Choroba wrzodowa występuje u około 5-10% populacji, co sprawia, że jest jedną z najczęstszych chorób gastrologicznych. Owrzodzenie (wrzód) dwunastnicy to inaczej ubytek błony śluzowej i blaszki mięśniowej; płytsze zmiany nazywane są nadżerkami. Choroba wrzodowa dwunastnicy jest powtarzającym się cyklicznie owrzodzeniem w obrębie dwunastnicy. Przewlekły wrzód trawienny, z samoistnym gojeniem się, nawrotami oraz typowym bólem poposiłkowym i nocnym, został opisany już w IV wieku p.n.e. w starożytnej Grecji.
Objawy choroby wrzodowej są niecharakterystyczne, to znaczy mogą występować także przy okazji innych schorzeń. Dominującym objawem jest ból brzucha pojawiający się po posiłku (do 3 godzin), zaś zmniejszający się po zjedzeniu lub lekach zobojętniających. Bóle mogą pojawić się także w nocy. Możliwe są także nudności i wymioty.
Wrzody - jak powstają?
Aby powstał wrzód trawienny, konieczny jest kontakt błony śluzowej przewodu pokarmowego z kwaśną treścią pokarmową – stąd najczęstsza lokalizacja wrzodów trawiennych: żołądek i dwunastnica, rzadziej w jelicie cienkim lub w końcowym odcinku przełyku.
Wrzód dwunastnicy lokalizuje się głównie w jej opuszce, powstaje wskutek drażnienia błony śluzowej nadmierną ilością kwaśnej treści żołądkowej przechodzącej do dwunastnicy z żołądka. W wyniku działania kwaśnej treści pojawia się podrażnienie, uszkodzenie, a później nadżerki czy owrzodzenia.
Rola kwasu solnego została poznana już na początku XX wieku, kiedy określono kanony „nie ma wrzodu bez kwasu”. Rozwinęła się również teoria mówiąca o powstawaniu owrzodzeń wskutek zaburzonej równowagi pomiędzy czynnikami agresywnymi (kwas solny) a ochronnymi.
Za około 70% owrzodzeń w dwunastnicy odpowiedzialne jest zakażenie spiralną bakterią Helicobacter pylori. Bakteria ta posiada wici, które umożliwiają jej przenikanie pod warstwę śluzu; posiada enzym urazę, który rozkłada mocznik, a produkt rozkładu (amoniak) pozwala na neutralizowanie kwaśnej treści pokarmowej. W ten sposób Helicobacter pylori znajduje się w idealnych warunkach o nieco zasadowym odczynie z niewielką ilością tlenu. Obecność bakterii powoduje początkowo ostre zapalenie, które później przechodzi w stan przewlekły. Prowadzi to także do pobudzenia komórek żołądka do produkcji kwasu solnego, ale bakteria sama sobie zapewnia dobre warunki bytowania.
Pozostałe czynniki to:
- czynniki genetyczne (większa ilość komórek produkujących kwas solny),
- grupa krwi 0 (u tych osób występuje receptor ułatwiający przyleganie komórek Helicobacter pylori do błony śluzowej),
- stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych.
Czynniki zwiększające ryzyko owrzodzeń podczas stosowania niesterydowych leków przeciwzapalnych:
- wiek powyżej 60. roku życia,
- równoczesne stosowanie sterydów lub leków zmniejszających krzepliwość krwi,
- przebyta wcześniej choroba wrzodowa,
- długotrwała terapia dużymi dawkami lub kilkoma lekami z tej grupy.
Palenie papierosów zmniejsza obronę błony śluzowej przed szkodliwym działaniem kwasu żołądkowego, wydłuża także czas gojenia wrzodów oraz innych ran.
Jeszcze do niedawna uważano, że stres (np. egzaminy, nerwowa praca, zapracowanie) powoduje powstawanie wrzodów, aczkolwiek roli stresu „codziennego” nie udowodniono w mechanizmie powstawania wrzodów. Faktem jest natomiast, że stres powoduje nasilenie dolegliwości, zmniejsza ochronę przed kwaśną treścią pokarmową. Trzeba jednak pamiętać, że silny stres związany z oparzeniami czy terapią na oddziale intensywnej opieki medycznej jest czynnikiem rozwoju owrzodzeń przewodu pokarmowego.
Reklama
Wrzody dwunastnicy - przyczyny
Jako główne przyczyny choroby wrzodowej wymieniane są:
- infekcja bakterią Helicobacter pylori
- stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych.
Rzadsze przyczyny owrzodzeń:
- niektóre leki jak np. sterydy stosowane razem z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, bisfosfoniany,
- zespół Ellisona-Zollingera
- choroba Leśniowskiego-Crohna
- stres związany z oparzeniami, z leczeniem w warunkach intensywnej terapii.
Reklama
Wrzody dwunastnicy - wizyta u lekarza
Podczas rozmowy u lekarza pytania zadawane, związane ze zgłaszanymi dolegliwościami, mają na celu doprecyzowanie problemów, pozwalają na zebranie potrzebnych danych. Pozwala to na zaplanowanie diagnostyki i przybliża postawienie prawidłowej diagnozy.
Pytania na temat bólu brzucha obejmują:
- lokalizację bólu (można pokazać gdzie boli),
- jego charakter (czy jest stały, kolkowy, piekący, ostry, tępy),
- promieniowanie (gdzie jeszcze jest odczuwany),
- czynniki nasilające/zmniejszające,
- od kiedy są dolegliwości.
Ważna jest również zależność od posiłków, wypróżnień, ruchów ciała. Warto się zastanowić, czy wcześniej były podobne dolegliwości, czy były diagnozowane. Istotne mogą okazać się informacje na temat innych chorób i zażywanych leków.
Przy wymiotach/nudnościach ważne jest określenie:
- częstotliwości i okoliczności ich pojawiania się (po posiłkach, lekach),
- jakiej treści są wymioty (pokarmowej, żółciowej, sama ślina, domieszka krwi, fusy jak od kawy).
Badanie brzucha obejmuje:
- oglądanie (ocena wyglądu brzucha),
- osłuchiwanie (perystaltyki, czyli ruchów jelit),
- bolesność brzucha podczas palpacji,
- opukiwania,
- obecność oporów w jamie brzusznej,
- objawów otrzewnowych świadczących o podrażnieniu otrzewnej.
Reklama
Wrzody dwunastnicy - badania
Gastroskopia
Podstawowym badaniem w rozpoznawaniu choroby wrzodowej jest gastroskopia, czyli endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie to pozwala na określenie zmian, ich lokalizacji, wyglądu, wielkości. Podczas badania możliwe jest zrobienie zdjęć zmiany, pobranie wycinków błony śluzowej do oceny mikroskopowej oraz do testu na obecność Helicobacter pylori. Endoskopia pozwala także na porównanie zmian po leczeniu (co ma znaczenie głównie w przypadku wrzodów żołądka).
Przygotowanie do gastroskopii:
Przed badaniem nie wolno nic jeść ani pić; ostatni, lekki posiłek można spożyć wieczorem w dniu poprzedzającym badanie.
Badanie wykonuje się najczęściej bez znieczulenia. W niektórych przypadkach stosuje się tzw. płytką sedację – dożylne podanie leków przeciwbólowych i uspakajających, które powodują „oszołomienie” pacjenta, ale nie umożliwiają współpracy z nim.
W trakcie badania pacjent leży na lewym boku. Lekarz (lub pielęgniarka) po założeniu specjalnego "ustnika" , wprowadza endoskop. W trakcie badania jest wprowadzane powietrze, aby jak najwięcej uwidocznić w żołądku, stąd towarzyszące badaniu uczucie rozpierania w brzuchu oraz odbijania.
Wskazania do wykonania gastroskopii:
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego (fusowate wymioty, domieszka świeżej krwi w wymiotach, smoliste stolce),
- anemia,
- zaburzenia połykania (zatykanie, niemożność połykania stałych pokarmów i/ lub płynnych),
- ból podczas połykania,
- bóle brzucha,
- objawy dyskomfortu, nudności, nadmiernej pełności w żołądku (powyżej 2-3 miesięcy),
- podejrzenie choroby wrzodowej, choroby trzewnej, innych chorób przewodu pokarmowego,
- kontrola po leczeniu wrzodu żołądka,
- monitorowanie zmian, które potencjalnie mogą się rozwinąć w zmiany nowotworowe.
Dużym plusem endoskopii poza uwidocznieniem zmian jest możliwość pobrania wycinków do badania mikroskopowego, testu na Helicobacter pylori oraz możliwość tamowania krwawienia czy usuwanie polipów.
Przeciwskazania do wykonania gastroskopii:
- brak zgody pacjenta,
- podejrzenie perforacji,
- świeży zawał serca,
- ostra niewydolność oddechowa,
- wstrząs,
- zaburzenia ciśnienia tętniczego: objawowe, bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi lub niekontrolowane nadciśnienie,
- obfite krwawienie z przewodu pokarmowego,
- brak współpracy ze strony pacjenta.
Wskazania do badania radiologicznego:
- choroba wrzodowa żołądka w razie niemożności wykonania badania endoskopii,
- choroby zapalne przewodu pokarmowego,
- podejrzenie zmian nowotworowych w przewodzie pokarmowym.
Przeciwskazania:
- ciąża,
- brak zgody pacjenta,
- pobranie wycinków w okresie do 6 tygodni.
Ważnym badaniem w diagnostyce są testy wykrywające obecność Helicobacter pylori. Próbki do badania mogą być pobrane podczas endoskopii: pobraną próbkę poddaje się testowi na ureazę. Nie zawsze jednak udaje się wykazanie obecności bakterii w badaniu mikroskopowym, z materiału pobranego z żołądka można założyć hodowlę bakteryjną, ale bakterię H. pylori jest bardzo ciężko wyhodować.
Metody nieinwazyjne:
- test oddechowy – w teście wykorzystuje się zdolność Helicobacter pylori do rozkładania mocznika. Pacjent zażywa specjalny mocznik (znakowany izotopem węgla), który jest rozkładany przez bakterię do wody i dwutlenku węgla, który jest wydychany. Analiza zawartości dwutlenku węgla z izotopem węgla daje informację o zakażeniu Helicobacter pylori,
- testy na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko Helicobacter pylori, czyli testy serologiczne. Przeciwciała oznacza się we krwi lub w ślinie. Wadą tej metody jest obecność przeciwciał nawet przez dłuższy czas po eradykacji (pozbyciu się) Helicobacter pylori,
- w aptekach dostępny jest komercyjny test do samodzielnego wykonania, polegający właśnie na wykrywaniu przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori. Na wynik czeka się do 10 minut, badane jest zaledwie kilka kropel krwi,
- wykazanie obecności antygenów bakterii w stolcu (badanie nie jest jeszcze powszechne).
Niestety nie ma idealnego testu potwierdzającego lub wykluczającego obecność zakażenie Helicobacter pylori. Może się zdarzyć tak, że nawet jeśli istnieje zakażenie, testy nie wykażą obecności tej bakterii.
W diagnostyce choroby wrzodowej można wykonać badanie rentgenowskie z kontrastem, które pozwala uwidocznić niszę wrzodową, ale badanie to nie jest zlecane rutynowo.
Reklama
Wrzody dwunastnicy - leczenie
Leczenie w przypadku choroby wrzodowej spowodowanej Helicobacter pylori obejmuje eliminację bakterii, czyli eradykację. Podstawą leczenia jest zastosowanie dwóch antybiotyków oraz leku zmniejszającego wydzielanie żołądkowe (najczęściej jest to inhibitor pompy protonowej blokujący mechanizm wydzielania kwasu solnego; rzadziej blokery receptora H2). Terapia zwykle trwa 7 dni, leki podawane są dwa razy dziennie. Skuteczność (wg podręczników interny) wynosi ponad 90%.
W przypadku dolegliwości niespowodowanych Helicobacter pylori stosuje się zmniejszenie wydzielania żołądkowego poprzez inhibitor pompy protonowej lub rzadziej blokery receptora H2, zaś terapia trwa od 2 do 3 miesięcy. Konieczne jest:
- zaprzestanie palenia tytoniu i spożywania alkoholu
- dieta lekkostrawna z pominięciem tłustych, ciężkich czy ostrych potraw.
W niektórych przypadkach, przy braku poprawy mimo licznych terapii, gdy występują powikłania (krwotok, perforacja, zwężenie odźwiernika) niezbędny jest zabieg. Rodzaj zabiegu oraz zakres operacji zależy od umiejscowienia wrzodów i może polegać albo na częściowej, albo na całkowitej resekcji (usunięcie) żołądka.
We wrzodach dwunastnicy wykonuje się wagotomię (przerwanie połączeń nerwu błędnego pobudzającego wydzielanie żołądkowe) i/lub pyloroplastykę (plastykę odźwiernika). Zwężenie odźwiernika daje objawy niedrożności:
- zaleganie pokarmów,
- wymioty,
- zaburzenia jonowe.
W części przypadków związane jest z obrzękiem spowodowanym zapaleniem i wymaga leczenia zachowawczego. W przypadkach, gdy zwężenie jest trwałe, konieczny jest zabieg.
Perforacja (czyli przedziurawienie) może być leczone „załataniem” dziury w połączeniu z leczeniem antybiotykami, odciążeniem przewodu pokarmowego (głodówka) lub poprzez usunięcie żołądka (częściowe lub całkowite).
Reklama
Wrzody dwunastnicy - zapobieganie
Najważniejszym sposobem zapobiegania zakażeniu Helicobacter pylori jest przestrzeganie zasad higieny, ograniczenie czynników wpływających na wydzielanie kwasu żołądkowego czy zmniejszającego ochronę błony śluzowej żołądka. W zapobieganiu dużą rolę ma:
- rzucenie palenia,
- zaprzestanie spożywania alkoholu,
- rozsądne korzystanie z niektórych leków, np. przeciwbólowych.
Niesterydowe leki przeciwzapalne to popularne, reklamowane i często dostępne bez recepty leki zalecane m.in. z powodu dolegliwości bólowych, np. głowy, zatok, kostno-stawowych, miesiączkowych czy przeziębienia. Ta grupa leków jest bardzo często nadużywana przez pacjentów, stosowana nieracjonalnie.
Chemiczne nazwy najpopularniejszych leków to między innymi:
- kwas acetylosalicylowy,
- ibuprofen,
- naproksen,
- ketoprofen.
Leki te poprzez zmniejszanie pewnych substancji wydzielanych w czasie zapalenia mają działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe. Wpływają także na płytki krwi (kwas acetylosalicylowy), zmieniają przepływ w obrębie błony śluzowej żołądka. Jako działanie niepożądane możliwe jest:
- krwawienie z przewodu pokarmowego,
- zapalenie żołądka,
- nadżerki,
- owrzodzenia.
Podczas planowanego długiego leczenia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, przy obecności objawów dyspeptycznych, występowaniu choroby wrzodowej w przeszłości, celowe jest dołączenie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe, jak inhibitory pompy protonowej, blokery receptora H2.
Warto pamiętać, iż niesterydowe leki przeciwzapalne są często składnikiem popularnych leków „na grypę i przeziębienie”, jak i „leków na ból zatok czy ból głowy” chętnie stosowanych przez pacjentów równocześnie. Powoduje to często niepotrzebne zwiększanie dawki. Koniecznie przed łączeniem tych leków przeczytaj ulotkę lub zapytaj farmaceutę!
Jeżeli często sięgamy po leki przeciwbólowe, może warto dociec przyczyny dolegliwości? Przedstaw swoje problemy lekarzowi, pozwoli to na efektywniejsze złagodzenie dolegliwości bólowych, wyeliminowanie przyczyny, dobranie lepszej terapii.
Kolejnym zagadnieniem jest stres dnia codziennego, który nawet jeśli nie jest odpowiedzialny za powstanie owrzodzenia, to jak w prawie każdej chorobie, może nasilać istniejące dolegliwości. Stąd warto nauczyć się efektywnie radzić ze stresem.
Doraźnie, przy uczuciu pieczenia, palenia czy bólu można użyć preparatów zobojętniających (antacida) na bazie wodorotlenku glinu i magnezu. Użyteczne są też tzw. gastroprotekcyjne, jak sukralfat, sole bizmutu, które wspomagają odporność błony śluzowej żołądka na uszkodzenia. Działanie ochronne, porównywalne do balsamu posiada też siemię lniane, którego łyżeczkę zaparzamy, następnie powstałą „galaretkę” pijemy w razie bólu lub na czczo.
Reklama
Wrzody - dieta
Konieczne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz dieta lekkostrawna. W diecie „wrzodowca” należy wykluczyć:
- smażone mięsa,
- tłuste potrawy,
- frytki,
- gęste,
- tłuste i zawiesiste sosy czy zupy.
Niewskazane są:
- pikantne przyprawy, jak chili, ocet, czomber,
- duże ilości soli
- słodycze.
Zalecane są chude wędliny i mięsa (cielęcina, drób, chuda wołowina) najlepiej gotowane lub pieczone (ale nie zamoczone w tłuszczu), przetwory mleczne. Czasami pacjenci mają „swoje” produkty, które nasilają dolegliwości. Posiłki powinny być małe objętościowo (aby nie przejadać się). Spożywać je należy w spokoju, bez zbędnego pośpiechu. Wskazane jest również zaprzestanie palenie papierosów, spożywania alkoholu.
Wrzody dwunastnicy - powikłania
Powikłania choroby wrzodowej obejmują:
- perforację przewodu pokarmowego (nagły, silny ból brzucha, który można porównać z raną zadaną nożem, szybko lub bardzo szybko narastające osłabienie),
- krwawienia/krwotoki objawiające się wymiotami z krwią, wymiotami fusowatymi (małe czarne lub ciemnobrązowe grudki przypominające fusy od kawy), smolistymi stolcami (czarne jak smoła), anemią,
- zwężenie odźwiernika (przejścia pomiędzy żołądkiem a dwunastnicą) z wymiotami.
