Częstoskurcz nadkomorowy to nieprawidłowy rytm pracy serca, którego częstość wynosi powyżej 100/min, a miejsce powstawania pobudzeń znajduje się powyżej pęczka Hisa. Wyróżnia się następujące rodzaje częstoskurczu nadkomorowego:
- częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym (AVNRT)
- częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT)
- częstoskurcz przedsionkowy.
Szerszym pojęciem jest arytmia nadkomorowa, która obejmuje dodatkowo takie zaburzenia, jak migotanie i trzepotanie przedsionków czy zespół preekscytacji; te specyficzne schorzenia zostały omówione w osobnych artykułach.
Nazwa częstoskurcz nadkomorowy związana jest z tym, że nieprawidłowe bodźce generowane są w strukturach zlokalizowanych anatomicznie ponad komorami serca. Miejscem podziału częstoskurczu na komorowy i nadkomorowy jest pęczek Hisa.
Częstoskurcz nadkomorowy może pojawić się w różnym wieku, często u ludzi młodych. Przebieg choroby zależy od nasilenia arytmii, współistniejących chorób serca i tolerancji chorego, a spektrum objawów klinicznych waha się od niewielkiego, przemijającego dyskomfortu do nasilonych, wymagających hospitalizacji zaburzeń.
Częstoskurcz nadkomorowy - jak powstaje?
Mechanizm powstawania nieprawidłowych pobudzeń zależy od rodzaju częstoskurczu nadkomorowego.
W przypadku częstoskurczu nawrotnego w węźle przedsionkowo-komorowym (AVNRT) oraz częstoskurczu nawrotnego przedsionkowo-komorowego (AVRT), które stanowią w sumie 90% przypadków częstoskurczu nadkomorowego (odpowiednio 60% i 30%), generowanie nieprawidłowych bodźców związane jest z mechanizmem pobudzenia zwrotnego (tzw. re-entry).
Polega on na występowaniu zamkniętych, samopobudzających się pętli przewodzenia, po których krążą impulsy elektryczne. Warunkiem powstania takich pętli jest różna szybkość przewodzenia bodźców w sąsiadujących pasmach mięśnia sercowego. Dzięki krążeniu impulsów po zamkniętej pętli serce pobudzane jest wielokrotnie przez ten sam, pojedynczy bodziec, co prowadzi do nieprawidłowego przyspieszenia częstości pracy serca (tachykardii).
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - przyczyny
Przyczyną zaburzeń rytmu w częstoskurczu przedsionkowym jest natomiast zjawisko wewnętrznego automatyzmu komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów). W warunkach niedotlenienia ulega uszkodzeniu błona komórkowa kardiomiocytu, który może ulegać wówczas samoistnemu pobudzeniu. Jeśli częstość tych pobudzeń jest odpowiednio duża, takie ognisko kardiomiocytów może stać się nowym źródłem bodźców elektrycznych, które rozprzestrzeniając się będą pobudzać serce do skurczu. Częstoskurcz przedsionkowy może występować w:
- chorobach serca,
- płuc,
- tarczycy,
- zaburzeniach wodno-elektrolitowych,
- po przedawkowaniu niektórych leków i nadużyciu alkoholu.
Przyspieszona przez patologiczne procesy częstość akcji serca powoduje, że serce traci efektywność w pompowaniu krwi. Na prawidłowy cykl pracy serca składa się faza skurczu jak i rozkurczu. Skurcz powoduje wyrzut krwi zgromadzonej w komorach serca do aorty i pnia płucnego; w czasie rozkurczu dochodzi z kolei do napełniania komór krwią napływającą z przedsionków. Zbyt szybka akcja serca powoduje skrócenie czasu rozkurczu, czyli napełniania komór. Zmniejszenie objętości krwi w komorach sprawia, że mniej krwi dociera do naczyń i narządów obwodowych, co prowadzi do niedokrwienia.
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - objawy
Przejawem opisanych zaburzeń mogą być następujące objawy kliniczne:
- kołatanie serca, dyskomfort w klatce piersiowej – wskutek przyspieszenia akcji serca
- duszność
- zmęczenie
- zawroty głowy, omdlenia – następstwo niedokrwienia mózgu
- wielomocz – w czasie napadu lub bezpośrednio po nim; może wynikać z odruchowego wydzielania substancji pobudzającej produkcję moczu (ANP) wskutek rozciągnięcia przedsionków serca przez zastój krwi.
Obraz kliniczny różni się u poszczególnych chorych. Osoby z częstoskurczem typu AVRT lub AVRNT zwykle są młode, nie mają towarzyszącej choroby organicznej serca, w związku z czym lepiej tolerują arytmię. Mogą odczuwać jedynie kołatanie serca lub wręcz napad może przebiegać bezobjawowo.
U osób starszych, dodatkowo obciążonych kardiologicznie, z częstoskurczem przedsionkowym, przebieg choroby może być cięższy. Często dochodzi do zaostrzenia choroby podstawowej (np. niewydolności krążenia).
Objawy tj. kołatanie serca mogą występować także u osób zdrowych, np. w stanach napięcia emocjonalnego czy zmęczenia. Jeśli jednak utrzymują się dłużej lub powtarzają bez uchwytnej przyczyny, należy skonsultować się z lekarzem. Dotyczy to zwłaszcza osób z innymi chorobami układu krążenia. Omdlenia są również objawem wymagającym szczególnej uwagi i diagnostyki.
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - czynniki ryzyka i profilaktyka
Częstoskurcz nadkomorowy zwykle pojawia się samoistnie. U niektórych pacjentów napady arytmii mogą być prowokowane przez następujące czynniki:
- nadużywanie alkoholu
- palenie tytoniu
- nadmiar kawy, mocnej herbaty
- zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, przepuklina rozworu przełykowego)
- stosowane leki (glikozydy naparstnicy)
- nadczynność tarczycy.
Ryzyko napadów można zmniejszyć:
- unikając używek,
- zapobiegając wzdęciom (dieta lekkostrawna)
- lecząc choroby współistniejące (zwłaszcza nadczynność tarczycy i zaburzenia elektrolitowe).
Dobrą profilaktykę stanowi także zdrowy styl życia (zdrowa dieta, sport i rekreacja), zmniejszający ryzyko chorób układu krążenia, na podłożu których może dojść do rozwoju arytmii.
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - diagnostyka
Pacjent z częstoskurczem nadkomorowym powinien pozostawać pod opieką kardiologa. Podejrzenie, że przyczyną objawów zgłaszanych przez pacjenta może być arytmia, można postawić już na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, jednak podstawą rozpoznania zaburzeń rytmu serca jest badanie elektrokardiograficzne (EKG). Badanie to, w zależności od potrzeb, przeprowadza się w różnych formach:
1.EKG spoczynkowy – standardowy zapis 12-odpowadzeniowego EKG pozwala rozpoznać rodzaj arytmii, jeśli badanie wykonano w czasie napadu. Między napadami zapis może być prawidłowy; stąd spoczynkowy EKG przydatny jest głównie w przypadku częstoskurczu ustawicznego (trwa ponad pół doby).
2. EKG rejestrowany metodą Holtera – wyposażenie pacjenta w przenośne urządzenie rejestrujące aktywność elektryczną serca pozwala na monitorowanie rytmu serca przez 24 godziny na dobę, w czasie normalnej aktywności pacjenta. Zapis jest zapisywany na taśmie magnetycznej lub w postaci cyfrowej, a następnie odczytywany i interpretowany przez lekarza. Pacjent powinien odnotować wystąpienie ewentualnych objawów, a także godziny snu i wysiłku fizycznego; pomaga to ocenić związek zaburzeń rytmu z aktywnością i dolegliwościami.
3. Tele-EKG – pomocne w diagnostyce zaburzeń rytmu, które mają charakter napadowy i występują dość rzadko, co sprawia, że trudno je zaobserwować w standardowym zapisie EKG, a nawet w badaniu holterowskim. W razie wystąpienia objawów arytmii pacjent może za pomocą specjalnego urządzenia zapisującego aktywność elektryczną serca przesłać zapis drogą telefoniczną do dyżurującego lekarza kardiologa, który oceni charakter zaburzenia. Możliwa jest również rozmowa z lekarzem dotycząca zalecanego postępowania.
4. Elektrograficzna próba wysiłkowa – pozwala ocenić związek arytmii z wysiłkiem fizycznym, a także rozpoznać ewentualną współistniejącą chorobę niedokrwienną serca.
5. Precyzyjna lokalizacja miejsca, będącego źródłem nieprawidłowych pobudzeń, możliwa jest dzięki zastosowaniu badania elektrofizjologicznego (EPS). Badanie obejmuje rejestrację pobudzeń spontanicznych, po stymulacji oraz po podaniu środka farmakologicznego. Analiza wyników uzyskanych w różnych częściach mięśnia sercowego pozwala określić lokalizację źródła arytmii. Badanie jest procedurą inwazyjną, wymagającą wprowadzenia elektrod do serca drogą naczyniową. Zazwyczaj wykonywane jest w połączeniu z zabiegiem terapeutycznym – ablacją, czyli zniszczeniem ogniska będącego źródłem arytmii. Przeciwwskazaniem do EPS jest obecność skrzepu w jamach serca, do których wprowadza się elektrody oraz bakteriemia (obecność bakterii we krwi).
6. Innym badaniem dodatkowym, które może być pomocne w diagnostyce pacjenta z częstoskurczem, jest badanie echokardiograficzne. Pozwala wykryć chorobę organiczną, która często stanowi przyczynę arytmii (np. w częstoskurczu przedsionkowym). Jest również niezbędne do oceny ewentualnych powikłań zaburzeń rytmu serca.
Pełna diagnostyka arytmii powinna dać odpowiedzi na pytania, jaki to rodzaj arytmii, co może być jej przyczyną, jaki mechanizm leży u jej podłoża, czy współistnieją choroby serca będące przyczyną lub powikłaniem arytmii. Warto również dowiedzieć się czy częstoskurcz stwarza jakiekolwiek zagrożenie dla zdrowia, czy można bezpiecznie uprawiać sport, a także zwrócić uwagę na kwestię monitorowania choroby oraz postępowania w razie nasilenia objawów.
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie
Częstoskurcz nadkomorowy najczęściej ma charakter napadowy. W przerwaniu napadu arytmii zastosowanie znajdują następujące sposoby leczenia:
- Zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego – pobudzenie nerwu błędnego, odpowiedzialnego za przywspółczulne unerwienie serca, jest najprostszym sposobem przerwania napadu częstoskurczu. Można to osiągnąć poprzez:
- wykonanie próby Valsalvy (wydech przy zamkniętej głośni, np. przy parciu na stolec)
- zanurzenie twarzy w zimnej wodzie lub wypicie szklanki zimnej wody
- masaż zatoki szyjnej – klikusekundowy ucisk nieco powyżej połowy szyi nad wyczuwalną tętnicą – należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość zbyt dużego zwolnienia akcji serca. Nigdy nie wolno uciskać zatoki szyjnej po obu stronach równocześnie.
- Podanie leków zwalniających częstość pracy serca (najlepiej dożylnie):
- adenozyna – hamuje przewodzenie impulsów z przedsionków do komór serca
- werapamil – blokuje kanały wapniowe, zmniejszając pobudliwość komórek
- beta – bloker – zmniejsza pobudzający wpływ układu współczulnego na serce.
- W razie braku skuteczności powyższych metod można zastosować metody wykorzystujące impulsy elektryczne (kardiowersję elektryczną lub stymulację tłumiącą częstoskurcz).
U niektórych chorych napady występują często i są długotrwałe. Należy rozważyć wówczas leczenie przewlekłe, polegające na farmakoterapii lub terapii inwazyjnej.
Farmakoterapia polega na przewlekłym przyjmowaniu leków z grupy:
- blokerów kanałów wapniowych (werapamil, diltiazem),
- beta–blokerów (propranolol)
- digoksyny.
W przypadku ich nieskuteczności można rozważyć zastosowanie propafenonu, a nawet amiodaronu lub sotalolu (w częstoskurczu przedsionkowym). Stosowanie leków antyarytmicznych obarczone jest zawsze pewnym ryzykiem działań niepożądanych; jednym z nich jest zwiększanie ryzyka arytmii u niektórych chorych. Przed włączeniem stałego leczenia antyarytmicznego należy zawsze rozważyć czy korzyści, jakie pacjent może odnieść z terapii przewyższają ewentualne zagrożenia z nią związane.
Leczenie inwazyjne polega na ablacji, czyli zniszczeniu arytmogennego ogniska za pomocą prądu elektrycznego. Ablacja poprzedzona jest często badaniem elektrofizjologicznym (EPS), które ma na celu zlokalizowanie źródła arytmii.
Następnie w ten fragment mięśnia sercowego za pomocą cewnika wprowadzana jest elektroda. Wyzwolony impuls elektryczny niszczy nieprawidłowo funkcjonujące komórki, likwidując źródło arytmii. Przed zabiegiem należy odstawić przyjmowane leki antyarytmiczne na czas równy 5 okresom półtrwania danego leku (w przypadku amiodaronu minimum 4-6 tygodni).
Ablacja nie wymaga znieczulenia ogólnego, może być przeprowadzona po padaniu narkotycznego środka przeciwbólowego i leku uspokajającego. Skuteczność zabiegu jest bardzo dobra, często powoduje całkowite zniesienie objawów. Częstość powikłań zależy od doświadczenia ośrodka przeprowadzającego ablację; zwykle wynosi mniej niż 1%.
Przeciwwskazaniem do ablacji jest ciąża (ze względu na wykorzystywane promieniowanie rentgenowskie) oraz obecność skrzepliny w sercu. Zabieg jest zalecany osobom z często nawracającymi, uciążliwymi lub długotrwałymi objawami arytmii, a nawet osobom dobrze znoszącym arytmię, ale pragnącym całkowicie uwolnić się od jej objawów.
Reklama
Częstoskurcz nadkomorowy - jak sobie radzić?
Nadkomorowe zaburzenia rymu serca mogą mieć różny przebieg u poszczególnych chorych; zwykle są stosunkowo dobrze tolerowane i przy właściwym postępowaniu nie ograniczają znacząco aktywności życiowej. Poniższe wskazówki mogą pomóc w bardziej świadomym kontrolowaniu przebiegu choroby:
- jeśli częstoskurcz rozwinął się na podłożu innej choroby organicznej serca, należy przede wszystkim leczyć tą chorobę; w wielu przypadkach powoduje to ustąpienie częstoskurczu;
- nawracające, długotrwałe napady częstoskurczu mogą doprowadzić do zaburzeń funkcji mięśnia sercowego i rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej; schorzenie ustępuje zwykle po 2-3 miesiącach od normalizacji rytmu serca. Należy więc podejmować leczenie utrzymującego się częstoskurczu, a także monitorować funkcję serca w badaniach dodatkowych (np. echo serca);
- decyzja o włączeniu leczenia przewlekłego powinna zostać podjęta po przeanalizowaniu korzyści i zagrożeń wynikających z takiej terapii. Należy wybrać między farmakoterapią z jej konsekwencjami (stałe przyjmowanie leków, ryzyko arytmii) a ablacją (zabieg często definitywny, jednak obarczony pewnym ryzykiem związanym z samym jego przeprowadzeniem);
- u osób młodych, bez innych schorzeń kardiologicznych, z rzadkimi, dobrze tolerowanymi napadami arytmii można stosować jedynie leczenie doraźne;
- napad arytmii często można przerwać samodzielnie, wykonując zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego; skutecznym sposobem może być dmuchanie w wylot niewielkiej plastikowej strzykawki z siłą powodującą wypchnięcie tłoka;
- zazwyczaj nie ma przeciwwskazań do wykonywania wysiłku fizycznego. Bezpieczny zakres wysiłku należy ustalić w czasie konsultacji z lekarzem;
- częstość napadów można zmniejszyć eliminując nieswoiste czynniki sprzyjające zaburzeniom rytmu serca (palenie papierosów, alkohol, mocna kawa, herbata, stres).
Częstoskurcz nadkomorowy - najczęściej zadawane pytania
Czy częstoskurcz nadkomorowy to groźne schorzenie?
Określenie „częstoskurcz nadkomorowy” obejmuje tak naprawdę kilka rodzajów arytmii, które mogą mieć różny przebieg kliniczny; wiele zależy również od stanu pacjenta i chorób współistniejących. U większości chorych zaburzenie to ma jednak przebieg łagodny i nie musi wymagać stałego leczenia.
Czy ablacja jest lepsza od przewlekłej farmakoterapii?
Ablacja daje dobre odległe wyniki leczenia częstoskurczu nadkomorowego, często powoduje całkowite ustąpienie objawów. Jest to jednak procedura inwazyjna. Osoby, które z różnych powodów nie chcą bądź nie mogą poddać się takiemu zabiegowi, mogą wybrać alternatywę w postaci farmakoterapii. Również ta metoda nie jest pozbawiona pewnych zagrożeń (ryzyko arytmii po lekach antyarytmicznych).
Czy ablacja wymaga znieczulenia ogólnego?
Nie, u osób dorosłych zabieg przeprowadza się zwykle jedynie w osłonie narkotycznego leku przeciwbólowego i środka uspokajającego.
Czy można zmniejszyć ryzyko arytmii?
U niektórych pacjentów częstość napadów można zmniejszyć eliminując nieswoiste czynniki sprzyjające zaburzeniom rytmu serca (palenie papierosów, alkohol, mocna kawa, herbata, stres).
Czytaj też:
