Krwiak podtwardówkowy - przyczyny i objawy. Jak mu zapobiegać?

Krwiak podtwardówkowy jest to obecność krwi pomiędzy oponą twardą a oponą pajęczą. Występuje najczęściej na skutek urazu głowy. Krwiak podtwardówkowy może rozwinąć się w różnym czasie od urazu. W zależności od tego wyróżnia się:

• krwiak podtwardówkowy ostry – do 72 godzin po urazie,
• krwiak podtwardówkowy podostry – do 20 dni po urazie,
• krwiak podtwardówkowy przewlekły – powyżej 3 tygodni po urazie.

Krwiak podtwardówkowy może być:

• jednostronny (90% przypadków),
• dwustronny (10% przypadków).

Krwiaki podtwardówkowe częściej występują u niemowląt i u ludzi w podeszłym wieku. Główną przyczyną są urazy, jednak zdarzają się również w przypadku osób bez urazu głowy w wywiadzie.

Przyczyny krwiaka podtwardówkowego

Najczęstszą przyczyną wystąpienia krwiaka podtwardówkowego jest uraz głowy powodujący przemieszczenie mózgu w stosunku do kości czaszki. Krwiak rozwija się pomiędzy wewnętrzną blaszką opony twardej a oponą pajęczą. W tej przestrzeni znajdują się żyły mostowe, łączące korę mózgową z zatokami żylnymi opony twardej. Wspomniane żyły często stają się źródłem krwawienia, ponieważ są bardzo podatne na uszkodzenie i rozerwanie a mało podatne na ruch.

Podczas urazu/wypadku dochodzi do uderzenia w głowę, mózg może zostać wprawiony w ruch liniowy bądź rotacyjny, w następstwie czego ulega przemieszczeniu rozciągając i rozdzierając wyżej wspomniane żyły mostowe. Taki uraz zwany jest akceleracyjnym.

Reklama

Objawy krwiaka podtwardówkowego

Krwiak podtwardówkowy daje objawy ogólne takie jak:

• ból głowy,
• nudności,
• wymioty,
• zamroczenie,
• zaburzenia świadomości.

W zależności od tempa rozwoju krwiaka obraz kliniczny wykazuje znaczne różnice.

Chory jest w stanie ogólnym ciężkim, nieprzytomny, z podwyższonym ciśnieniem wewnąrzczaszkowym. Najczęściej obserwowane jest niedowład połowy ciała po stronie przeciwnej do krwiaka, nierówność źrenic – źrenica po stronie krwiaka jest poszerzona.

 Krwiak podtwardówkowy podostry

Chory jest w stanie lepszym w porównaniu do krwiaka podtwardówkowego ostrego. Po kilku dniach od urazu głowy występują objawy ogólne, takie jak:

• ból głowy,
• nudności,
• wymioty,
• ruchy chorego są spowolniałe,
• niedowład połowiczy.

Krwiak podtwardówkowy przewlekły

Chory najczęściej:

• jest przytomny, spowolniały
• skarży się na ból głowy,
• może wystąpić porażenie połowicze

Krwiak narasta bardzo powoli, dlatego stan chorego najczęściej jest stabilny nawet w przypadku krwiaka o dużych rozmiarach, który rozwijając się znacznie przemieszcza struktury mózgu.

W przypadku braku inetrwencji narastający krwiak może być przyczyną wgłobienia mózgu oraz śmierci chorego.

Reklama

Krwiak podtwardówkowy - występowanie

Krwiaki podtwardówkowe z większą częstością występują u osób starszych, co tłumaczy się atrofią (zanikiem) mózgu. W następstwie zaniku przestrzeń podtwardówkowa ulega poszerzeniu, co zwiększa naprężenie żył mostowych i czyni je bardziej podatnymi na uszkodzenie, nawet gdy siła urazu jest niewielka.

Wynaczyniająca się (czyli wypływająca poza naczynie) krew gromadzi się pomiędzy oponą twardą a pajęczą. Dochodzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Podnoszące się ciśnienie wewnątrzczaszkowe stwarza duże zagrożenie życia chorego. Jest to bardzo niebezpieczne, dlatego, że gromadząca się krew uciska mózg, który nie może nigdzie uciec, jest otoczony kośćmi czaszki, może jedynie przemieścić się w bok lub w dół, w kierunku rdzenia kręgowego. Jeśli jednak do tego dojdzie – mówi się o wgłobieniu – następuje zatrzymanie oddechu, zaburzeń krążenia i zgon chorego.

Natychmiast po urazie głowy z następującą po nim utratą przytomności należy zgłosić się do lekarza! Najlepiej jechać bezpośrednio na izbę przyjęć do szpitala lub wezwać karetkę pogotowia.

Reklama

Krwiak podtwardówkowy - niezbędna hospitalizacja

W szpitalu należy spodziewać się rozmowy z lekarzem, wyjaśnienia mu okoliczności wypadku. Lekarz zleci badanie tomograficzne głowy.

Jeśli najpierw wystąpiła utrata przytomności (najczęściej poprzedzona zawrotami głowy), a następnie upadek i uderzenie w głowę, może to być objawem niedokrwienia mózgu na przykład na skutek udaru mózgu bądź niewystarczającego dowozu krwi do tkanki mózgowej na skutek zwężenia tętnic szyjnych lub kręgowych.

Ponadto zawroty głowy, zaburzenia równowagi poprzedzające upadki i urazy głowy mogą być objawem:

• innych chorób neurologicznych,
• zwyrodnienia kręgosłupa szyjnego,
• zaburzeń funkcji błędnika.

W celu dokładnego wyjaśnienia dolegliwości – właściwej diagnostyki i leczenia należy zgłosić się do lekarza!

Krwiak podtwardówkowy przez długi czas po urazie może nie dawać żadnych objawów, a w wypadku ich wystąpienia stan chorego może gwałtowanie się pogorszyć, dlatego tak ważny jest wczesny kontakt z lekarzem i wykonanie badań neuroobrazowych po urazie głowy. 

1. W przypadku krwiaka podtwardówkowego ostrego chory jest w ciężkim stanie ogólnym i konieczna jest natychmiastowa interwencja lekarska.
2. Krwiak podtwardówkowy podostry rozwija się wolniej i jego leczenie zależy od stanu chorego oraz od tego czy krwiak jest uległ upłynnieniu czy jest krwiakiem skrzepłym. Upłynnione krwiaki można usunąć wykonujac jedynie otwory trepanacyjne – czyli otwory robione w kościach czaszki specjalnym wiertłem. Natomiast krwiaki skrzepłe wymagają wykonania operacji.
3. Krwiak podtwardówkowy przewlekły: rzadko może być wyleczony bez interwencji. Najczęściej potrzebne jest wykonanie otworów trepanacyjnych w celu ewakuacji krwiaka.

W warunkach normalnych opona pajęcza ściśle przylega do opony twardej, nie zawiera żadnego płynu. Podczas urazu mózg ulega przemieszczeniu w stosunku do kości czaszki co powoduje naprężenia naczyń pomostowych i może dojść do ich rozerwania.

Na skutek uszkodzenia żylnych naczyń pomostowych krew ulega wynaczynieniu - czyli wypływa poza światło naczyń, powoduje odwarstwienie opony pajęczej i gromadzi się pomiędzy oponą pajęczą a oponą twardą.

Reklama

Krwiak podtwardówkowy - czynniki ryzyka i zapobieganie

1. Narażenie na uraz głowy:

• wypadki samochodowe,
• prace budowlane,
• prace na wysokościach,
• uprawianie sportów, w których jest duże narażenie na uraz głowy (hokej, futbol, jazda na rowerze, wspinaczka) bez kasku ochronnego,
• uprawianie sportów ekstremalnych.

2. Atroficzne (zanikowe) zmiany w mózgu – powoduje rozciąganie żył mostowych.
3. Zmniejszone ciśnienie płynu mózgowo–rdzeniowego – powoduje rozciąganie żył mostowych.
4. Alkoholizm.
5. Zaburzenia krzepnięcia.

Zapobieganie:

• zapobieganie urazom głowy.
• uprawianie sportów, w których jest duże narażenie na uraz głowy w kasku ochronnym.

Reklama

Krwiak podtwardówkowy - badania

Tomografia komputerowa (TK) głowy

Każdy pacjent po urazie głowy, po którym nastąpiła utrata przytomności lub pacjent, u którego po urazie występują ogniskowe objawy neurologiczne lub anizokoria – czyli nierówne źrenice, wymaga wykonania tomografii komputerowej głowy. Badanie może uwidocznić ognisko krwiaka. W badaniu tomograficznym uzyskujemy przekroje przez głowę chorego.

Wygląd krwiaka podtwardówkowego w badaniach obrazowych:

• ostry – jest płaski ale rozległy,
• podostry – ulega rozpuszczaniu,
• przewlekły – duża powierzchnia krwiaka nad półkulą mózgu, trzeba zwracać uwagę na symetryczność krwiaka oaz przemieszczenie struktur mózgu.

W przypadku, gdy gęstość krwiaka odpowiada gęstości mózgu, interpretacja wyników badań może być wątpliwa. Należy zwracać uwagę na przemieszczenie struktur mózgu. Czasami widoczna jest szczelina złamania kości czaszki.

Badanie tomograficzne głowy pozwala na uzyskanie warstwowych zdjęć czaszki. Podobnie jak RTG wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Aby wykonać tego typu obrazy lampa rentgenowska oraz kaseta z klisza rentgenowska są w zsynchronizowanym ruchu, podczas gdy pacjent pozostaje nieruchomy.

Opis badania

Tomograf komputerowy składa się ze stołu na którym układany jest pacjent, obręczy (w której znajduje się lampa rentgenowska oraz detektory promieniowania) oraz konsoli, programującej badanie. Wspomniana obręcz jest dużej średnicy i stosunkowo małej szerokości, dlatego osoby obawiające się małych przestrzeni nie powinny się czuć zaniepokojone.

Pacjent proszony jest o ułożenie się na stole, który podczas badania będzie przesuwał się w kierunku wnętrza obręczy. Podczas badania pacjent jest instruowany o sposobie zachowania się.

Przed badaniem należy zgłosić: ostatnio wykonywane zdjęcia rentgenowskie oraz w przypadku kobiet – ciążę. U kobiet będących w drugiej połowie cyklu miesiączkowego (po owulacji), u których zaistniała możliwość zapłodnienia badanie nie powinno być wykonywane.

Jeśli wymaga tego badanie pacjentowi podany zostaje kontrast – może być podawany dożylnie lub do jamy ciała.

Reklama

Leczenie krwiaka podtwardówkowego

Leczenie uzależnione jest od tempa narastania krwiaka i objawów mu towarzyszących. Zależy również od stopnia uwodnienia krwiaka.

1. Ostry krwiak podtwardówkowy

Postępowanie lecznicze w przypadku ostrego krwiaka podtwardówkowego zależy od stanu pacjenta oraz wyniku tomografii komputerowej głowy. Jeśli objawy nadciśnienia śródczaszkowego narastają, chory jest w stanie ciężkim, najczęściej wymaga interwencji chirurgicznej.

W przypadku, gdy tomografia komputerowa głowy jest niedostępna, a stan chorego ulega szybkiemu pogorszeniu należy wykonać trepanację zwiadowczą czaszki, wykonując otwory w kościach czaszki chorego i powodując odbarczenie krwiaka – a tym samym zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego.

Jeśli po wykonanym zabiegu operacyjnym stwierdza się narastanie objawów i wzrost ciśnienia śródczaszkowego konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej głowy, aby wykluczyć powstanie kolejnego krwiaka wewnątrzczaszkowego. Kolejnym krokiem w postępowaniu leczniczym jest stosowanie leków zmniejszających obrzęk mózgu (tak zwane leczenie przeciwobrzękowe).

Leczenie zachowawcze i obserwację można prowadzić jedynie w przypadku, gdy pacjent jest w stanie stabilnym, a w wyniku tomografii komputerowej głowy grubość krwiaka podtwardówkowego nie przekracza 1cm, przemieszczenie mózgowia w linii środkowej nie przekracza 5 mm, a chory uzyskał >8 punktów w skali Glasgow. Pacjent leczony zachowawczo wymaga stałego monitorowania, a w przypadku pogorszenia jego stanu lub narastania krwiaka w kontrolnym badaniu tomograficznym konieczne jest przeprowadzenie operacji.

2. Podostry krwiak podtwardówkowy

Postępowanie lecznicze w przypadku podostrego krwiaka podtwardówkowego zależy od stanu pacjenta oraz od tego czy krwiak jest skrzepły, czy uległ rozpuszczeniu. Krwiaki rozpuszczone (w stanie płynnym) usuwa się nawiercając dwa otwory trepanacyjne w kościach czaszki. W przypadku krwiaków skrzepłych można zastosować dwa sposoby postępowania.

Jeśli chory jest stabilny, w dobrym stanie ogólnym, a dolegliwości nie narastają, można pozostawić go bez interwencji, czekając na upłynnienie się krwiaka i następowej trepanacji czaszki – opróżniając krwiaka z dwóch otworów w czaszce.

Krwiaki skrzepłe powodujące zły stan chorego, narastanie objawów i powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego wymagają wykonania kraniektomii – czyli usunięcia fragmentu kości czaszki nad krwiakiem, nacięcia opony twardej, odsłonięcia i usunięcia wynaczynionej krwi.

3. Przewlekły krwiak podtwardówkowy

W przypadku przewlekłego krwiaka podtwardówkowego zwykle stosuje się postępowanie chirurgiczne - opróżnienie krwiaka poprzez otwory trepanacyjne.

Obserwacja i leczenie zachowawcze najczęściej nie jest skuteczne.

Po urazie głowy z następującą po nim utratą przytomności należy natychmiast zgłosić się do lekarza lub wezwać karetkę pogotowia!