Guz chromochłonny - objawy. Jakie badania?

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) to rzadki nowotwór, który rozwija się z komórek chromochłonnych. Najczęściej zlokalizowany jest w rdzeniu nadnerczy. Objawy choroby wynikają z nadmiernej produkcji katecholamin. Guz chromochłonny może występować sporadycznie bądź rodzinnie.

Guz chromochłonny - czym jest?

Guz chromochłonny (pheochromocytoma) to rzadki nowotwór, który rozwija się z komórek chromochłonnych. Najczęściej zlokalizowany jest w rdzeniu nadnerczy. Objawy choroby wynikają z nadmiernej produkcji katecholamin.

Guz chromochłonny może występować sporadycznie bądź rodzinnie. Występowanie rodzinne związane jest z mutacją genetyczną, która jest przekazywana z pokolenia na pokolenie. Zwykle konkretna mutacja prowadzi do wystąpienia szeregu schorzeń, które razem tworzą zespół chorobowy. Guzy chromochłonne sporadyczne zwykle (w 90% przypadków) są pojedyncze i łagodne. Występują najczęściej w 4 i 5 dekadzie życia. Guzy występujące rodzinnie zwykle są mnogie, częściej złośliwe i pojawiają się u młodszych chorych.

Około 10-15% guzów chromochłonnych rozwija się w ciałkach przyzwojowych. Tego typu nowotwór nazywany jest nerwiakiem przyzwojowym (inaczej przyzwojakiem).

Reklama

Guz chromochłonny - proces nowotworowy

Cały ludzki organizm zbudowany jest z niewielkich „cegiełek” zwanych komórkami. Gdy jedne komórki umierają, na ich miejsce powstają nowe. Proces ten jest kontrolowany przez wiele różnych substancji produkowanych w naszym ciele. Za wszystko jednak odpowiadają geny. To one decydują kiedy dana komórka powinna się podzielić. Dzięki temu wszelkie podziały komórkowe pozostają pod kontrolą. W organizmie znajduje się taka ilość komórek, jaka jest niezbędna do jego prawidłowego funkcjonowania.

Jednak zdarza się, że te procesy regulacyjne zawodzą. Pod wpływem różnych czynników (czasem jesteśmy w stanie powiedzieć których, a czasem nie wiemy dlaczego) dochodzi do mutacji genu, który pilnuje podziałów komórkowych. Powstaje wtedy komórka zmutowana, czyli zepsuta.

Zaczyna się ona dzielić w sposób niekontrolowany. Powstają komórki potomne, które dziedziczą po niej tą umiejętność. I tym sposobem w danym narządzie przybywa komórek, które wcale nie są potrzebne do jego prawidłowego funkcjonowania. Nowe komórki zazwyczaj nieco różnią się od komórek budujących danych organ. Ich zwiększająca się ilość może prowadzić do uszkodzenia narządu, z którego się wywodzą. Zaburza to zwykle jego prawidłowe działanie. Taki niekontrolowany podział komórek nazywamy procesem nowotworowym.

Niektóre komórki nowotworowe mogą przenikać do naczyń krwionośnych i wraz z krwią docierać do wszystkich narządów naszego organizmu. Tam, podobnie jak w miejscu wyjściowym, dzielą się i uszkadzają nowe organy. W powyższej sytuacji mamy do czynienia z przerzutami nowotworowymi.

Nowotwory dzielimy na:

• łagodne: proces jest ograniczony do narządu, z którego wywodzi się dany nowotwór, zmiana nie daje przerzutów do odległych narządów, zwykle możliwe jest całkowite wyleczenie pacjenta;
• złośliwe: komórki nowotworowe dzielą się wyjątkowo szybko i mogą dawać przerzuty, proces nowotworowy może rozprzestrzenić się na cały organizm i doprowadzić do zgonu pacjenta.

Reklama

Guz chromochłonny - choroby zwiększające ryzyko

Istnieje kilka zespołów chorobowych, które zwiększają ryzyko wystąpienia guza chromochłonnego u osoby, która posiada mutację w konkretnym, związanym z danym zespołem genem. Do zespołów tych zaliczamy między innymi:

• Zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2A (MEN 2A) - zwykle jako pierwszy rozwija się rak rdzeniasty tarczycy, następnie guz chromochłonny (wystąpi u około 45% osób, które mają mutację w genie RET, odpowiedzialnym za wystąpienie tego zespołu. U części pacjentów rozwinie się również nadczynność przytarczyc).
• Zespół gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2B (MEN 2B) - u pacjentów z tym zespołem rozwija się rak rdzeniasty tarczycy oraz guz chromochłonny. Ponadto często występują nerwiaki w błona śluzowych, którą dają charakterystyczne objawy: chory ma postrzępiony język, wydatne wargi i zaburzenia pracy jelit (np. zaparcia).
• Zespół von Hippla i Lindaua (VHL) - charakteryzuje się występowaniem licznych nowotworów: w siatkówce oka, móżdżku, nerce i rdzeniu nadnerczy. Guz chromochłonny rozwija się u około 7-19% pacjentów, którzy maja mutację w genie VHL.
• Zespół guza chromochłonnego i przyzwojaków (PGL) - u pacjentów występują liczne przyzwojaki, zlokalizowane w obrębie głowy, szyi, w klatce piersiowej i jamie brzusznej. W nadnerczach występują guzy chromochłonne. Zmiany często mają charakter złośliwy.

Identyfikacja pacjentów posiadających mutację, odpowiedzialną za wystąpienie poszczególnych zespołów, umożliwi objęcie ich stałą kontrolą lekarską. Dzięki temu można wykryć guza chromochłonnego na wczesnym etapie jego rozwoju

Reklama

Objawy guza chromochłonnego

Jak już wspomniano, objawy guza chromochłonnego wynikają z nadmiernej produkcji katecholamin. Charakterystyczne jest napadowe występowanie dolegliwości. Wyrzut katecholamin występuje spontanicznie lub pod wpływem pewnych bodźców. Do czynników wyzwalających wyrzut zaliczamy:

• stres emocjonalny,
• wysiłek fizyczny,
• nagły skłon lub inną sytuację, która wiąże się z uciśnięciem jamy brzusznej (np. badanie brzucha przez lekarza!),
• niektóre leki (np. efedryna, fenylefryna) lub narkotyki (amfetamina).

Następujące objawy mogą towarzyszyć guzowi chromochłonnemu:

• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Może mieć charakter napadowy (występujący nagle, trwający od kilku minut do kilku godzin skok ciśnienia), bądź utrwalony. Szacuje się, że u około 0,1% pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze przyczyną choroby jest właśnie guz chromochłonny. Nadciśnienie tętnicze u tych pacjentów jest zwykle bardzo chwiejne, może osiągać wysokie wartości, trudno je kontrolować lekami.
• Kołatanie serca - uczucie szybkiego i niemiarowego bicia serca, tak jak i pozostałe objawy, występuje zwykle w formie napadów.
• Pocenie się, bladość, uczucie niepokoju. Skóra pacjenta staje się blada, zimna i mokra. Chory odczuwa niepokój, a nawet lęk. Powyższym objawom może towarzyszyć drżenie mięśniowe i ból głowy.

Do objawów nietypowych, które towarzyszą guzowi chromochłonnemu zaliczamy:

• bóle w klatce piersiowej, wynikające z niedokrwienia mięśnia sercowego,
• zaburzenia rytmu serca,
• bóle brzucha,
• nudności,
• wymioty,
• zaparcia.

U kobiet ciężarnych guz chromochłonny może doprowadzić do poronienia i przedwczesnego oddzielenia się łożyska.

Reklama

Guz chromochłonny - powikłania

Nadmiar katecholamin bezpośrednio uszkadza mięsień sercowy. Dodatkowo nadciśnienie tętnicze niszczy naczynia krwionośne zaopatrujące serce, co prowadzi do jego niedokrwienia. Nieleczony guz chromochłonny może doprowadzić do niewydolności serca i obrzęku płuc.

Istnieją dwa bardzo groźne stany związane z obecnością guza chromochłonnego, które mogą stanowić zagrożenie życia pacjenta. Zaliczamy do nich:

• Martwicę krwotoczną guza i jego pękniecie. Guz chromochłonny, jak każdy nowotwór, jest dobrze unaczyniony. Na skutek zwiększenia ilości komórek w guzie, unaczynienie może okazać się niewystarczające. Część komórek wtedy umiera – rozwija się martwica. Dodatkowo guz może pęknąć. Dochodzi wtedy do znacznej utraty krwi. Rozwija się wstrząs. Objawy, które mogą towarzyszyć powyższym procesom to:
  • silny ból brzucha,
  • nudności,
  • wymioty,
  • przyspieszenie akcji serca,
  • spadek ciśnienia tętniczego.

Uwaga!! Objawy spowodowane martwicą krwotoczną guza i jego pęknięciem stanowią bezpośrednie zagrożenie życia i wymagają natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego!

Nagły, trudny do opanowania wzrost ciśnienia w trakcie zabiegu operacyjnego, podczas znieczulenia ogólnego lub podania radiologicznego środka cieniującego. Z powyższym powikłaniem spotykamy się u pacjenta, u którego pierwsze objawy guza chromochłonnego ujawniają się właśnie w trakcie wyżej wymienionych sytuacji.

Reklama

Guz chromochłonny - kiedy iść do lekarza?

Pacjent, który zauważy u siebie niepokojące objawy, mogące wskazywać na guza chromochłonnego, powinien udać się do lekarza endokrynologa. Oczywiście najlepiej zacząć od wizyty u swojego lekarza rodzinnego, który skieruje do specjalisty.

Na początku wizyty lekarz zbierze dokładny wywiad chorobowy:

• zapyta o początek dolegliwości,
• ich charakter,
• nasilenie (przed wizytą warto sobie przypomnieć, kiedy dokładnie pojawiły się pierwsze objawy i jak zmieniały się w czasie).

Następnie będzie chciał uzyskać informacje na temat innych chorób, na które cierpi pacjent – w tym chorób zakaźnych, które przeszedł w ciągu życia (np. gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby). Zapyta również o zabiegi operacyjne, którym został poddany w przeszłości, aktualnie zażywane leki (dotyczy to tylko leków stosowanych długotrwale – jeśli jest ich sporo warto sobie wcześniej przygotować ich listę, koniecznie należy poinformować o lekach, które niedawno zostały odstawione lub zmienione).

Wypyta dokładnie o:

• stosowane używki (alkohol, papierosy, narkotyki),
• alergie,
• choroby występujące w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) – zwłaszcza choroby przewlekłe (nadciśnienie, choroby serca), nowotwory oraz inne schorzenia dotyczące gruczołów dokrewnych.

Należy pamiętać, żeby powiedzieć lekarzowi o wszystkim, co nas w danej chwili niepokoi. Nie należy lekceważyć takich objawów, jak:

• zmiana apetytu,
• zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu (na przykład konieczność częstszego chodzenia do toalety),
• pojawiające się trudności w zasypianiu,
• nadmierna senność.

Po zebraniu wywiadu lekarz rozpocznie badanie pacjenta. Na początku dokona badania ogólnego:

• węzłów chłonnych,
• brzucha,
• obejrzy skórę i błony śluzowe (wnętrze jamy ustnej i gardło),
• osłucha serce i płuca,
• zmierzy ciśnienie i tętno,
• skontroluje siłę i napięcie mięśni.

Następnie zleci badania laboratoryjne i obrazowe.

Reklama

Diagnostyka guza chromochłonnego

Na diagnostykę guza chromochłonnego składają się:

• wywiad i badanie fizykalne pacjenta
• badania laboratoryjne,
• badania obrazowe.

Badania laboratoryjne

Podstawowe znaczenie w diagnostyce guza chromochłonnego ma badanie, które potwierdzi nadmierną produkcję katecholamin w organizmie. W tym celu oznacza się w dobowej zbiórce moczu zawartość metoksykatecholamin (metoksyadrenaliny i metoksynoradrenaliny). Pacjent przez całą dobę oddaje mocz do specjalnego pojemnika, do którego uprzednio dodaje się 10 ml 25% HCl. Dzięki temu pH moczu staje się kwaśne i możliwe jest oznaczenie metoksykatecholamin zawartych w moczu pacjenta. W przypadku nadmiernej produkcji katecholamin, zwiększa się również zawartość ich metabolitów (czyli właśnie metoksykatecholamin) w moczu.

Zwykle oznaczenie stężenia metoksykatecholamin przeprowadza się trzykrotnie, w trzech kolejnych dobowych zbiórkach moczu. Przed wykonaniem badania konieczne jest odstawienie niektórych leków. Zaliczamy do nich m.in.:

• paracetamol,
• sotalol,
• niektóre leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychoryczne
• antybiotyki, takie jak erytromycyna lub tetracykliny.

O dokładnej liście leków i czasie ich odstawienia powinien poinformować pacjenta lekarz.

W trakcie przeprowadzania zbiórki moczu obowiązuje zakaz spożywania:

• bananów,
• owoców cytrusowych,
• orzechów,
• mocnej kawy i herbaty.

Nie stosowanie się do powyższych zaleceń może wpływać na nieprawidłowy wynik badania!

Mniej dokładne metody potwierdzające nadmierną produkcję katecholamin to oznaczenie stężenia w dobowej zbiórce moczu adrenaliny, noradrenaliny i dopaminy oraz oznaczenie stężenia metoksykatecholamin we krwi pacjenta. Powyższe badania są obecnie wykonywane coraz rzadziej.

Badania obrazowe

W celu potwierdzenia obecności guza oraz przygotowania pacjenta do leczenia konieczne jest wykonanie badań obrazowych. Zaliczamy do nich następujące badania:

• tomografia komputerowa (TK) - wykrywa zmiany > 1 cm;
• rezonans magnetyczny (MRI) - służy do różnicowania guzów nadnercza. Rezonans jest szczególnie przydatny w przypadku występowania guzów poza nadnerczami oraz u dzieci i kobiet w ciąży (gdyż nie naraża pacjenta na ekspozycję na promieniowanie jonizujące);
• scytygrafia z mIBG - stosowana w przypadku wątpliwości diagnostyczny – gdy wyniki badań laboratoryjnych są niejednoznaczne oraz w przypadku guzów mnogich. Służy również do wykrywania przerzutów guza chromochłonnego. mIBG połączony jest z jodem radioaktywnym (I-131 lub I-123) i jest wychwytywany przez komórki chromochłonne. Następnie komórki (zawierające mIBG) emitują promieniowanie, które jest rejestrowane przez specjalną kamerę. Dzięki temu powstaje obraz, na którym uwidocznione są obszary w ciele pacjenta zbudowane z nowotworowych komórek chromochłonnych;
• scyntygrafia PET - badanie dokładniejsze od scyntygrafii z mIBG (wykrywa guzy o średnicy 4-5 mm). Niestety ze względu na to, że aparat i znaczniki konieczne do jego przeprowadzenia są bardzo kosztowne, nie wszędzie jest możliwe jego przeprowadzenie.

Leczenie guza chromochłonnego

Podstawową rolę w leczeniu guza chromochłonnego odgrywa leczenie operacyjne, które polega na usunięciu nadnercza wraz z guzem. Zabieg taki nazywamy adrenelektomią. Istnieją dwie techniki operacyjne: klasyczna i laparoskopowa.

Zabieg wykonany laparoskopowo polega na wprowadzeniu do brzucha pacjenta kamery z oświetleniem oraz dwóch narzędzi, za pomocą których chirurg dokona adrenelektomii. Dzięki temu operacja jest mniej obciążająca dla pacjenta, pozostawia niewielkie blizny i umożliwia szybką mobilizację po zabiegu. Technika klasyczna (laparotomia) polega na rozcięciu powłok i wycięciu nadnercza.

Jednak nie wszyscy pacjenci mogą mieć wykonany zabieg metodą laparoskopową. Technika klasyczna jest wskazana u pacjentów:

• poddawanych kolejnej operacji (tzw. reoperacji) z powodu np. wznowy guza,
• z podejrzeniem guza naciekającego (tzw. inwazyjnego) okoliczne tkanki,
• z guzem o średnicy większej od 6-8 cm,
• z guzem o nie do końca określonej lokalizacji, zwłaszcza umiejscowionego poza jamą otrzewnową.

Przed operacją konieczne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta. Polega ono na zlikwidowaniu objawów wynikających z nadmiaru katecholamin. W tym celu chory na 2-3 tygodnie przed planowanym zabiegiem przyjmuje leki blokujące receptor α: fenksybenzaminę, doksazosynę lub prazosynę. Powyższe leki przyjmuję się doustnie, 2-3 razy dziennie.

Dzięki temu normalizuje się ciśnienie tętnicze krwi i nie występują jego napadowe zwyżki, spowolnieniu ulega częstotliwość pracy serca. Czasem obok leków blokujących receptor α konieczne jest również podanie blokera receptorów β.

Radioterapia i chemioterapia

W przypadku złośliwych guzów nieoperacyjnych (np. mnogich, naciekających tkanki lub narządy) stosuje się terapię mIBG połączonym z I-131. mIBG (tak samo jak w przypadku diagnostycznej scyntygrafii) jest wychwytywany przez komórki chromochłonne. Następnie I-131 emituje promieniowanie złożone z elektronów, które niszczy komórki guza. Nierzadko stosuje się również chemioterapię.

Guz chromochłonny - zapobieganie

W przypadku guzów chromochłonnych występujących rodzinnie bardzo ważne jest objęcie opieką całej rodziny, z której pochodzi pacjent. W miarę możliwości należy wykonać badanie genetyczne najbliższych krewnych w celu wykluczenia obecności mutacji odpowiedzialnej za powstanie choroby.

W przypadku ujawnienia mutacji lub rozpoznania danego zespołu chorobowego konieczne jest regularne badanie stężenia metoksykatecholamin w moczu danej osoby. Dzięki temu możliwe jest szybkie wykrycie rozwijającego się guza chromochłonnego. Zapobiega to rozwojowi groźnych dla życia powikłań i umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia.

Guz chromochłonny - życie z chorobą

U około 70% pacjentów usunięcie nadnercza wraz z guzem prowadzi do ustąpienia objawów i jest równoznaczne z wyleczeniem. Pacjent powinien regularnie mierzyć ciśnienie tętnicze krwi i odnotowywać jego wartości. Powinien również regularnie zgłaszać się na kontrole lekarskie. Co 6-12 miesięcy należy przeprowadzać ocenę wydalania metoksykatecholamin w moczu. Takie skrupulatne postępowanie umożliwi szybkie wykrycie wznowy guza lub jego przerzutów. Dzięki temu możliwe będzie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

W przypadku guzów złośliwych konieczne jest długotrwałe leczenie. W trakcie stosowania chemioterapii pacjent może cierpieć z powodu jej działań niepożądanych. Lekarz powinien przepisać odpowiednie środki, które będą łagodzić dolegliwości, niemniej pacjent może próbować sobie pomóc stosując odpowiednią dietę.

Jeszcze przed rozpoczęciem chemioterapii pacjent powinien spożywać pokarmy lekkostrawne. Należy unikać potraw smażonych, lepiej jeść gotowane warzywa i mięsa. Zaleca się jedzenie częściej (np. 5-6 razy dziennie), ale porcje spożywane jednorazowo powinny być niewielkie. Potrawy w miarę możliwości powinny być podawane letnie, trzeba unikać nadmiernej ilości ostrych przypraw.

W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów należy zadbać o odpowiednie nawodnienie organizmu. W tym celu trzeba wypijać zwiększoną ilość płynów, warto też jeść więcej delikatnych zup. Nie zaleca się picia mleka – może ono nasilać dolegliwości gastryczne.

Guz chromochłonny - ankiety

 Wspieranie decyzji:
Proponuję stworzenie ankiety, która pozwoli odpowiedzieć pacjentowi na pytanie czy kwalifikuje się do adrenelektomii metodą laparoskopową:
Pytanie
TAK
NIE
Po raz pierwszy będę miał operowane nadnercza
1
0
Mój guz jest mniejszy niż 6-8 cm i jest zlokalizowany w nadnerczach
1
0
Mój guz nie jest inwazyjny, jest dobrze uwidoczniony na badania obrazowych
1
0
Nie przechodziłem w przeszłości rozległych zabiegów w obrębie jamy brzusznej
1
0
Nie mam skazy krwotocznej (zaburzeń krzepnięcia krwi)
1
0

Analiza ankiety:Wspieranie decyzji:
Proponuję stworzenie ankiety, która pozwoli odpowiedzieć pacjentowi na pytanie czy kwalifikuje się do adrenelektomii metodą laparoskopową:
Pytanie
TAK
NIE
Po raz pierwszy będę miał operowane nadnercza
1
0
Mój guz jest mniejszy niż 6-8 cm i jest zlokalizowany w nadnerczach
1
0
Mój guz nie jest inwazyjny, jest dobrze uwidoczniony na badania obrazowych
1
0
Nie przechodziłem w przeszłości rozległych zabiegów w obrębie jamy brzusznej
1
0
Nie mam skazy krwotocznej (zaburzeń krzepnięcia krwi)
1
0

Analiza ankiety:Wspieranie decyzji:
Proponuję stworzenie ankiety, która pozwoli odpowiedzieć pacjentowi na pytanie czy kwalifikuje się do adrenelektomii metodą laparoskopową:
Pytanie
TAK
NIE
Po raz pierwszy będę miał operowane nadnercza
1
0
Mój guz jest mniejszy niż 6-8 cm i jest zlokalizowany w nadnerczach
1
0
Mój guz nie jest inwazyjny, jest dobrze uwidoczniony na badania obrazowych
1
0
Nie przechodziłem w przeszłości rozległych zabiegów w obrębie jamy brzusznej
1
0
Nie mam skazy krwotocznej (zaburzeń krzepnięcia krwi)
1
0

Analiza ankiety:Wspieranie decyzji:
Proponuję stworzenie ankiety, która pozwoli odpowiedzieć pacjentowi na pytanie czy kwalifikuje się do adrenelektomii metodą laparoskopową:
Pytanie
TAK
NIE
Po raz pierwszy będę miał operowane nadnercza
1
0
Mój guz jest mniejszy niż 6-8 cm i jest zlokalizowany w nadnerczach
1
0
Mój guz nie jest inwazyjny, jest dobrze uwidoczniony na badania obrazowych
1
0
Nie przechodziłem w przeszłości rozległych zabiegów w obrębie jamy brzusznej
1
0
Nie mam skazy krwotocznej (zaburzeń krzepnięcia krwi)
1
0

Analiza ankiety:Odpowiedź TAK we wszystkich punktach ankiety: pacjent najprawdopodobniej może zostać zoperowany techniką laparoskopową. Ostateczną decyzje podejmie chirurg przeprowadzający zabieg.