Obojnactwo to niezgodność płci genetycznej i/ lub gonadalnej z wyglądem zewnętrznych narządów płciowych. Obojnactwo (od 2006 roku zwane zaburzeniem rozwoju płciowego) zwykle jest diagnozowane u noworodków i niemowlą (ze względu na nieprawidłowy obraz zewnętrznych narządów płciowych.
Reklama
Rodzaje płci
- Płeć genetyczna uzależniona jest od zestawu chromosomów w komórkach naszego organizmu: obecność dwóch chromosomów X (XX) determinuje płeć żeńską, dwa różne chromosomy (XY) – płeć męską. Cały zestaw chromosomów występujących w każdej komórce naszego ciała zwany jest kariotypem. Kariotyp męski to 46 XY, a żeński to 46 XX.
- Płeć gonadalna uzależniona jest od rodzaju występujących gonad: jajników (płeć żeńska) lub jąder (płeć męska). Płeć somatyczna zależy od charakteru narządów płciowych (w późniejszym okresie życia również od innych cech np. obecności zarostu, budowy ciała): jajowodów, macicy, pochwy, łechtaczki, warg sromowych (płeć żeńska) oraz najądrzy, nasieniowodów, przewodów wytryskowych, prostaty, prącia, moszny (płeć męska).
- Płeć psychiczna związana jest z identyfikacją płciową (poczuciem przynależności do określonej płci).
Reklama
Czym jest obojniactwo?
Obojnactwo (od 2006 roku zwane zaburzeniem rozwoju płciowego) zwykle jest diagnozowane u noworodków i niemowląt (ze względu na nieprawidłowy obraz zewnętrznych narządów płciowych). W przypadkach tzw. odwrócenia płci (gdy prawidłowy wygląd zewnętrznych narządów płciowych –męskich lub żeńskich jest niezgodny z płcią genetyczną) rozpoznanie jest stawiane dopiero w okresie dojrzewania płciowego.
Do około 7. tygodnia życia płodowego zawiązki gonad (tzw. gonady pierwotne) pozostają takie same u obu płci. Na skutek uaktywnienia się pewnych genów zlokalizowanych na chromosomie Y (u zarodków męskich) gonady pierwotne zaczynają różnicować się w kierunku jądra. Powstają w nim specjalne komórki, które zaczynają produkować testosteron – męski hormon płciowy.
U zarodka znajdują się dwie struktury:
- przewody przyśródnerczowe Mullera (z których u kobiet rozwiną się jajowody, macica i górna część pochwy)
- przewody śródnerczowe Wolffa (z których u mężczyzn rozwiną się m. in. nasieniowód i przewód wytryskowy).
Specjalne komórki zlokalizowane w jądrze wydzielają tzw. hormon antymillerowski. Dzięki temu zanikają przewody Mullera, a rozwijają się struktury z przewodów Wolffa. Produkcja męskich hormonów płciowych przez jądro prowadzi do rozwoju męskich narządów płciowych. U zarodków żeńskich nie występuje chromosom Y, w związku z tym gonada pierwotna zaczyna się różnicować w kierunku jajnika.
Brak hormonu antymullerowskiego prowadzi do rozwoju struktur wywodzących się z przewodów przyśródnerczowych, z kolei przewody Wolffa praktycznie w całości zanikają. Jajnik rozpoczyna produkcję żeńskich hormonów płciowych (głownie estrogenów), rozwijają się żeńskie wewnętrzne (jajowody, macica, pochwa, jajniki) i zewnętrzne (łechtaczka, wargi sromowe) narządy płciowe.
Zaburzenia rozwoju płciowego zostały podzielone na 2 grupy:
- zaburzenia rozwoju płciowego jajnikowo–jądrowego (obojnactwo prawdziwe);
- zaburzenia rozwoju płciowego z prawidłowym lub zaburzonym kariotypem (obojnactwo rzekome męskie i żeńskie).
Z taką sytuacją mamy do czynienia, gdy u pacjenta występuje równocześnie tkanka jajnikowa i jądrowa. Może być ona zlokalizowana w obrębie jednej gonady (tzw. ovotestis) – najczęściej występującej po jednej stronie, po drugiej znajduje się zwykle jajnik. Rzadziej ovotestis występuje obustronnie. U niektórych pacjentów mogą występować równocześnie dwie gonady – po jednej stronie jądro, a po drugiej jajnik.
Narządy płciowe wewnętrzne i zewnętrzne są zwykle (w 90% przypadków) w różnym stopniu obojnacze. Czasem mogą mieć charakter żeński lub męski (w zależności od rodzaju wydzielanych hormonów przez gonady). Płeć psychiczna również bywa różna.
Reklama
Przyczyny obojniactwa
Przyczyny rozwoju obojnactwa prawdziwego są najczęściej nieznane. U większości pacjentów stwierdza się prawidłowy kariotyp żeński- 46 XX. Chromosom X może zawierać materiał genetyczny, występujący zwykle na chromosomie Y. Jego obecność prowadzi do nieprawidłowego rozwoju gonad.
Gonadę obojnaczą (ovotestis) należy bezwzględnie usunąć chirurgicznie, gdyż istnieje zwiększone ryzyko rozwoju w niej tzw. nowotworów zarodkowych. Jeśli u pacjenta występuję jądro i jajnik, pozostawia się gonadę zgodną z płcią psychiczną. Narządy płciowe wewnętrzne niezgodne z identyfikacją płciową pacjenta również powinny zostać usunięte.
Pozostawiona gonada może wydzielać hormony płciowe, dzięki czemu możliwe jest prawidłowe dojrzewanie płciowe. Jeśli nie dochodzi do produkcji hormonów, należy je podawać doustnie, w formie zastrzyków lub plastrów. Zwykle przeprowadza się również operacje plastyczne zewnętrznych narządów płciowych. Są to zabiegi wieloetapowe, które prowadzą do odtworzenia narządów płciowych zgodnych z identyfikacją płciową pacjenta.
To najczęstsza postać obojnactwa. U pacjentów z obojnactwem rzekomym żeńskim występuje kariotyp żeński (46 XX), obecne są jajniki i pozostałe kobiece narządy płciowe wewnętrzne natomiast zewnętrzne narządy płciowe ulegają maskulinizacji (dochodzi do przerostu łechtaczki, warg sromowych, w skrajnych przypadkach może dojść do wytworzenia męskich narządów płciowych zewnętrznych (prącia i moszny, w której nie ma jąder).
Reklama
Obojniactwo - jakie choroby mają wpływ?
Nieprawidłowy wygląd narządów płciowych zewnętrznych jest spowodowany działaniem nadmiernej ilości androgenów (czyli męskich hormonów płciowych) na płód żeński. Istnieje kilka chorób, które prowadzą do nadmiaru androgenów. Zaliczamy do nich między innymi:
- Wrodzony przerost nadnerczy (najczęstsza przyczyna!). Na skutek defektu genetycznego w nadnerczach płodu brakuje pewnych enzymów, które są niezbędne do produkcji hormonów sterydowych (m. in. kortyzolu i aldosteronu). W organizmie dziecka brakuje wyżej wymienionych hormonów, za to w nadmiarze powstają inne – androgeny. Jeśli choroba występuje u dziewczynek, nadmiar androgenów może prowadzić u nich do nieprawidłowego rozwoju narządów płciowych zewnętrznych oraz wystąpienia innych objawów.
- Nowotwory nadnerczy lub gonad, które mogą produkować androgeny. Tego typu nowotwory mogą występować u płodów lub matek (wtedy androgeny wytworzone w organizmie matki przechodzą przez łożysko do dziecka).
- Defekt specjalnego enzymu - aromatazy. Jest spowodowany mutacją genu zlokalizowanego na chromosomie 15. To rzadkie schorzenie również może prowadzić do nadmiaru androgenów, powodujących zmianę wyglądu narządów płciowych u płodów żeńskich.
- Przyjmowanie przez matkę w ciąży leków, które działają jak androgeny. Zaliczamy do nich między innymi niektóre progestageny. Leki przechodzą przez łożysko do płodu i powodują maskulinizację narządów płciowych zewnętrznych.
Reklama
Postacie nieprawidłowego rozwoju jąder
Nieprawidłowy rozwój jąder może przybierać następujące postaci:
- Czysta dysgenezja gonad (zespół Sweyera). Mimo obecności chromosomu Y nie dochodzi do rozwoju jąder, zamiast nich w miednicy znajdują się pasma zbudowane z tkanki łącznej (tzw. gonady dysgenetyczne), które zwykle nie wydzielają testosteronu. Narządy płciowe wewnętrzne i zewnętrzne są żeńskie, podobnie jak identyfikacja płciowa. W rzadkich przypadkach, gdy jednak w organizmie dochodzi do produkcji niewielkiej ilości testosteronu narządy płciowe zewnętrzne mogą być obojnacze, a identyfikacja płciowa męska.
- Mieszana dysgenezja gonad. Po jednej stronie znajduje się gonada dysgenetyczna, po drugiej słabo rozwinięte jądro. Narządy płciowe zewnętrzne i wewnętrzne oraz płeć psychiczna są uzależnione od ilości produkowanego testosteronu.
- Częściowa dysgenezja gonad. Jądra obecne są po obu stronach, ale ich struktura i w konsekwencji tego produkcja testosteronu i plemników może być w różnym stopniu zaburzona. Narządy płciowe zewnętrzne i wewnętrzne oraz płeć psychiczna są uzależnione od ilości produkowanego testosteronu.
Nieprawidłowe jądra zlokalizowane są w miednicy mniejszej. Ponieważ w takich gonadach często rozwijają się tzw. nowotwory zarodkowe, zwykle usuwa się je już w dzieciństwie.
W rzadszych przypadkach, gdy nieprawidłowe jądro jest w stanie produkować testosteron, można je pozostawić, jednak niezbędne jest wykonywanie jego biopsji, żeby wykluczyć rozwój nowotworu. W okresie dojrzewania płciowego zwykle konieczna jest substytucja hormonów płciowych (męskich lub żeńskich) zgodnych z identyfikacją płciową pacjenta.
Reklama
Obojnactwo - zaburzenie działania androgenów
Zaburzone działanie androgenów na komórki może przybierać następujące postaci:
- Zespół niewrażliwości na androgeny (zespół feminizujących jąder). Testosteron jest produkowany w jądrach, jednak nie oddziałuje na poszczególne tkanki, gdyż uszkodzony jest receptor dla testosteronu na komórkach. U pacjentów występuje kariotyp męski (46 XY), identyfikacja płciowa jest zwykle żeńska. Kobiety te nie mają macicy i jajowodów, pochwa jest krótka i ślepa, w miednicy obecne są jądra, narządy płciowe zewnętrzne są żeńskie, nie rozwija się owłosienie pachowe i łonowe. Jądra usuwa się operacyjnie, konieczne jest zażywanie estradiolu.
- Upośledzenie aktywności α–reduktazy. Na skutek braku enzymu testosteron nie jest przekształcany do dihydrotestosteronu, za pośrednictwem którego działa na swoje receptory. Kariotyp jest męski (46 XY), jądra są zlokalizowane w mosznie, identyfikacja płciowa jest męska, natomiast może występować niedorozwój męskich narządów płciowych zewnętrznych (spodziectwo, małe prącie, dwudzielna moszna). Leczenie sprowadza się do korekcji chirurgicznej narządów płciowych zewnętrznych.
- Zespół przetrwałych przewodów Mullera. Nieprawidłowa synteza hormonu antymillerowskiego prowadzi do rozwoju struktur, wywodzących się zarówno z przewodów przyśródnerczowych, jak i śródnerczowych. U pacjenta występuje kariotyp męski (46 XY), męska identyfikacja płciowa, obecne są jądra, narządy płciowe są męskie, w miednicy obecne są macica i jajowody, dojrzewanie płciowe przebiega prawidłowo. Ponieważ często występuje wnętrostwo, pacjenci mogą być niepłodni. Leczenie polega na usunięciu macicy i jajowodów.
- Defekt produkcji testosteronu w jądrach płodu. Niedobór testosteronu prowadzi do wnętrostwa, rozwoju obojnaczych zewnętrznych narządów płciowych, nie wykształcają się najądrza, nasieniowód i pęcherzyki nasienne. Identyfikacja płciowa jest najczęściej żeńska. Dojrzewanie płciowe jest opóźnione. Leczenie polega na podawaniu hormonów płciowych (estradiolu lub testosteronu) oraz korekcji narządów płciowych zgodnych z płcią psychiczną.
Reklama
Obojnactwo - diagnostyka
Diagnostyka zaburzeń rozwoju płciowego jest skomplikowana i wiąże się z koniecznością:
- przeprowadzenia dokładnego badania fizykalnego pacjenta,
- oznaczenia stężenia hormonów płciowych oraz FSH i LH,
- przeprowadzenia badań genetycznych (zwłaszcza określenia kariotypu)
- wykonania badań obrazowych jamy brzusznej i miednicy (USG, TK).
Leczenie nierzadko jest trudne, gdyż pacjenci cierpiący z powodu zaburzeń rozwoju płciowego mogą być bezpłodni. Często mają problem z akceptacją swojej choroby. Na szczęście najczęstsza przyczyna obojnactwa (czyli wrodzony przerost nadnerczy) jest skutecznie leczona lekami hormonalnymi i zabiegami operacyjnymi,. Dzięki temu możliwe jest prawidłowe dojrzewanie płciowe i osiągnięcie płodności.
Obojnactwo - leczenie i identyfikacja
Identyfikacja płciowa u dzieci, u których występuje obojnactwo rzekome żeńskie, jest najczęściej żeńska. Leczenie polega na usunięciu przyczyny, która prowadzi do nadmiernego wydzielania androgenów. Konieczne są również operacje plastyczne (zwykle kilkuetapowe), które przywrócą prawidłowy wygląd narządom płciowym zewnętrznym. Zabiegi przeprowadza się najczęściej u niemowląt.
U pacjentów z obojnactwem rzekomym męskim występuje kariotyp męski (46 XY), dochodzi do nieprawidłowego rozwoju jądra lub zaburzone jest działanie androgenów (produkowanych w jądrach) na poszczególne komórki.
