Porfiria - objawy, leczenie, diagnostyka

Porfiria (a właściwszym jest określenie porfirie) należy do chorób związanych z zaburzeniami szlaku biosyntezy hemu. Ze względu na podłoże, objawy kliniczne oraz etiologię jednostki wyróżnia się kilka rodzajów porfirii. Częstość porfirii szacowana jest w przedziałach od 1 na 20 000 do 1 na 150 000.

Porfiria - co to jest?

Zwarzywszy na etiologię choroby, wyróżniamy siedem różnych typów (tabela poniżej). Klasyfikacja kliniczna uwzględniająca lokalizację tkanki, w której dochodzi do zaburzenia syntezy hemu oraz nasilenie objawów wyróżnia cztery typy: porfirie wątrobowe, erytropoetyczne – ostre i łagodne.

Częstość porfirii szacowana jest w przedziałach od 1 na 20 000 do 1 na 150 000 (dane dotyczą populacji europejskiej, jednakże nie wyróżniają, którego z typów). Nie stwierdzono również powiązania pomiędzy płcią a częstością choroby – w przypadku zarówno kobiet, jak i mężczyzn częstość jest zbliżona.

Reklama

Porfiria - przyczyny

Jak wspomniano wcześniej choroba wywołana jest zaburzeniami w szlaku biosyntezy hemu, jednego z białek strukturalnych hemoglobiny. W tabeli w Opisie choroby wymieniono wszystkie punkty krytyczne, których zaburzenie może doprowadzić do wystąpienia objawów klinicznych.

Badania kliniczne wykazały, iż do wystąpienia choroby może dojść na drodze zarówno genetycznej, jak również poprzez indukcję czynnikiem zewnętrznym. Zaburzenia genetyczne, związane z mutacją pojedynczego genu np. FECH kodującego białko funkcyjne enzymu ferrochelatazy – mutacje tego typu dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący. Inne zmiany genetyczne (dotyczące pozostałych genów, kodujących elementy szlaku biosyntezy hemu) również mogą stanowić podstawę do wystąpienia jednostki, jednakże tylko 20% wszystkich przypadków porfirii można tłumaczyć obecnością takowych.

W prawie 80% przypadków za wystąpienie porfirii odpowiedzialne są dodatkowe czynniki zewnętrzne (a więc nie tylko obecność samej mutacji) takie jak:

• choroby (np. wirusowe zapalenie wątroby),
• leki,
• alkohol,
• zanieczyszczenie wody metalami ciężkimi,
• farby i oleje przemysłowe,
• inne czynniki o działaniu hepatotoksycznym.

Tak duża różnica wynika z faktu, iż niektóre mutacje odpowiedzialne za wystąpienie objawów klinicznych mają bardzo słabą manifestację i penetrację genetyczną. Niejednokrotnie obniżenie właściwej ilości poszczególnych enzymów w szlaku syntezy hemu może nie dawać objawów – efekt ten tłumaczony jest zasadą kompensacji aktywności enzymu (mimo, iż ilość enzymu jest relatywnie mniejsza, to enzym „pracuje ze zdwojona siłą”).

• Czytaj też: Nadmierne owłosienie u kobiet - przyczyny i metody leczenia

Reklama

Porfiria skórna - objawy

Ze względu na wieloprzyczynowe podłoże objawy porfirii mogą pojawić się w różnych fazach życia. W przypadku porfirii dziedzicznych o zaostrzonym przebiegu pierwsze symptomy mogą być już widoczne w okresie noworodkowym lub niemowlęcym, jednakże niektóre porfirie - jak porfiria skórna późna (mimo, iż determinowana jest mutacją genetyczną) - mogą manifestować się w okresie życia dorosłego, kiedy nasz organizm zostanie wystawiony na działanie czynnika zewnętrznego.

W zależności od typu porfirii objawy mogą się od siebie różnic i wykazywać rożny stopień manifestacji klinicznej.

W przypadku porfirii skórnej do najczęstszych objawów (dotykających najczęściej odsłoniętych partii skóry) należą:

• pęcherze oraz towarzyszące im blizny, prosaki, przebarwienia pozapalne oraz nadżerki,
• strupy popęcherzowe oraz mogące następować zakażenia mikroflorą,
• zwiększona częstość nowotworów zlokalizowanych w miejscach zmian skórnych,
• nadmierne owłosienie (zwłaszcza w przypadku kobiet, choć ocena różnic w przypadku płci może być mało obiektywna),
• zmiany twardzino podobne,
• hipertrychoza w obrębie skroni i policzków,
• fotowrażliwość (dotyczy przeważnie osób starszych),
• zapalenie spojówek.

Dodatkowym objawem może być ciemne zabarwienie moczu.

Reklama

Porfiria wątrobowa - objawy

W przypadku ostrych porfirii wątrobowych do najczęstszych symptomów ataków choroby należą:

• bóle brzucha,
• wymioty,
• zaparcia,
• bóle mięśni,
• tachykardia,
• nadciśnienie,
• objawy mózgowe,
• drgawki,
• niedowłady,
• porażenia,
• zaburzenia widzenia.

Dodatkowymi schorzeniami towarzyszącymi porfiriom mogą być:

• zwyrodnienie stawów,
• cukrzyca,
• nadciśnienie tętnicze.

Reklama

Porfiria - diagnostyka

Porfirie należą do chorób metabolicznych wywołanych zakłóceniem szlaków syntezy hemu. W celu uzyskania dokładnej konsultacji specjalistycznej należy skontaktować się z lekarzem specjalistą biochemii klinicznej lub fizjologiem, lub innym specjalistą poradni błędów metabolicznych.

W przypadku potwierdzenia diagnozy (należy przypomnieć, iż rozpoznanie może nastąpić w różnym okresie życia pacjenta), konieczna jest weryfikacja i rozpoznanie czynnika indukującego (w tym również ewentualnego genetycznego).

Pacjent powinien przygotować sobie informacje na temat wszelkich możliwych zdarzeń takich jak:

• przebyte choroby zakaźne,
• stosowane używki,
• inne czynniki.

W trakcie kolejnej wizyty po uzyskaniu wyników badań biochemicznych oraz po zebraniu dokładnego wywiadu, lekarz powinien:

• poinformować pacjenta o dokładnym typie porfirii,
• sposobie terapii,
• udzielić odpowiedzi na wszelki pytania.

W trakcie rozmowy pacjent powinien posiąść podstawową wiedzę:

• jak reagować na pewne bodźce i symptomy,
• poznać zasady, jakich musi przestrzegać,
• ustalić z lekarzem sposób monitowania choroby i leczenia,
• ustalić termin następnej wizyty.

Reklama

Porfiria - objawy kliniczne

Wszystkie objawy kliniczne towarzyszące porfiriom są wynikiem nagromadzenia się nieprzetworzonych substratów reakcji biochemicznych oraz brakiem lub niewystarczającą ilością produktu właściwego (hemu). W zależności od tkanki wpływ niewłaściwych ilości komponentów prowadzi do wystąpienia różnych objawów.

Najbardziej charakterystycznym objawem i skojarzeniem w przypadku porfirii jest:

• obecność nadwrażliwości na światło słoneczne,
• konsekwencje wynikające z ekspozycji chorego na działanie promieni UV.

Nadwrażliwość jest wynikiem nieprawidłowej liczby pierścieni porfirynowych, w których „kumulowana” jest energia słoneczna. W przypadku ostrych porfirii wątrobowych czynniki endo- lub egzogenne prowadzą do syntezy kwasu delta-aminolewulinowego, którego nadmiar powoduje objawy ze strony układów pokarmowego i nerwowego.

Reklama

Porfiria - dodatkowe czynniki rozwoju

Mimo, iż porfirie mają podłoże genetyczne, to tylko w 20% przypadków sam czynnik genetyczny jest wystarczającym determinantem objawów klinicznych jednostki. U większości przypadków za indukcję choroby odpowiedzialne są dodatkowe czynniki.

Poniżej zostały wymienione najważniejsze:

• choroby wirusowe wątroby,
• alkohol,
• długoterminowa terapia lekami niesteroidowymi,
• farby i lakiery przemysłowe,
• rozpuszczalniki organiczne,
• metale ciężkie,
• środki ochrony roślin,
• niedobory kaloryczne,
• stres,
• u kobiet również zaburzenia hormonalne.

Wymienione czynniki zaliczane są do grupy czynników hepatotoksycznych, prowadzących do zaburzenia pracy, funkcji, a nawet struktury miąższu wątroby.

Porfiria - badania

Ponieważ porfirie są chorobami wynikającymi z zaburzeń szlaku biosyntezy hemu, głównymi badaniami diagnostycznymi są badania biochemiczne krwi obwodowej i moczu na obecność i stężenie substratów szlaku przemian porfiryn. W przypadku porfirii wskaźniki wykraczają znacznie powyżej normy np. dla kwasu delta-aminolewulinowego (ALA) współczynnik może być wyższy od 20 do 100 razy, a dla porfobilinogenu (PBG) od 10 do 30 razy.

W diagnostyce różnicowej porfirii niezbędne są również badania kału pod kątem obecności substratów szlaku syntezy porfiryn. Istotnym jest również analiza widma fluorescencyjnego porfiryn zawartych w osoczu. W celu detekcji nosicieli bezobjawowych w rodzinach obciążonych ostrą przerywaną porfirią analizuje się aktywność deaminazy porfobilinogenu (PBGD) w erytrocytach. Dodatkowe badania genetyczne (pod kątem mutacji genów kodujących białka enzymów szlaku przemian biochemicznych porfiryn) zlecane są w przypadku, kiedy wyniki badań są niejednoznaczne lub podejrzewa się dziedziczny charakter zmiany. Badania genetyczne wykonywane są zwłaszcza w przypadku osób młodych, u których choroba wystąpiła późno i w wywiadzie genetycznym miała charakter jednostkowego zdarzenia. W przypadku takich badań należy ocenić samą mutację, ale również podać jej możliwy charakter dziedziczenia oraz stopień penetracji genu (w przypadku młodych osób jest to istotna informacja w kontekście posiadania w przyszłości dzieci).

Porfiria - leczenie

W przypadku chorób o podłożu genetycznym nie istnieje możliwość leczenia przyczynowego, a jedynie próba łagodzenia objawów klinicznych – podobnie w przypadku porfirii zupełne wyleczenie jest niemożliwe. W przypadku porfirii skórnych leczenie polega na podawaniu hematyniny lub argininianu hemu skutkujących zmniejszeniem syntezy porfiryn.

Farmakologiczna kontrola gospodarki żelazowej organizmu (obniżenie poziomu żelaza) prowadzi do złagodzenia objawów, a nawet ich całkowitego ustąpienia. W skrajnych przypadkach ostrych porfirii skórnych możliwe jest wprowadzenie upustów krwi (zabieg ma na celu zmniejszenie poziomu żelaza w organizmie).

W celu łagodzenia reakcji skóry na światło słoneczne można stosować:

• β-karoten,
• N-acetylocysteinę,
• wprowadzenie suplementacji witaminami C i E.

Leczenie ostrych porfirii wątrobowych polega na łagodzeniu efektów ataku choroby. Chory z rozpoznanym atakiem powinien być hospitalizowany, w celu wykluczenia czynników indukujących. Leczenie polega na dożylnym podawaniu arginianu hemu w celu regulacji poziomu żelaza, a w przypadku wystąpienia objawów neurologicznych - kiedy skuteczność działania arginianu hemu spada - podawanie glukozy. Ze względu na objawy ze strony układu pokarmowego konieczne jest wprowadzenie właściwej diety, a w skrajnych przypadkach (nasilenia wymiotów) koniecznym może być wprowadzenie karmienia pozajelitowego. Leczenie może trawa kilka dni, a nawet tygodni.

Porfiria - domowe sposoby leczenia

Leczenie domowe ogranicza się do stosowania doraźnych metod łagodzących objawy. W przypadku porfirii skórnych najczęściej stosuje się łagodzące, wilgotne okłady na miejsca wystąpienia zmian skórnych.

W przypadku chorób determinowanych mutacjami genetycznymi znacznie utrudnionym jest wprowadzenie działań prewencyjnych mających na celu eliminację możliwości wystąpienia choroby. Jednakże, ze względu na duży wpływ induktorów innych niż genetyczne, pacjenci chorzy na porfirię powinni stosować się do pewnych zasad.

Poniżej wymieniono najważniejsze (w opisach nie uwzględniano poszczególnych rodzajów porfirii tylko podano generalne zasady):

• Unikanie światła słonecznego oraz promieniowania UV. Najlepszym rozwiązaniem jest zakrywanie skóry, ochrona oczu.
• W wybranych przypadkach stosowanie kremów przeciwsłonecznych z wysokim filtrem.
• Unikanie urazów mechanicznych (należy pamiętać, iż skóra osób chorych na porfirie skórne jest również nadwrażliwa na wszelakie czynniki mechaniczne).
• Eliminacja z otoczenia możliwych czynników indukcyjnych (dotyczy to wymienionych w punkcie Czynniki ryzyka).
• Stosowanie właściwej diety – wykluczone są niskokaloryczne diety odchudzające.
• BEZWZGLĘDNA ABSTYNENCJA ALKOHOLOWA!
• Pacjenci zobowiązani są informować lekarza o chorobie w przypadku planowanej długoterminowej farmakoterapii. W przypadku konieczności wdrożenia leczenia substancją o niezbędnym działaniu (o ewentualnej możliwości wywołania porfirii) należy wprowadzić pewne obostrzenia. Przed podaniem pierwszej dawki preparatu należy wykonać badania oznaczenia wydalania prekursorów hemu z moczem oraz kolejne badanie po dwóch tygodniach terapii. W przypadku wystąpienia ataku porfirii leczenie należy przerwać i zastosować leczenie objawów porfirii.
• Pacjenci po przebyciu ataku porfirii wątrobowej powinni szczególnie uważać na czynnik indukujący, ponieważ nadwrażliwość na niego utrzymuje się u chorego nawet do dwóch lat.

Porfiria - schorzenia towarzyszące

Ponieważ u pacjentów z porfirią dochodzi bardzo często do wystąpienia schorzeń towarzyszących (takich jak cukrzyca), konieczna jest stała kontrola poziomu cukru we krwi w celu wczesnego wykrycia pierwszych oznak choroby.

Pacjenci zmuszeni są również do ciągłego monitowania:

• poziomu porfiryn we krwi i moczu;
• badań enzymów wątrobowych (badania te pozwalają na wykrycie nieprawidłowości, dotyczących zaburzeń pracy i funkcji narządu – w niektórych przypadkach, zwłaszcza przy bardzo silnym zaostrzeniu objawów klinicznych może dojść do uszkodzenia narządu i potrzeby transplantacji);
• badań USG wątroby co 12 miesięcy (podobnie jak w punkcie powyżej, ma to związek ze wzrostem częstości marskości tego narządu u chorych);
• kontroli ciśnienia tętniczego krwi;
• kontroli gospodarki żelazowej organizmu;
• kontroli stanu zmian skórnych (ze względu na wzrost częstości zmian nowotworowych).

Porfiria - ankieta

Zaprezentowana poniżej ankieta zawiera przykładowe ogólne pytania, jakie mogą pacjentowi pomóc w ustaleniu przyczyny indukcji ataku ostrych porfirii wątrobowych (podobne pytania może zadać specjalista):

1. Od kiedy występują niepokojące pacjenta objawy?
2. Czy pacjent przebył choroby wątroby?
3. Czy w okresie poprzedzającym atak pacjent przyjmował niesteroidowe leki przeciwzapalne lub był poddany długoterminowej farmakoterapii? Podać jakiej.
4. Czy pacjent cierpi na chorobę alkoholową lub w okresie poprzedzającym zdarzenie wzrosło spożycie alkoholu przez pacjenta?
5. Czy pacjent miał do czynienia z substancjami potencjalnie mogącymi indukować atak? W jakiej sytuacji np. remont mieszkania (malowanie itp.), miejsce pracy, szkoła – podać wszystkie możliwości.
6. Czy pacjent jest na niskokalorycznej diecie? Jeżeli tak, od kiedy.
7. Czy wśród członków rodziny pacjenta wystąpiły kiedykolwiek podobne objawy? Jeżeli tak, to w jakich okolicznościach.

Pytań może być znacznie więcej, jednak według podobnego schematu należy się przygotować do ewentualnej wizyty lub konsultacji.