U zdrowego człowieka zastawka mitralna zamyka się na początku skurczu komór serca, odcinając połączenie lewej komory z lewym przedsionkiem; dzięki temu lewa komora, kurcząc się, pompuje krew wyłącznie do aorty. W przypadku niedomykalności mitralnej część krwi cofa się przez nieszczelną zastawkę mitralną z lewej komory do lewego przedsionka, powodując jego przeciążenie i wynikające stąd zaburzenia hemodynamiczne.
W zależności od tego czy zaburzenia funkcji zastawki wynikają z uszkodzenia elementów tworzących aparat zastawkowy (płatki zastawki, struny ścięgniste, mięśnie brodawkowate, pierścień mitralny), czy też ze zmian geometrii lewej komory, mówimy odpowiednio o niedomykalności organicznej i czynnościowej. Inny podział uwzględnia dynamikę rozwoju choroby (niedomykalność ostra i przewlekła), z czym związane jest odpowiednie postępowanie lecznicze.
Choroba jest stosunkowo rozpowszechniona. Około 20% osób poddawanych badaniu echokardiograficznemu wykazuje co najmniej łagodną niedomykalność mitralną, a u 10-40% stwierdza się niewielką falę zwrotną bez towarzyszących zmian zastawki mitralnej. Zachorowalność wzrasta wraz z wiekiem i jest podobna u obu płci.
Przyczyny niedomykalności zastawki mitralnej
Lista czynników prowadzących do niedomykalności zastawki mitralnej jest długa. Można je można podzielić na kilka grup:
- zmiany zapalne – w przebiegu gorączki reumatycznej, układowych chorób tkanki łącznej (twardzina, toczeń), infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- zmiany zwyrodnieniowe – zespół Barlowa, zwapnienia pierścienia mitralnego i płatków zastawki, defekty budowy kolagenu (zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa) choroby mięśnia sercowego – choroba niedokrwienna, zawał serca, kardiomiopatia rozstrzeniowa i przerostowa choroby spichrzeniowe i naciekowe – skrobiawica, zwłóknienie wsierdzia wrodzone – rozszczep płatka zastawki mitralnej, zastawka dwuujsciowa
- jatrogenne – związane z działalnością medyczną; przyjmowanie niektórych leków (pochodne ergotaminy), powikłanie pewnych zabiegów kardiochirurgicznych (walwuloplastyka balonowa)
- idiopatyczne – o nieznanej przyczynie, np. idiopatyczne pęknięcie struny ścięgnistej.
Wymienione czynniki prowadzą do zaburzeń funkcji zastawki poprzez różne mechanizmy; należy tu:
- nadmierna ruchomość płatków, np. w przypadku pęknięcia struny ścięgnistej,
- ograniczenie ruchomości płatków, obserwowane w gorączce reumatycznej,
- poszerzenie pierścienia mitralnego, jak to ma miejsce w kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - mechanizm powstawania
Rodzaj czynnika wywołującego wpływa też na przebieg choroby. W przypadku stopniowo narastających zmian, spowodowanych np. toczniem układowym czy gorączką reumatyczną, niedomykalność ma charakter przewlekły.
Nagłe uszkodzenie aparatu zastawkowego (przerwanie struny ścięgnistej, zawał mięśnia brodawkowatego) prowadzi natomiast do ostrej niedomykalności zastawki mitralnej.
Niedomykalność mitralna powoduje cofanie się krwi z lewej komory do lewego przedsionka serca. Aby skompensować przeciążenie nadmiarem krwi, lewy przedsionek ulega stopniowemu powiększeniu. Rozciągnięcie lewego przedsionka zwiększa ryzyko arytmii – migotania przedsionków, które może być odczuwane przez pacjenta jako kołatanie serca.
Nagromadzenie nadmiaru krwi w lewym przedsionku powoduje zwiększony przepływ z lewego przedsionka do lewej komory. Przeciążenie objętościowe lewej komory powoduje przerost budującego ją mięśnia sercowego, co początkowo umożliwia zachowanie prawidłowej czynności skurczowej. Utrzymujące się długotrwale zaburzenia przepływu krwi prowadzą jednak do stopniowego rozwoju niewydolności lewej komory i zmniejszenia siły jej skurczu.
Wskutek upośledzenia czynności skurczowej lewa komora pompuje mniejszą niż zwykle objętość krwi do aorty, w wyniku czego dochodzi do niedokrwienia wszystkich narządów organizmu. Pacjent odczuwa wówczas zmęczenie i ma mniejszą tolerancję wysiłku.
Jeśli fala zwrotna przez zastawkę mitralną jest duża, lewy przedsionek nie jest w stanie skompensować w pełni przeciążenia objętościowego. Dochodzi wtedy do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i uchodzących do niego żyłach płucnych.
Wysokie ciśnienie w naczyniach płucnych utrudnia prawidłową wymianę gazową, co objawia się dusznością, nasilającą się szczególnie w pozycji leżącej. W zaawansowanych przypadkach nadciśnienie płucne prowadzi do przeciążenia prawej komory serca, która pompuje krew do płuc; pojawiają się wówczas objawy niewydolności prawokomorowej, tj.:
- obrzęki obwodowe,
- powiększenie wątroby,
- ból w prawym podżebrzu.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - objawy
Obraz kliniczny zależy od przyczyny choroby i jej przebiegu.
Przewlekła, powoli narastająca niedomykalność mitralna przez wiele lat może pozostawać bezobjawowa dzięki dobrze funkcjonującym mechanizmom kompensacyjnym. Zwykle dopiero załamanie się tych mechanizmów i rozwój niewydolności serca powoduje wystąpienie dolegliwości w postaci:
- duszności,
- ograniczonej tolerancji wysiłku.
Jeśli niedomykalność ma charakter ostry, organizm nie ma czasu na zaadaptowanie się do nowych warunków hemodynamicznych, co skutkuje gwałtownym, zagrażającym życiu przebiegiem choroby.
Główne objawy ostrej niedomykalności mitralnej to:
- silna,
- nagła duszność,
- przyspieszenie tętna
- spadek ciśnienia tętniczego,
- możliwa jest także utrata świadomości.
Stan taki wymaga natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - wizyta u lekarza i diagnostyka
Leczeniem pacjenta z niedomykalnością zastawki mitralnej zajmuje się kardiolog, przy współpracy z kardiochirurgiem, jeśli istnieje konieczność leczenia inwazyjnego. Potwierdzenie rozpoznania, postawionego wstępnie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego, można uzyskać wykonując następujące badania dodatkowe:
1.Badanie elektrokardiograficzne (EKG) – zapis może być prawidłowy. Czasem stwierdza się migotanie przedsionków, a także cechy przeciążenia lewego przedsionka, w zaawansowanych przypadkach również lewej komory.
2.Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (rtg) – w niedomykalności przewlekłej wykazuje powiększenie lewej komory i lewego przedsionka; na zdjęciu bocznym z kontrastem może być widoczny ucisk przełyku przez powiększony lewy przedsionek. Czasem można zaobserwować zwapnienia w obrębie zastawki mitralnej. W niedomykalności ostrej pojawiają się cechy zastoju płucnego bez powiększenia sylwetki serca.
3.Echokardiografia z badaniem doplerowskim – najważniejsze badanie diagnostyczne. Pozwala wykryć niedomykalność mitralną, ocenić stopień ciężkości wady za pomocą pomiaru fali niedomykalności, a także oszacować konsekwencje zaburzonego przepływu krwi (pomiar wielkości jam serca, ocena frakcji wyrzutowej i kurczliwości mięśnia sercowego).
W niektórych przypadkach wskazane mogą być również inne badania, jak rezonans magnetyczny serca, próba wysiłkowa czy koronarografia.
Samo postawienie rozpoznania niedomykalności mitralnej nie jest wystarczające. Podczas wizyty lekarskiej warto dowiedzieć się, jaki jest stopień zaawansowania choroby i jakie wynikają z tego konsekwencje. Pacjent powinien uzyskać informacje o dalszym prawdopodobnym przebiegu choroby, możliwych objawach i sposobach odpowiedniego reagowania w razie ich wystąpienia. Należy ustalić optymalny sposób leczenia, częstość wizyt kontrolnych oraz zakres aktywności fizycznej, która jest bezpieczna w przypadku konkretnego pacjenta. Poszerzenie wiedzy na temat choroby zapewnia większe zaangażowanie pacjenta w proces leczenia.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - czynniki ryzyka
Zaobserwowano, że następujące czynniki sprzyjają niedomykalności zastawki mitralnej:
- Wiek – częstość wzrasta wraz z wiekiem. W starszym wieku częściej dochodzi do zmian zwyrodnieniowych zastawki (zwapnienie), zwiększa się zachorowalność na choroby układu krążenia, tj. choroba niedokrwienna serca czy nadciśnienie tętnicze.
- Nadciśnienie tętnicze – wysokie ciśnienie w tętnicach obwodowych i aorcie powoduje wzrost ciśnienia skurczowego w lewej komorze; sprzyja to niedomykalności zastawki mitralnej i powoduje nasilenie przepływu zwrotnego do lewego przedsionka.
- Cukrzyca i choroba Pageta– obie choroby sprzyjają wystąpieniu niedomykalności na tle zwapnienia pierścienia mitralnego.
- Nieprawidłowo leczona gorączka reumatyczna– brak odpowiedniej profilaktyki nawrotów gorączki reumatycznej sprzyja powstaniu wad zastawkowych, w tym niedomykalności mitralnej.
Brak profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób z grupy dużego ryzyka.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - profilaktyka
Ze względu na złożoną etiologię niedomykalności zastawki mitralnej, trudno wskazać uniwersalne działania zapobiegające rozwojowi tej wady serca. Przestrzeganie poniższych zaleceń pozwoli jednak zmniejszyć ryzyko zachorowania:
1.Profilaktyka chorób układu krążenia – zapobiega nadciśnieniu tętniczemu i chorobie niedokrwiennej serca. Na zdrowy styl życia składa się dieta z ograniczeniem soli i cukrów prostych. Należy spożywać dużo warzyw i owoców oraz produktów zbożowych, wprowadzić do jadłospisu ryby oraz białe mięso, zastąpić masło tłuszczem roślinnym (np. nieutwardzaną margaryną). Konieczny jest również:
- regularny wysiłek fizyczny,
- odpowiednia ilość snu,
- unikanie stresu
- utrzymywanie należnej masy ciała (BMI 19-25 kg/m2).
2.Profilaktyka gorączki reumatycznej – podanie penicyliny w paciorkowcowym zapaleniu gardła (angina, płonica). Jeśli doszło do rozwoju gorączki reumatycznej – zapobieganie nawrotom poprzez podawanie penicyliny do 30. roku życia lub 5 lat od ostatniego epizodu choroby, a u osób z wadą serca o etiologii reumatycznej do 40. roku życia lub 10 lat od ostatniego rzutu gorączki reumatycznej.
3.Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia – podanie antybiotyku (zwykle amoksycylina) przed niektórymi zabiegami stomatologicznymi u osób z siniczą wadą serca, sztuczną zastawką lub innymi czynnikami kwalifikującymi pacjenta do grupy dużego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia.
Reklama
Niedomykalność zastawki mitralnej - jak leczyć?
Postępowanie zależy od przebiegu choroby.
Ostra niedomykalność zastawki mitralnej jest stanem zagrożenia życia, wymagającym natychmiastowego działania:
- podanie leków rozszerzających naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu) – obniżając opór obwodowy zmniejszają falę zwrotną i przeciążenie lewej komory serca;
- w razie wstrząsu - utrzymanie właściwego ciśnienia tętniczego za pomocą katecholamin (adrenalina),
- czasem również kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (przeciwwskazana przy współistniejącej niedomykalności aortalnej);
- konieczne jest również leczenie operacyjne – plastyka zastawki lub zastąpienie jej protezą zastawkową.
Leczenie przewlekłej niedomykalności mitralnej zależy od stopnia zaawansowania choroby. W łagodnej i umiarkowanej niedomykalności zwykle wystarcza obserwacja i okresowe kontrole. Duża niedomykalność jest wskazaniem do leczenia operacyjnego (naprawa/wymiana zastawki) lub leczenia farmakologicznego.
Operacja jest zalecana w przypadku:
- chorych objawowych, o ile ich stan ogólny pozwala na zabieg (frakcja wyrzutowa lewej komory > 30%),
- chorych bezobjawowych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory lub jej poszerzeniem,
- chorych bezobjawowych z migotaniem przedsionków lub nadciśnieniem płucnym.
Jeśli stan ogólny objawowego chorego nie pozwala na przeprowadzenie operacji, stosowane jest leczenie farmakologiczne, a w razie jego nieskuteczności należy rozważyć przeszczep serca. Leczenie farmakologiczne polega na podawaniu leków rozszerzających naczynia (karwedilol, hydralazyna, nifedipina, enalapril, losartan).
Niedomykalność zastawki mitralnej - jak żyć z chorobą
Długi bezobjawowy przebieg niedomykalności mitralnej stwarza pokusę bagatelizowania choroby. Pacjent powinien mieć jednak świadomość, że dysfunkcja zastawki ma tendencję do pogłębiania się, co wywołuje stopniowe upośledzenie czynności serca. Stąd konieczne są okresowe kontrole, aby wspólnie z lekarzem wybrać najbardziej optymalny moment na rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Należy pamiętać też o kilku zaleceniach:
1.Unikać nadmiernego obciążenia układu krążenia (forsowny wysiłek, stres, infekcje), gdyż może to doprowadzić do zaostrzenia choroby i wystąpienia objawów.
2.Prowadzić zdrowy tryb życia (codzienna umiarkowana aktywność fizyczna, zdrowa dieta, odpowiednia ilość snu, odpowiednie radzenie sobie ze stresem), co zmniejsza obciążenie układu krążenia i wpływa korzystnie na przebieg choroby.
3.Leczyć choroby współistniejące, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze, cukrzycę i chorobę niedokrwienną serca.
4.Monitorować przebieg choroby podczas wizyt kontrolnych; w niedomykalności małej co 5 lat, umiarkowanej – co 1-2 lata, w dużej – co 6-12 miesięcy.
5.Poddać się leczeniu operacyjnemu w razie wskazań; po operacji wszczepienia sztucznej zastawki stosować na stałe profilaktykę przeciwzakrzepową (acenokumarol doustnie pod kontrolą wskaźnika INR).
Niedomykalność zastawki mitralnej - najczęściej zadawane pytania
1.Czy można zwolnić postęp choroby?
Zapobieganie chorobom układu krążenia poprzez prowadzenie zdrowego trybu życia oraz stosowanie leków rozszerzających naczynia może poprawić funkcję serca i wpłynąć korzystnie na komfort życia chorego. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów, że działania te opóźniają moment interwencji kardiochirurgicznej.
2.Czy leczenie niedomykalności mitralnej jest konieczne?
Leczenie zalecane jest zwykle w dużej niedomykalności. Nieleczona przewlekła duża niedomykalność ma tendencję do pogłębiania się, co może doprowadzić do nieodwracalnej dysfunkcji lewej komory.
3.Jakie mogą być powikłania niedomykalności zastawki mitralnej?
Powikłania rozwijają się głównie w przypadku braku odpowiedniego leczenia przewlekłej dużej niedomykalności. Należą tu niewydolność lewej komory serca (w zaawansowanych przypadkach również nadciśnienie płucne i niewydolność prawej komory), epizody zakrzepowo-zatorowe związane z migotaniem przedsionków (m.in. wzrost ryzyka udaru mózgu), wzrost ryzyka nagłego zgonu. Śmiertelność roczna w przewlekłej dużej nieoperowanej niedomykalności wynosi 5%.
4.Czy niedomykalność mitralna stanowi zagrożenie w czasie ciąży?
Dzięki wydolnym mechanizmom kompensacyjnym choroba jest stosunkowo dobrze tolerowana w okresie ciąży. Należy zwrócić uwagę na wystąpienie ewentualnych powikłań (arytmia, nadciśnienie płucne).
