było spokojne. Badanie jest niebolesne. Lekarz nałoży na brzuszek dziecka cienką warstwę żelu, a następnie przyłoży głowicę. Na monitorze pojawi się obraz narządów znajdujących się w jamie brzusznej.
TK – tomografia komputerowa z użyciem środka cieniującego
Pozwala dokładnie ocenić miejscowe zaawansowanie guza. W tomografii komputerowej wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie, stosuje się też specjalne czujniki. Pacjent jest wsuwany na ruchomym stole do wnętrza aparatu, gdzie wokół jego ciała obraca się o 360 stopni lampa emitująca promieniowanie. Promieniowanie to jest odbierane przez detektory, dzięki czemu powstają obrazy. Komputer zestawia poszczególne obrazy i tworzy dokładny obraz przekrojów poprzecznych ciała.
Nowsze tomografy skanują ciało pacjenta ruchem spiralnym, dzięki czemu cały proces przebiega szybciej. Tomografia komputerowa pokazuje wiele szczegółów, często jest wykorzystywana w badaniach klatki piersiowej, brzucha oraz mózgu. Jest bardzo pomocna podczas diagnozowania zmian nowotworowych w narządach wewnętrznych, poszukiwaniu przerzutów nowotworowych. Badanie za pomocą tomografu komputerowego jest bezbolesne i nieinwazyjne.
Zagrożenia: Tomografia komputerowa zazwyczaj wiąże się z większą dawką promieniowania niż normalne zdjęcie rentgenowskie. Niektórzy pacjenci są uczuleni na środki cieniujące, które zwykle zawierają związki jodu.
Scyntygrafia kości
Scyntygrafia jest metodą wykorzystującą izotopy promieniotwórcze do uzyskania obrazu narządów i określenia ich czynności. Niewielkie dawki izotopu podawane są do naczyń. Ponieważ izotopy połączone są ze związkiem, który gromadzi się w badanym narządzie (np. w kościach), wychwytywane są przez dany narząd. Izotopy emitują promieniowanie gamma, które jest odczytywane przez specjalne urządzenie - tzw. gammakamerę, a na monitorze komputera powstaje obraz rozmieszczenia izotopu w organizmie. Badanie to jest bezpieczne. Nie wymaga specjalnego przygotowania, dzieciom podaje się przed badaniem środek uspokajający, by nie ruszały się pod głowicą aparatu. Radioznacznik (izotop) podaje się dożylnie. Badanie scyntygraficzne nerek przeprowadza się po 3-4 godzinach od podania znacznika.
U dzieci z chorobami nowotworowymi scyntygrafia pozwala wykryć istniejące ogniska nowotworowe w kościach, gdyż wprowadzone do krwiobiegu radioznaczniki gromadzą się w miejscach, w których odbywa się intensywny proces zanikania tkanki kostnej (osteolizy) jak to ma miejsce w ogniskach nowotworowych. Badanie to cechuje się dużą dokładnością i pozwala wykryć te ogniska we wczesnych stadiach zaawansowania.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Płyn mózgowo-rdzeniowy do badania pobiera się podczas nakłucia lędźwiowego. Przed zabiegiem nakłucia wykonuje się badanie dna oczu, aby sprawdzić, czy płyn mózgowo-rdzeniowy nie jest pod zbyt dużym ciśnieniem. Wyklucza się w ten sposób zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego, które jest przeciwwskazaniem do nakłucia. Dziecko do badania układa na boku tak, by broda dotykała klatki piersiowej, a kolana były przygięte do brzucha. Takie ułożenie poszerza przestrzenie między kręgami lędźwiowymi. Nakłucie lędźwiowe można u dzieci wykonać również w pozycji siedzącej, w której pod wpływem ciśnienia hydrostatycznego dochodzi do poszerzenia worka oponowego, dzięki czemu zmniejsza się prawdopodobieństwo nieudanego nakłucia, zwłaszcza u dzieci ze skrzywieniem kręgosłupa lub zwichnięciem stawów biodrowych. Do pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego konieczne jest jednak badanie u dziecka leżącego na boku.
Miejsce wkłucia znieczula się miejscowo. Zabieg nakłucia lędźwiowego polega na tym, że lekarz wkłuwa igłę między trzecim a czwartym (L3-4), lub częściej między czwartym a piątym kręgiem lędźwiowym L4-5 (a więc tam, gdzie nie ma już rdzenia kręgowego).
Gdy badający dociera igłą do przestrzeni podpajęczynówkowej, pobiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Następnie wyciąga igłę z mandrynem, a na miejsce wkłucia zakłada jałowy opatrunek. Dziecko po badaniu powinno przebywać w pozycji na brzuchu co najmniej przez 2 godziny, a następnie do końca doby powinno leżeć na wznak. Nie powinno siadać ani wstawać. U 5-10 % pacjentów oraz u tych, którzy nie przestrzegali zaleceń po badaniu mogą się pojawić objawy zespołu popunkcyjnego – bóle i zawroty głowy, które nasilają się szczególnie w pozycji pionowej i siedzącej. Objawy zespołu popunkcyjnego zanikają samoistnie, zwykle po 5-7 dniach pozostawania w pozycji leżącej. Pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy wysyła się do laboratorium.
Nakłucie lędźwiowe, prawidłowo wykonane, nie jest zabiegiem niebezpiecznym. Powikłania (np. krwiak lub zakażenie w miejscu wkłucia, wyciekanie płynu mózgowo-rdzeniowego) zdarzają się bardzo rzadko.
Badanie szpiku kostnego
Aby zbadać szpik kostny konieczne jest jego pobranie z jamy szpikowej kości przy użyciu specjalnej igły ze strzykawką. Pobrany szpik rozprowadza się w postaci cienkich warstw na szkiełkach mikroskopowych i barwi specjalnymi barwnikami, a następnie ogląda pod mikroskopem świetlnym. Osoba oglądająca preparat mikroskopowy zwraca uwagę na liczbę i rodzaje poszczególnych komórek szpiku, określa udział procentowy poszczególnych rodzajów komórek szpiku oraz bada preparat pod kątem obecności komórek nietypowych - nowotworowych. U dzieci pobranie szpiku (biopsję szpiku) wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, dlatego dziecko powinno być na czczo. Szpik pobiera się najczęściej z talerza kości biodrowej, choć u dzieci można również z trzonu kości piszczelowej i trzonów kręgów lędźwiowych.
Badanie ECHO serca
ECHO serca - USG serca jest badaniem bezbolesnym i nieinwazyjnym, zwykle nie wymaga żadnego przygotowania. Badanie wykonywane jest w pozycji leżącej, pacjent odsłania klatkę piersiową. Badający nakłada żel na głowicę aparatu, a następnie przykłada ją pod różnymi kątami do klatki piersiowej w okolicy serca. Głowica wysyła i odbiera fale ultradźwiękowe, a na monitorze powstaje obraz serca. Badanie pozwala na ocenę budowy serca i jego pracy.
Zależnie od obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych lekarz zadecyduje o dalszym postępowaniu. Ostateczne rozpoznanie zostaje postawione w oparciu o wynik badania histopatologicznego. Pobrany wycinek guza zostaje wysłany do specjalisty – patologa, który bada tkankę pod mikroskopem, oraz wykonuje szereg dodatkowych badań pozwalających postawić dokładne rozpoznanie - określić typ nowotworu.
- Przeczytaj więcej: Echo serca
Reklama
Chłoniak Burkitta - leczenie
Wyniki leczenia chłoniaka Burkitta u dzieci są bardzo dobre. Ze względu na dużą dynamikę procesu nowotworowego i szybką progresję chorzy bez leczenia przeżywają od kilku do kilkunastu tygodni. Ponieważ w nawet pozornie ograniczonej chorobie komórki nowotworowe mogą być rozsiane po całym organizmie, należy jak najszybciej rozpocząć leczenie ogólne – chemioterapię. Chemioterapia jest jedynym skutecznym sposobem leczenia. Leczenie prowadzi się w specjalistycznych ośrodkach onkologii dziecięcej.
Postępowanie chirurgiczne ma znaczenie:
- w diagnozowaniu - pobieranie materiału do badania histopatologicznego,
- w leczeniu powikłań spowodowanych szybkim rozwojem guza, np. w przypadku wgłobienia, perforacji jelita,
- w nielicznych przypadkach możliwe jest całkowite usunięcie całej masy guza zlokalizowanego w jamie brzusznej, ale i tak konieczne jest zastosowanie chemioterapii, zwykle mniej intensywnej.
Jeśli choroba została zdiagnozowana w I lub II stadium uzyskuje się trwałe wyleczenie w ponad 90% przypadków. Przypadki zaawansowane wyleczalne są w ponad 70%. Niekorzystnie rokuje zajęcie układu nerwowego i duża łączna masa nowotworu. Leczenie jest bardzo intensywne i trwa od 4 do 7 miesięcy, zależnie od stopnia zaawansowania klinicznego.
Chemioterapia
Przed rozpoczęciem właściwego leczenia chory otrzyma kroplówki w celu odpowiedniego nawodnienia i lek doustny - allopurynol. Postępowanie takie zapobiega zespołowi rozpadu guza. Zespół ten może wystąpić po zastosowaniu chemioterapii – na skutek działania leków komórki nowotworowe ulegają rozpadowi. Ponieważ produkty rozpadu tych komórek uwalniane są w dużych ilościach i proces ten ma gwałtowny przebieg, może to doprowadzić do niewydolności nerek.
Leczenie składa się z wielolekowych cykli chemioterapii według określonego schematu. W skład chemioterapii wchodzą:
- prednizon,
- metotreksat,
- cyklofosfamid,
- winkrystyna,
- doksorubicyna,
- etopozyd,
- cytarabina.
Wramach profilaktyki zajęcia ośrodkowego układu nerwowego podaje się leki (metotreksat, cytarabinę, prednizolon) do kanału kręgowego.
Jeśli nie uzyskano pełnej odpowiedzi na leczenie lub jeśli doszło do nawrotu choroby zwiększa się intensywność leczenia. Podaje się wysokie dawki chemioterapii, którą następnie wspomaga się auto przeszczepem HCT. Autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych (auto HCT) polega na wcześniejszym pobraniu od chorego jego własnych komórek krwiotwórczych, następnie zastosowaniu silnej chemioterapii, po której przetacza się pobrane wcześniej komórki, by zasiedliły pusty po takim leczeniu szpik kostny i zaczęły się namnażać i odbudowywać pulę komórek obwodowych krwi.
