Czym jest ostre zapalenie trzustki?
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest niebezpiecznym schorzeniem dotykającym w szczególności osoby nadużywające alkoholu oraz cierpiące na kamicę żółciową.
Problem ten należy do najczęściej występujących stanów ostrych w gastroenterologii, czyli dziale medycyny zajmującym się diagnostyką i leczeniem przypadłości układu pokarmowego.
Istotą OZT jest nieprawidłowa, zbyt wczesna aktywacja enzymów trawiennych. U osoby zdrowej wydzielane przez trzustkę substancje służące trawieniu pokarmów zaczynają działać dopiero w dwunastnicy, czyli początkowym odcinku jelita cienkiego.
Natomiast w przebiegu OZT enzymy te uaktywniają się już w trzustce, powodując uszkodzenie lub martwicę jej komórek. Proces ten określany jest mianem samotrawienia się trzustki.
Wyróżnia się dwie zasadnicze postaci choroby, jakimi są:
- Obrzękowe zapalenie trzustki, które występuje u większości pacjentów i ma stosunkowo łagodny przebieg. Objawia się obrzękiem zapalnym, powodującym powiększenie się narządu. Postać obrzękowa może skutkować niewielkimi zmianami zapalnymi także w otoczeniu trzustki, ale bez groźnych i trwałych następstw.
- Martwicze zapalenie trzustki, które jest stwierdzane u 5-10 procent pacjentów (dane A. Rogowska) i ma przebieg ciężki. Martwica może obejmować sam organ, ale też okoliczne tkanki. Jej ogniska pozostają lite lub płynne. Wraz z postępem choroby mogą ulec resorpcji (zanik tkanek) lub zakażeniu. Efektem tego może być uogólniona reakcja zapalna całego organizmu, a następnie niewydolność wielonarządowa, zwiększająca ryzyko zgonu. W sytuacji, gdy dojdzie do uszkodzenia naczyń krwionośnych, możliwe są krwawienia (ostre krwotoczne lub martwiczo-krwotoczne zapalenie trzustki).
Ze względu na natężenie objawów, zmodyfikowana klasyfikacja ateńska wyróżnia trzy stopnie ciężkości choroby, które ujmuje prosta skala:
- łagodne: brak niewydolności narządowej, a także miejscowych oraz ogólnoustrojowych powikłań;
- umiarkowanie ciężkie: przejściowa, trwająca do 48 godzin niewydolność narządowa oraz miejscowe albo ogólnoustrojowe powikłania, ale bez niewydolności innych organów;
- ciężkie - trwająca powyżej 48 godzin niewydolność samej trzustki i/lub innych narządów.
W międzynarodowej klasyfikacji chorób i zaburzeń ICD-10 ostre zapalenie trzustki oznaczone jest symbolem K85. W ramach tej grupy wyodrębniane są też podkategorie OZT:
- idiopatyczne (K85.0),
- żółciowe (K85.1),
- alkoholowe (K85.2),
- polekowe (K85.3),
- inne (K85.8),
- nieokreślone (K85.9).
Nowsze, jeszcze nieprzetłumaczone na język polski zestawienie ICD-11 klasyfikuje OZT w kategorii DC31 (acute pancreatitis).
Reklama
Przyczyny ostrego zapalenia trzustki
Przyczyny OZT są doskonale poznane. Za 80 procent przypadków odpowiadają dwa czynniki: alkohol oraz kamica żółciowa (dane A. Rogowska). Najczęstszym przypadkiem jest alkoholowe ostre zapalenie trzustki. Jak sama nazwa wskazuje, związane jest ono z działaniem z działaniem alkoholu spożywanego regularnie, w większych ilościach i przez dłuższy czas.
Stan zapalny trzustki może więc być jednym z powikłań choroby alkoholowej. Drugi z podstawowych czynników etiologicznych, czyli kamica żółciowa, jest chorobą w przebiegu której dochodzi do tworzenia i osadzania się złogów w drogach żółciowych (na przykład w pęcherzyku).
W około 10 procentach (dane A. Rogowska) podłoże pozostaje nieznane, określa się wówczas schorzenie mianem idiopatycznego, aczkolwiek można założyć, iż w istocie jest ono konsekwencją nierozpoznanej, drobnej kamicy.
Wyliczając możliwe przyczyny ostrego zapalenia trzustki, A. Rogowska wymienia:
- częste:
- alkohol (50 proc.),
- kamica żółciowa (30 proc.),
- idiopatyczne (10 proc.),
- rzadkie:
- jatrogenne (zwłaszcza po ECPW, czyli endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej, będącej popularną metodą diagnostyki i leczenia dróg żółciowych – stanowi ok 3,5 procent przypadków),
- związane z urazami jamy brzusznej,
- polekowe (na przykład po azatioprynie, leku immunospresyjnym stosowanym u pacjentów z przeszczepami narządów - ale nie tylko, szczegóły w dalszej części artykułu).
- bardzo rzadkie (poniżej 1 procenta)
- dziedziczne,
- zakażenie wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze,
- hiperkalcemia czyli nadmiar wapnia, związany m.in. z nadczynnością przytarczyc czy nadpodażą witaminy D
- hipertrójglicerydemia – podwyższone stężenie trójglicerydów we krwi, będące poważnym zaburzeniem gospodarki lipidowej,
- wady wrodzone, takie jak trzustka dwudzielna (najczęstsza anomalia w budowie tego narządu, polegająca na braku połączenia przewodów wychodzących z grzbietowych i brzusznych zawiązków),
- dysfunkcja zwieracza Oddiego, czyli zaburzenie będące powikłaniem po usunięciu woreczka żółciowego,
- guzy trzustki,
- zapalenie naczyń,
- autoimmunologiczne zapalenie trzustki (spowodowane agresją nieprawidłowo działającego układu odpornościowego).
J. Dzieniszewski pisze, że przyczyną mogą być nowotwory nie tylko samej trzustki, ale też dróg żółciowych oraz brodawki Vatera, a także schorzenia narządów sąsiednich, takie jak zapalenie pęcherzyka żółciowego czy wrzód drążący do trzustki.
Autor ten wspomina też o powikłaniach takich zabiegów, jak sfinkterotomia i manometria zwieracza Oddiego. Kolejną grupę czynników mogą stanowić choroby metaboliczne – oprócz wspomnianej wyżej nadczynności przytarczyc, także cukrzyca i mocznica
J. Dzieniszewski wymienia również szeroką listę leków, których przyjmowanie może mieć związek z rozwojem OZT. Znajdują się na niej: tiazydy, fenformina, prokainamid, fenacetyna, meprobamat, difenoksylat, arabinozyd cytozyny, nitrofurantoina, kwas 5-aminosalicylowy, enalapril, furosemid, metronidazol, paracetamol, sulfasalazyna, sulindac, tetracykliny, estrogeny oraz cymetydyna.
Reklama
Objawy ostrego zapalenia trzustki
Jak objawia się ostre zapalenie trzustki? Podstawowym symptomem są bóle brzucha, które pojawiają się nagle i są bardzo silne.
Bolesność może promieniować w kierunku pleców, dając uczucia opasania. U chorych pojawiają się też nudności, wymioty, zaparcia i biegunka. Objawom tym często towarzyszy gorączka i ogólne osłabienie.
Ostry stan zapalny trzustki może również powodować przyspieszenie akcji serca, tachykardię oraz obniżone ciśnienie tętnicze krwi. U chorych z OZT spowodowanym kamicą żółciową występuje niekiedy żółtaczka, której zewnętrzną manifestacją jest żółte zabarwienie białkówek oka i skóry.
W poważniejszych przypadkach możliwy jest rozwój ciężkiej uogólnionej reakcji zapalnej z towarzyszącym wstrząsem czy zaburzeniami świadomości.
Szczególne zagrożenie stanowi potencjalna niewydolność oddechowa. Ze złymi rokowaniami wiąże się też gwałtowne zakażenie ogólnoustrojowe, czyli sepsa, które może doprowadzić do śmierci pacjenta w ciągu kilkunastu godzin.
OTZ przebiega w dwóch fazach. Wczesna trwa od momentu zachorowania przez około 7 dni. Późna zaczyna się po tygodniu i może utrzymywać nawet przez kilka miesięcy – to właśnie na tym etapie rośnie ryzyko niebezpiecznych zakażeń martwicy.
Reklama
Diagnostyka ostrego zapalenia trzustki
Diagnostyka OTZ jest bardzo złożona, a wykonywane badania laboratoryjne oraz obrazowe mają na celu nie tylko jej rozpoznanie, ale też określenie ciężkości i rozległości oraz rokowań.
Na wstępnym etapie kluczowe znaczenie mają wyniki badań krwi oraz moczu. Wskaźnikiem pozwalającym postawić wstępną diagnozę jest wzrost aktywności α-amylazy, czyli enzymu rozkładającego cukry proste, przynajmniej trzykrotnie ponad górną granicę normy.
Drugim enzymem, którego wzrost ma znaczenie diagnostyczne, jest lipaza, czyli produkowana w trzustce substancja służąca trawieniu tłuszczów.
Należy jednak podkreślić, że wykrycie nieprawidłowości w tej materii nie informuje o stopniu ciężkości choroby. Może też być tak, że wyniki te utrzymują się na stosunkowo niskim poziomie, mimo iż badania obrazowe wykazują znaczne zniszczenia trzustki spowodowane stanem zapalnym.
Z enzymów, które sprawdza się w badaniach laboratoryjnych, wspomnieć należy o bilirubinie, a także fosfatazie zasadowej i aminotransferazie. Jeśli ich stężenie lub aktywność są zwiększone, może to wskazywać, iż podłoże choroby stanowi kamica żółciowa.
Oprócz tego w badaniach krwi oznacza się także stężenie CRP (białko C-reaktywne, którego poziom może wskazywać na ciężkość stanu zapalnego.
Inne przydatne parametry, to stężenie wapnia i lipidów (ocena przyczyn choroby), a także elektrolitów, mocznika i kreatyniny (prawidłowość działania nerek) oraz glukozy (poziom cukru jest podwyższony, jeśli w przebiegu OZT dojdzie do rozległych zniszczeń miąższu trzustki, w którym produkowany jest hormon insuliny stanowiący przeciwwagę dla glukozy).
Bardzo istotnych informacji dostarczają badania obrazowe. W zależności od potrzeb i stanu chorego, niezbędne mogą być:
- USG jamy brzusznej, czyli nieinwazyjna diagnostyka z użyciem sondy emitującej ultradźwięki. Pozwala wykryć kamicę żółciową i tym samym potwierdzić jej rolę w patomechanizmie OZT. Nie daje jednak odpowiedzi na pytanie dotyczące ciężkości choroby.
- Tomografia komputerowa to szczegółowe badanie radiologiczne, które nie jest wykonywane rutynowo na początku choroby u pacjentów z lekkim przebiegiem, chyba że już na wstępie podejrzewany jest guz trzustki, jako przyczyna OZT. Natomiast w bardziej zaawansowanych stadiach TK jest narzędziem wielce przydatnym do tego, by zobrazować zakres martwicy tkanek. Stosuje się też tomografię w sytuacji utrzymywania się zespołu uogólnionej reakcji zapalnej lub też pogorszenia stanu pacjenta.
- RTG (rentgen) klatki piersiowej oraz jamy brzusznej to podstawowe badania radiologiczne, pozwalające unaocznić powikłania płucne oraz inne patologie będące zarówno konsekwencją OZT, jak też jego przyczyną (np. kamica żółciowa).
Oprócz tego w uzasadnionych przypadkach wykonane mogą być też ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) u pacjentów z dowiedzioną etiologią żółciową, a także USG endoskopowe, które może wykazać zmiany w pobliżu tzw. brodawki Vatera.
W różnicowaniu OZT wyklucza się szereg innych schorzeń, które mogą dawać podobne objawy. Należą do nich między innymi:
- choroby nowotworowe,
- pęknięcie wrzodu trawiennego,
- kolka żółciowa,
- niedrożność jelit
i wiele innych. Jeśli objawy dotykają innych narządów, zwłaszcza w obrębie klatki piersiowej, konieczna może być weryfikacja podejrzenia zawału czy tętniaka aorty.
W tym miejscu warto odpowiedzieć na często stawiane przez pacjentów, czy ostre zapalenie trzustki to rak? Nie, OTZ nie jest chorobą onkologiczną. Natomiast, tak jak zostało powiedziane wyżej, stan ten w sporadycznych przypadkach może być konsekwencją choroby nowotworowej tego i innych wspomnianych narządów.
Nie można zatem z całą pewnością wykluczyć, że w czasie diagnostyki stanu zapalnego nie zostaną unaocznione też inne, jeszcze poważniejsze zmiany. Przypadki takie jednak są rzadkie.
Reklama
Leczenie ostrego zapalenia trzustki
Jak leczyć ostre zapalenie trzustki? Czy niezbędna jest hospitalizacja, a jeśli tak – jak długo trzeba być w szpitalu? Tak postawione pytania są zbyt ogólne. Wszystko bowiem zależy od przebiegu choroby.
Generalnie chory powinien trafić do lekarza, a następnie zostać przyjęty do szpitala. Nawet w łagodnych przypadkach samoleczenie w warunkach domowych jest niewskazane z uwagi na niemożność kontroli rozwoju choroby, która w krótkim czasie może przyjąć postać zagrażającą życiu. Z góry należy więc zapomnieć o ziołach na ostre zapalenie trzustki i innych tradycyjnych specyfikach.
Podstawę terapii w pierwszych godzinach stanowi intensywne nawadnianie pacjenta – jeśli nie zostanie wdrożone, rośnie ryzyko ciężkich powikłań i pogarszają się rokowania odnośnie przeżycia.
Zalecana dawka to aż 250-300 ml płynów na godzinę, przy czym powinny one być podawane dożylnie – to jeszcze jeden argument przemawiający za koniecznością hospitalizacji.
Dokładna dawka musi być dobrana do wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Kontrola dawkowania jest wskazana zwłaszcza u osób starszych i z niewydolnością nerek. Jeśli chodzi o skład płynów, podaje się tzw. roztwór Ringera zbuforowany mleczanami lub roztwór soli fizjologicznej.
W lekkich postaciach choroby, oprócz nawadniania stosuje się też rygorystyczną, kilkudniową głodówkę (do czasu ustąpienia objawów), a także podaje leki przeciwbólowe.
Tego typu leczenie zachowawcze powinno być wystarczające, aczkolwiek wiele zależy od etiologii. Jeżeli stwierdzoną przyczyną jest kamica, istnieje wskazanie do takich zabiegów, jak:
- endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna,
- cholecystektomia - usunięcie pęcherzyka żółciowego,
- endoskopowa sfinkterotomia - przecięcie zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej.
Dużo większym wyzwaniem terapeutycznym jest leczenie OZT w postaciach ciężkich. Chory wymaga wówczas intensywnej opieki medycznej, bezwzględnie w warunkach szpitalnych.
Z góry należy przy tym zaznaczyć, że medycyna nie opracowała dotąd metod w pełni skutecznych, gwarantujących zapobieżenie rozwoju martwicy i różnego rodzaju powikłań.
Na początku lat dziewięćdziesiątych duże nadzieje wiązano z antybiotykami. Obecnie entuzjazm odnośnie ich skuteczności jest dużo mniejszy. Kolejne badania nie wykazywały, by leki tego typu podawane profilaktycznie były w stanie efektywnie zapobiegać martwicy, zauważono natomiast wzrost ryzyka rozwoju infekcji grzybiczych.
Podstawę terapii nadal więc stanowi bardzo intensywne nawadnianie. Niezbędny jest też stały i precyzyjny monitoring wszystkich kluczowych funkcji życiowych.
Zespół lekarski powinien zwracać uwagę i w razie potrzeby na bieżąco reagować na pojawiające się powikłania, takie jak zakażenia, ropnie, krwawienia, perforacje, przetoki, ale przede wszystkim – niewydolność wielonarządowa.
Ogromne znaczenie u chorych z ciężką postacią OZT ma odpowiednie żywienie. Niezbędne jest bowiem ograniczenie konsekwencji ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, takich jak choćby hipermetabolizm, czyli gwałtowne przyspieszenie przemiany materii.
Nie chodzi przy tym o tradycyjne karmienie. Podstawą jest żywienie dojelitowe – chorzy otrzymują specjalne mieszkanki przez tzw. zgłębnik nosowo-jelitowy.
W ostatnich latach potwierdza się też skuteczność karmienia przez sondę żołądkową.
Reklama
Operacja przy ostrym zapaleniu trzustki
Tak jak zostało wspomniane wyżej, u pacjentów ze stwierdzoną kamicą, wskazane jest zabiegowe leczenie tego problemu, albo w czasie tej samej hospitalizacji, albo też w nieco późniejszym czasie.
Warto w tym miejscu nadmienić, że choć wspomniana metoda endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej jest zalecana u osób z żółciowym OZT, rozwojem stanu zapalnego w obrębie trzustki może być powikłaniem właśnie po ECPW.
Oprócz tego konieczna może być także interwencja chirurgiczna w obrębie samej trzustki, aczkolwiek współcześnie stosuje się ją jedynie w ostateczności.
Celem jest usunięcie ognisk martwicy, przy czym ostatnie lata przyniosły zmianę filozofii w tej materii. Obecnie uważa się, że operacja przy ostrym zapaleniu trzustki nie powinna być wykonywana, jeśli martwica pozostaje jałowa. Zabieg wskazany jest tylko w przypadku objawów posocznicy (sepsy).
Operację zwaną nekrozektomią wykonuje się trzema metodami, jakimi są:
- laparotomia - klasyczny zabieg na otwartym brzuchu,
- planowa relaparotomia, czyli powtórzenie zabiegu z płukaniem jamy otrzewnej,
- zamknięty drenaż przepływowy - odprowadzanie patologicznych płynów za pomocą drenów.
Należy pamiętać, że żadna z tych metod nie jest doskonała. Wszystkie wiążą się ze znacznym ryzykiem powikłań i możliwością zgonu. Do najpoważniejszych i najczęściej spotykanych konsekwencji należą krwotoki do przewodu pokarmowego, jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej.
Dzieje się tak u 1 do nawet 23 procent pacjentów, z których około 50 procent w takim przypadku umiera (J. Sieklucki, N. Krześniak). Dlatego środowisko medyczne z dużą nadzieją spogląda na doniesienia mówiące o możliwości leczenia zakażonej martwicy metodami zachowawczymi.
Z drugiej jednak strony, leczenie operacyjne w 3-4 tygodniu choroby pozwala zmniejszyć śmiertelność u pacjentów znajdujących się w bardzo ciężkim stanie z 46 do 25 procent (J. Sieklucki, N. Krześniak).
Reklama
Dieta przy ostrym zapaleniu trzustki
Dieta w ostrym zapaleniu trzustki u pacjentów w ciężkim stanie i hospitalizowanych, jest typowym leczeniem medycznym. Podawane dojelitowo mieszanki składają się hydrolizatów białkowych i średniołańcuchowych trójglicerydów. Żywienie takie wdraża się po krótkiej głodówce.
Nie mniej jednak istotna jest dieta po ostrym zapaleniu trzustki, której zasady powinny obowiązywać w ostatnim etapie hospitalizacji oraz po opuszczeniu szpitala.
To ważne ze względu na stan, w jakim znajduje się organizm. Jak podaje J. Dzieniszewski, u 15 procent osób, które przeszły martwicze OZT, występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej, a także objawy niewydolności wydzielniczej trzustki, czego konsekwencją jest rozwój cukrzycy, a także zaburzenia wchłaniania i trawienia pokarmów. W takiej sytuacji oczywistym jest, że jadłospis musi ulec poważnej modyfikacji.
Kluczowe jest zapewnienie trzustce spokoju i nie pobudzanie jej oraz nie drażnienie za sprawą składników pokarmowych. Zatem co można jeść przy ostrym zapaleniu trzustki oraz w okresie rekonwalescencji? Eksperci Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej wyróżniają trzy etapy, w czasie których menu jest stopniowo rozszerzane.
Faza 1 trwa około 1 miesiąca i zaczyna się w trakcie pobytu w szpitalu. Znacznie w tym czasie ograniczona jest podaż tłuszczów, a nieznacznie - białka, zwiększone za to jest spożycie węglowodanów.
Wartość energetyczna przyjmowanych produktów powinna wynosić przynajmniej 2 tys. kilokalorii. Zalecany udział węglowodanów to 345 g, białek 65 g (w tym 35 g zwierzęcych), a tłuszczy – tylko 40 g.
Ewentualna obróbka termiczna nie powinna polegać na smażeniu, zalecane jest gotowanie czy zapiekanie w folii. Wskazane produkty, to:
- jasne i czerstwe pieczywo, drobna kasza, ryż i makaron;
- chude mleko i twaróg;
- ryby, wędliny, drób, cielęcina, wołowina;
- ziemniaki gotowane, tłuczone i w postaci puree;
- tłuszcze roślinne (olej sojowy, słonecznikowy, oliwa z oliwek);
- warzywa i owoce z dużą zawartością witaminy C oraz karotenu.
Nie powinno się natomiast jeść produktów smażonych, peklowanych, wędzonych, duszonych oraz zawierające duże ilości tłuszczy i białek.
W szczególności niewskazane są:
- pieczywo razowe i żytnie, grube kasze;
- tłuste i kwaśne produkty mleczne, śmietana, jaja;
- tłuste mięsa (baranina, wieprzowina, gęś, kaczka), ryby (węgorz, halibut) i wędliny, zwłaszcza wędzone;
- tłuszcze zwierzęce, takie jak smalec oraz sosy przygotowane z wywarów mięsnych;
- niektóre warzywa, w tym: kapusta, cebula, papryka, rzodkiewka, szczypiorek;
- niektóre owoce, takie jak śliwki, czereśnie, gruszki;
- rośliny strączkowe;
- czekolada i inne słodycze zawierające tłuszcz i kakao;
- tłuste ciasta i ciastka, zwłaszcza z kremem;
- orzechy.
Faza 2, także trwająca około 30 dni, polega na stopniowym zwiększaniu ilości tłuszczów (do 50 g dziennie) i białek (70 g). Dobowa podaż kilokalorii powinna wynosić około 2,2 tysiąca, aczkolwiek oczywiście jest to wartość średnia, szczegółowych zaleceń powinien udzielić w tej materii dietetyk.
W sytuacji, gdy rekonwalescent zacznie odczuwać nieprzyjemne objawy (pełność poposiłkowa, przelewanie w brzuchu, papkowaty kał z widocznym nieprzetrawionym tłuszczem), zaleca się powrót do żywienia z etapu pierwszego.
Faza 3 to powrót normalnej, pełnowartościowej diety, oczywiście o ile tego typu sposób żywienia będzie dobrze tolerowany przez organizm. Zalecana kaloryczność posiłków to 2,3 – 2,5 tys. kcal.
Podaż tłuszczów powinna wynosić około 60-80 g dziennie, zaś białka 70-90 gramów. Bardzo ważne, by finalny efekt osiągać nie skokowo, lecz w sposób zrównoważony. Szczególną ostrożność zaleca się zwłaszcza przy włączaniu potraw smażonych i duszonych.
Oczywiście należy pamiętać, że dalece niewskazany jest alkohol. Dotyczy to osób, które zachorowały z powodu picia, ale nie tylko.
Ostre zapalenie trzustki u dzieci i kobiet w ciąży
Ostre zapalenie trzustki u dziecka występuje znacznie rzadziej niż u dorosłych. Inne jest w tej grupie podłoże choroby. O ile u osób starszych, głównymi przyczynami są alkohol i kamica żółciowa, o tyle u pacjentów z najmłodszych grup wiekowych w aż 25 procentach etiologia w ogóle nie jest poznana - jest to więc OZT idiopatyczne) (dane M. Czerwionka-Szaflarski, J. Brazowski).
U pozostałych przyczyną z reguły są:
- urazy, zwłaszcza tępe w obrębie brzucha;
- niedokrwienie;
- zatrucie toksynami;
- zakażenia wirusowe i bakteryjne;
- choroby metaboliczne, w tym hiperkalcemia powodowana m.in. nadczynnością przytarczyc, zatruciem witaminą D, a także przerzutami chorób nowotworowych do kości;
- stosowanie leków, takich jak między innymi tetracykliny, erytromycyna, paracetamol, salicylany, sole wapnia, steroidy i wiele innych.
Zdarza się też, że podłoże OZT u dzieci stanowi kamica żółciowa oraz stosowana w jej leczeniu endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, nie są to jednak przypadki częste.
Nadużywanie alkoholu może stanowić czynnik etiologiczny, ale dopiero w grupie nastolatków, z oczywistych względów można go wykluczyć u maluchów.
Dodatkowo należy wspomnieć o dziedzicznym zapaleniu trzustki. U dzieci dotkniętych tym schorzeniem do samotrawienia trzustki dochodzi na skutek kaskady procesów, które swój początek biorą w uszkodzeniu jednego z genów.
Jeśli chodzi o objawy, zdecydowana większość maluchów sygnalizuje silny ból w nadbrzuszu, czasem – całej jamie brzusznej. Do tego dochodzą wymioty. Bolesność pojawia się nagle. Nasila się pod wpływem przyjmowanych pokarmów, pewną ulgę przynosi natomiast podkurczanie nóg.
Oprócz tego wystąpić też mogą tachykardia i gorączka, a rzadziej: wodobrzusze, czy objawy Grey-Turnera lub Cullena (zasinienia z boku brzucha lub wokół pępka). Dwa ostatnie są szczególnie niekorzystne, mogą bowiem świadczyć o martwicy trzustki.
Leczenie ostrego zapalenia trzustki u dzieci opiera się o trzy filary, jakimi są:
- nawadnianie,
- łagodzenie bólu,
- ścisła dieta, a po 3-5 dniach – specjalistyczne odżywianie.
Rozważa się podawanie dzieciom leku syntetycznego o nazwie oktreotyd, który hamuje aktywność wydzielniczą żołądka i trzustki oraz spowalnia perystaltykę jelit.
Przy wtórnych infekcjach podane mogą zostać dodatkowo antybiotyki. W przypadkach skrajnych rekomendowane jest działanie inwazyjne – chodzi głównie o sfinkterotomię endoskopową, którą wykonuje się w sytuacji, gdy OZT ma podłoże żółciowe.
Drugą szczególną grupę pacjentów z OZT stanowią kobiety ciężarne. Ostre zapalenie trzustki w ciąży zdarza się rzadko (wedle różnych danych, od 1/1000 do 1/12000 tysięcy – M. Stawirej-Kucharek).Nie mniej, jeśli wystąpi, może mieć bardzo poważny przebieg i niekorzystne rokowania.
Problem ten występuje z reguły w II i III trymestrze, u kobiet, które są w kolejnej ciąży. Co ważne, choroba może nawracać przy następnych dzieciach.
Najczęściej podłoże choroby w tym okresie stanowi kamica żółciowa (66 procent przypadków – dane M. Stawirej-Kucharek). W czasie ciąży występuje bowiem zwiększona tendencja do odkładania się złogów. Jest to następstwem zwiększonego wydzielania cholesterolu przez wątrobę, a także obniżonej kurczliwości pęcherzyka żółciowego oraz zwiększenia się jego rozmiarów.
Inne możliwe przyczyny OZT ciężarnych, to alkohol (12 proc.) i zaburzenia lipidowe (ok. 4 proc.). Charakter idiopatyczny ma 16 proc. przypadków. (dane: M. Stawirej-Kucharek i inni)
Także i w tym przypadku, leczenie polega na nawadnianiu, odżywianiu oraz łagodzeniu bólu. Antybiotyki zaleca się podawać tylko w przypadku stanów zapalnych innych narządów, na przykład dróg żółciowych czy płuc.
Należy wziąć przy tym pod uwagę bilans możliwych korzyści i zagrożeń. Część leków antybiotycznych może powodować wady rozwojowe u potomstwa.
Rokowania przy ostrym zapaleniu trzustki
Jakie są rokowania przy ostrym zapaleniu trzustki? Zdecydowana większość przypadków ma charakter lekki - choroba ustępuje wówczas samoistnie w ciągu tygodnia. Jednak u około 15-20 procent pacjentów ma przebieg ciężki. (A. Rogowska)
W takiej sytuacji rokowania znacznie się pogarszają – przyczyną zgonu najczęściej jest niewydolność wielonarządowa.
Ogółem przyjmuje się, że współcześnie śmiertelność ostrego zapalenia trzustki wynosi około 5 procent (dane j.w.) , przy czym większość ofiar stanowią pacjenci z zaawansowaną martwicą i uogólnionymi stanami zapalnymi oraz ciężkimi niewydolnościami.
Co ważne, rokowania lekarze są w stanie w miarę precyzyjnie ustalić już na etapie diagnozowania choroby, a także w trakcie jej monitorowania.
Służą do tego celu różnego typu skale. Dwie z nich, Ransona i APACHE II mają wysoką skuteczność, jeśli chodzi o prognozowanie przebiegu choroby, jak jednak pisze A. Rogowska, są rzadko używane w praktyce klinicznej z uwagi na swoją złożoność.
Łatwiejsza w interpretacji jest skala BISAP (Beside Index of Severity in Acute Pancreatitis), stosowana już na początku hospitalizacji uwzględnia ona kilka parametrów. Jeśli są spełnione przyjęte kryteria, pacjent otrzymuje 1 punkt. Jeśli łączny wynik wynosi powyżej 3 pkt., rokowanie jest złe.
Czynnikami branymi pod uwagę są:
- stężenie azotu mocznika w surowicy krwi: powyżej 25 mg%,
- stan świadomości: upośledzony (poniżej 15 punktów w skali Glasgow),
- SIRS (zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej): występuje wiek pacjenta: powyżej 60 lat,
- wysięk opłucnowy: obecny w badaniach obrazowych.
Należy przy tym podkreślić, że przebieg choroby może być niekorzystny nawet w sytuacji, gdy pacjent otrzyma mniej, niż 3 punkty. Istotnym pojedynczym parametrem jest zwłaszcza podwyższony poziom azotu mocznika (powyżej 20 mmol/l), w szczególności jeśli towarzyszy temu przedłużający się powyżej 48 godzin SIRS.
Istnieje wówczas duże ryzyko martwicy, niewydolności wielonarządowej i na koniec – śmierci.
Innym miernikiem służącym do oceny ciężkości choroby oraz rokowań, jest skala Balthazara, współcześnie nazywana też wskaźnikiem CTSI. Wyróżnia się na tej skali 5 stopni, z których każdy jest punktowany:
- A: prawidłowy obraz trzustki (0 pkt),
- B: Zmiany zapalne ograniczone do samej trzustki (1 pkt),
- C: Zmiany zapalne trzustki i okolicznych tkanek (2 pkt),
- D: Nasilone zmiany tkanek okołotrzustkowych oraz niewyraźnie odgraniczony okołotrzustkowy zbiornik płynowy (3 pkt),
- E: Liczne lub rozległe zbiorniki płynu poza trzustką albo zakażenie zbiornika z płynem (4 pkt).
Oprócz tego skala Balthazara ocenia także rozległość ognisk martwiczych widocznych w obrazie uzyskanym dzięki tomografii komputerowej (TK):
- brak (0 pkt),
- 1/3 miąższu trzustki (2 pkt),
- 1/2 miąższu (4 pkt),
- powyżej 1/2 miąższu (6 pkt).
Sumując powyższe, łącznie na tej skali pacjent może uzyskać 10 punktów. Jeśli jego wynik przekracza 7, ryzyko zgonu określane jest jako duże.
Wadą tej skali jest fakt, że jest ona stosowana dopiero po kilku dniach od przyjęcia do szpitala. Jej użycie wyklucza też niemożność wykonania TK, jeśli pacjent jest silnie uczulony na środek kontrastujący.
Życie po ostrym zapaleniu trzustki
Jak wygląda życie po ostrym zapaleniu trzustki? U większości pacjentów chorujących na postać obrzękową - zupełnie normalnie. U tych, którzy zachorowali na OZT martwicze, możliwe są natomiast komplikacje.
Gros pacjentów powraca do pełni zdrowia w ciągu kilku tygodni. Warunkiem jest usunięcie czynnika, który stanowił podłoże choroby. Jeśli jest to alkohol – niezbędna jest całkowita abstynencja, co często wiąże się z koniecznością długotrwałego leczenia choroby alkoholowej. Jeśli zaś podłoże stanowiła kamica – wskazane jest poddanie się jednemu z wymienionych wcześniej zabiegów.
Tak, jak zostało powiedziane wyżej, bardzo ważne jest stosowanie się do zaleceń dietetycznych. Nie mniej, po upływie około 2 miesięcy, można liczyć na powrót do normalnego jedzenia. Oczywiście wskazane jest, by i w takim przypadku pamiętać o zasadach zdrowego odżywiania się, nie są jednak narzucane żadne restrykcje.
Jeśli pacjent ma za sobą OZT obrzękowe, jego trzustka nie jest mocno zniszczona, można więc przyjąć, że w szybkim tempie zregeneruje się i podejmie normalną aktywność.
Gorzej wygląda perspektywa u osób po zapaleniu martwiczym. W ich przypadku należy się liczyć z powikłaniami. Najczęstszym z nich jest groźna i dożywotnio przewlekła choroba metaboliczna, jaką jest cukrzyca.
Aktywność fizyczna po OZT nie jest zabroniona, wręcz przeciwnie. Po zakończeniu rekonwalescencji, zaleca się znaczną dawkę ruchu, aby utrzymywać organizm w dobrej kondycji, zapobiegając zarówno nawrotom choroby, jak też minimalizując ryzyko cukrzycy.
