Rak nadnercza - objawy, rokowania, przerzuty

Rak nadnercza to bardzo rzadki nowotwór złośliwy. Rozwija się w korze nadnerczy. Niestety, często rośnie w sposób inwazyjny, nacieka okoliczne tkanki i narządy, daje przerzuty do innych organów (wątroby, płuc lub kości). Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Nadnercza to dwa niewielkie narządy o kształcie piramidy umiejscowione na szczycie nerek. Należą do tzw. gruczołów wydzielania wewnętrznego. Gruczoły wydzielania wewnętrznego produkują pewne substancje (zwane hormonami), które są wydzielane prosto do krwi. Dzięki temu są transportowane po całym naszym organizmie. Komórki posiadają receptory, czyli „punkty uchwytu” dla hormonów. Po połączeniu hormonu z receptorem, komórka otrzymuje informację, w jaki sposób ma pracować.

Kora nadnerczy jest podzielona na następujące warstwy:

• warstwa kłębkowata (zewnętrzna) produkuje aldosteron (tzw. mineralokortykoid),
• warstwa pasmowata (środkowa) produkuje kortyzol i kortyzon (tzw. glikokortykoidy),
• warstwa siatkowata (wewnętrzna) produkuje androgeny (czyli męskie hormony płciowe): dehydropiandosteron (DHEA), androstenodion i testosteron.

Hormony kory nadnerczy - rola w organizmie

Hormony kory nadnerczy należą do tzw. hormonów sterydowych. Do ich produkcji niezbędny jest cholesterol. Hormony kory nadnerczy są konieczne do prawidłowego funkcjonowania naszego organizmu, ponieważ pełnią one wiele ważnych funkcji.

Aldosteron odpowiada za utrzymanie odpowiedniej ilości wody w naszym organizmie. Reguluje też stężenie elektrolitów we krwi: sodu (zmniejsza jego utratę z moczem) i potasu (powoduje jego usuwanie z organizmu). Dzięki temu zapewnia prawidłowe wypełnienie krwią tętnic i żył oraz utrzymanie odpowiedniego ciśnienia tętniczego. Aldosteron jest wydzielany, gdy zmniejszy się ilość płynów w organizmie (np. z powodu krwotoku lub wymiotów) lub na skutek zwiększonego stężenia potasu we krwi.

Kortyzol i kortyzon regulują metabolizm naszego organizmu, wpływają na gospodarkę białkową, tłuszczową i cukrową. Zwiększają rozpad białek w mięśniach, a nasilają ich produkcję w wątrobie. Powodują też zwiększone gromadzenie glukozy w tkankach w postaci tzw. glikogenu. Dzięki temu organizm tworzy pewne zapasy energetyczne. W mniejszym stopniu niż aldosteron wpływają na zatrzymanie sodu i wody w organizmie, niemniej ich nadmiar może doprowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Glikokrotykoidy wzmagają apetyt (ich zwiększona ilość może spowodować wystąpienie otyłości), są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania mózgu. Wpływają na zdolności koncentracyjne oraz możliwość uczenia się. Kortyzol reguluje też pracę naszego układu odpornościowego. Hamuje powstawanie limfocytów (białych ciałek krwi), wycisza toczący się stan zapalny.

Androgeny są produkowane w nadnerczach zarówno mężczyzn jak i kobiet. Odpowiadają za rozwój owłosienia pachowego i łonowego.

Produkcja hormonów kory nadnerczy podlega złożonej regulacji. Przysadka (narząd zlokalizowany w mózgu) produkuje adrenokortykotropinę (ACTH). Produkcja ACTH rośnie, gdy organizmowi zaczyna brakować kortyzolu. ACTH wraz z krwią dociera do nadnerczy i pobudza korę do produkcji kortyzolu (w mniejszym stopniu również aldosteronu i androgenów). Na skutek zwiększającego się stężenia kortyzolu we krwi, przysadka zostaje zahamowana i zmniejsza produkcję ACTH. Dzięki temu w naszym organizmie krąży taka ilość kortyzolu, która jest niezbędna to jego prawidłowego funkcjonowania.

Zobacz wideo: Znaczenie odpowiedniego żywienia

Reklama

Nowotwór - jak powstaje?

Cały ludzki organizm zbudowany jest z niewielkich „cegiełek” zwanych komórkami. Gdy jedne komórki umierają, na ich miejsce powstają nowe. Proces ten jest kontrolowany przez wiele różnych substancji produkowanych w naszym ciele. Za wszystko jednak odpowiadają geny. To one decydują kiedy dana komórka powinna się podzielić. Dzięki temu wszelkie podziały komórkowe pozostają pod kontrolą. W organizmie znajduje się taka liczba komórek, jaka jest niezbędna do jego prawidłowego funkcjonowania.

Jednak zdarza się, że te procesy regulacyjne zawodzą. Pod wpływem różnych czynników (czasem jesteśmy w stanie powiedzieć których, a czasem nie wiemy dlaczego) dochodzi do mutacji genu, który pilnuje podziałów komórkowych. Powstaje wtedy komórka zmutowana, czyli zepsuta. Zaczyna się ona dzielić w sposób niekontrolowany. Powstają komórki potomne, które dziedziczą po niej tą umiejętność. I tym sposobem w danym narządzie przybywa komórek, które wcale nie są potrzebne do jego prawidłowego funkcjonowania. Nowe komórki zazwyczaj nieco różnią się od komórek budujących danych organ. Ich zwiększająca się ilość może prowadzić do uszkodzenia narządu, z którego się wywodzą. Zaburza to zwykle jego prawidłowe działanie. Taki niekontrolowany podział komórek nazywamy procesem nowotworowym.

Niektóre komórki nowotworowe mogą przenikać do naczyń krwionośnych i wraz z krwią docierać do wszystkich narządów naszego organizmu. Tam, podobnie jak w miejscu wyjściowym, dzielą się i uszkadzają nowe organy. W powyższej sytuacji mamy do czynienia z przerzutami nowotworowymi.

Nowotwory dzielimy na:

• łagodne: proces jest ograniczony do narządu, z którego wywodzi się dany nowotwór, zmiana nie daje przerzutów do odległych narządów, zwykle możliwe jest całkowite wyleczenie pacjenta;
• złośliwe: komórki nowotworowe dzielą się wyjątkowo szybko i mogą dawać przerzuty, proces nowotworowy może rozprzestrzenić się na cały organizm i doprowadzić do zgonu pacjenta
  Nowotwory złośliwe, które powstają w tkance nabłonkowej nazywamy rakami.

Reklama

Rak nadnercza - co to jest?

Rak nadnercza to bardzo rzadki nowotwór złośliwy. Rozwija się w korze nadnerczy. Niestety, często rośnie w sposób inwazyjny, nacieka okoliczne tkanki i narządy, daje przerzuty do innych organów (wątroby, płuc lub kości). Występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Rak nadnercza może produkować hormony, które fizjologicznie powstają w korze nadnerczy. Najczęściej wydziela kortyzol i androgeny, rzadziej mineralokortykoidy lub estrogeny. Nadmiar wyżej wymienionych hormonów może powodować charakterystyczne objawy choroby. Nierzadko jednak rak nadnercza jest słabo zróżnicowany i nie produkuje prawidłowych hormonów. Zdarza się, że na skutek mutacji genetycznych synteza hormonów kory nadnerczy jest zaburzona. W takiej sytuacji zamiast prawidłowych hormonów powstają inne substancje chemiczne, które mogą być wykrywane we krwi. Niektóre z nich nazywane są markerami raka nadnercza.

Reklama

Rak nadnercza - objawy

Jeśli rak nadnercza wydziela kortyzol i androgeny, możemy obserwować objawy, które składają się na obraz tzw. zespołu Cushinga z cechami androgenizacji. Zaliczamy do nich:

• Osłabienie siły mięśniowej, łatwe męczenie się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym. Kortyzol nasila rozpad białek i prowadzi do zaniku mięśni.
• Zmiana rozkładu tkanki tłuszczowej. Twarz staje się okrągła („księżycowata”), często zaczerwieniona. Tłuszcz gromadzi się na karku („byczy kark”) i tułowiu. Kończyny są szczupłe.
• Pojawienie się czerwonych rozstępów. Zlokalizowane zwykle na brzuchu, biodrach, udach. Wynikają z uszkodzenia włókien budujących skórę.
• Ścieńczenie skóry. Skóra jest delikatna, podatna na urazy. Nadmierna kruchość naczyń krwionośnych prowadzi do powstawania wylewów krwawych i siniaków.
• Oddawanie dużej ilości moczu (poliuria) oraz wzmożone pragnienie (polidypsja). Pod wpływem produkowanych hormonów rozwija się cukrzyca.
• Nadciśnienie tętnicze - może powodować bóle i zawroty głowy.
• Zaburzenia nastroju i chwiejność emocjonalna. Pacjent może mieć skłonność do depresji lub euforii. Pojawiają się kłopoty z pamięcią.
• Zwiększona podatność na infekcje. Na skutek osłabienia odporności pacjent cierpi z powodu różnych zakażeń, zwłaszcza grzybiczych.
• Zaburzenia miesiączkowania, kobieta rzadziej miesiączkuje, zanika owulacja, spada libido. Na skutek nadmiaru androgenów pojawiają się cechy wirylizacji: zmiana barwy głosu, przerost łechtaczki. Zmienia się także rozkład owłosienia. Włosy pojawiają się w miejscach typowych dla mężczyzn np. na brodzie, pod nosem. Owłosienie na nogach i rękach staję gęstsze i silniej zaznaczone. Powyższe zmiany noszą nazwę hirsutyzmu.
• Zaburzenia potencji. Jeśli dodatkowo nowotwór produkuje estrogeny, może powodować u mężczyzn ginekomastię (powiększenie gruczołu piersiowego) oraz cechy feminizacji (np. zmiana rozkładu tkanki tłuszczowej, która odkłada się na udach, pośladkach i biodrach, czyli w sposób typowy dla kobiet).

Powyższe objawy często pojawiają się nagle i narastają w czasie bardzo szybko.

Jeśli rak nadnercza wydziela mineralokortykoidy, dominują następujące objawy:

• Nadciśnienie tętnicze. Często o bardzo chwiejnym przebiegu, niepoddające się leczeniu.
• Obniżenie stężenia potasu we krwi (hipokaliemia). Prowadzi do osłabienia mięśni, wzmożonej produkcji moczu i wzrostu pragnienia. Mogą pojawić się bolesne kurcze mięśni oraz groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.

W raku, który nie produkuje hormonów (tzw. rak nieczynny hormonalnie) objawy mogą się rozwinąć późno, gdy proces nowotworowy jest już zaawansowany. Występują wtedy tzw. objawy ogólne. Zaliczamy do nich:

• znaczny spadek masy ciała w krótkim okresie czasu,
• osłabienie,
• stany podgorączkowe lub gorączkę,
• wzmożoną potliwość.

Reklama

Rak nadnercza - przerzuty

Jeśli doszło do powstania przerzutów w odległych narządach, mogą występować objawy związane z uszkodzeniem organów.

1. Zajęcie wątroby może prowadzić do powiększenia obwodu brzucha, bólów w prawym podżebrzu.
2. Przerzuty w płucach mogą powodować trudności z oddychaniem, duszność, kaszel.
3. W miejscu przerzutów do kości pod wpływem nawet niewielkiego urazu może dojść do złamania (tzw. złamanie patologiczne).

Niestety często początek choroby jest bezobjawowy. W związku z tym nowotwór rozpoznawany jest późno, wtedy gdy proces jest już znacznie zaawansowany. Utrudnia do wdrożenie leczenia radykalnego i pogarsza rokowanie chorego.

Reklama

Rak nadnercza - diagnostyka

Pacjent, który zauważy u siebie niepokojące objawy, mogące wskazywać na raka nadnercza, powinien udać się do lekarza endokrynologa. Oczywiście najlepiej zacząć od wizyty u swojego lekarza rodzinnego, który skieruje do specjalisty.

Na początku wizyty lekarz: zbierze dokładny wywiad chorobowy:

• zapyta o początek dolegliwości,
• ich charakter,
• nasilenie (przed wizyta warto sobie przypomnieć, kiedy dokładnie pojawiły się pierwsze objawy i jak zmieniały się w czasie),
• będzie chciał uzyskać informacje na temat innych chorób, na które cierpi pacjent – w tym chorób zakaźnych, które przeszedł w ciągu życia (np. gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby),
• zapyta również o zabiegi operacyjne, którym został poddany w przeszłości,
• aktualnie zażywane leki (dotyczy to tylko leków stosowanych długotrwale – jeśli jest ich sporo warto sobie wcześniej przygotować ich listę, koniecznie należy poinformować o lekach, które niedawno zostały odstawione lub zmienione),
• stosowane używki (alkohol, papierosy, narkotyki),
• alergie i choroby występujące w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) – zwłaszcza choroby przewlekłe( nadciśnienie, choroby serca), nowotwory oraz inne schorzenia dotyczące gruczołów dokrewnych.

Należy pamiętać, żeby powiedzieć lekarzowi o wszystkim, co nas w danej chwili niepokoi. Nie należy lekceważyć takich objawów, jak:

• zmiana apetytu,
• zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu (na przykład konieczność częstszego chodzenie do toalety),
• pojawiające się trudności w zasypianiu lub nadmierna senność.

Reklama

Rak nadnercza - badania

Po zebraniu wywiadu lekarz rozpocznie badanie pacjenta. Na początku dokona badania ogólnego:

• węzłów chłonnych,
• brzucha,
• obejrzy skórę,
• błony śluzowe (wnętrze jamy ustnej i gardło),
• osłucha serce i płuca,
• zmierzy ciśnienie i tętno,
• skontroluje siłę i napięcie mięśni

Następnie zleci badania laboratoryjne i obrazowe.

Na diagnostykę raka nadnercza składają się:

• wywiad i badanie fizykalne pacjenta
• badania laboratoryjne (biochemiczne, hormonalne),
• badania obrazowe (TK, MRI, RTG).

Podstawowe badania laboratoryjne krwi mogą ujawnić przyśpieszone OB, obniżony poziom potasu, podwyższony poziom cukru. W przypadku przerzutów do wątroby może wzrosnąć poziom aminotransferaz ALAT, ASPaT), które świadczą o uszkodzeniu tego narządu.

W przypadku podejrzenia raka nadnercza badania hormonalne powinny być przeprowadzone w podstawowym zakresie. Nadrzędnym celem postępowania lekarskiego jest szybkie wdrożenie leczenia. Do podstawowych badań hormonalnych zaliczamy:

• Określenie dobowego rytmu kortyzolu. W warunkach fizjologicznych kortyzol wydzielany jest pulsacyjnie. Najwyższa stężenie występuje w godzinach rannych, najniższe - późnym wieczorem. Krew pobiera się kilkakrotnie w ciągu doby. W przypadku raka nadnercza wydzielającego kortyzol rytm dobowy nie jest zachowany – późnym wieczorem poziom kortyzolu jest podwyższony.
• Oznaczenie wydalania wolnego kortyzolu z moczem. W tym celu przeprowadza się dobową zbiórkę moczu (pacjent oddaje mocz do specjalnego pojemnika). Następnie oznacza się w nim zawartość kortyzolu. W przypadku nadmiernej produkcji kortyzolu, zwiększa się również jego wydalanie z moczem.
• Oznaczenie stężenia ACTH. W przypadku nadmiernego wydzielania kortyzolu przez nowotwór przysadka jest zahamowana, a stężenie ACTH niskie.
• Oznaczenie aldosteronu i aktywności reninowej osocza (ARO). Jeśli rak wydziela aldosteron, jego stężenie we krwi jest podwyższone, a ARO zmniejszona.

UWAGA! W celu zapoznania się z dokładnym opisem badań hormonalnych stosowanych w diagnostyce funkcji kory nadnerczy należ przeczytać artykuły na temat zespołu Cushinga i zespołu Conna

• Oznaczenie stężenia androgenów nadnerczowych. Stężenia DHEA i DHEA–S w przypadku raka produkującego androgeny są znacznie podwyższone. Zwiększa się również wydalanie 17-ketosteroidów w moczu. 17-ketosteroidy powstają z androgenów i są usuwane z naszego organizmu przez nerki. Wraz ze wzrostem stężenia androgenów, ich ilość w moczu również wzrasta.
• Oznaczenie 17-OH progesteronu. W komórkach nowotworowych produkcja kortyzolu jest nieprawidłowa. W organizmie powstaje zwiększona ilość 17-OH progesteronu.
• Badania obrazowe obejmują wykonanie tomografii komputerowej (TK) i/lub rezonansu magnetycznego (MRI) jamy brzusznej. Dzięki temu uzyskuje się dokładny obraz obu nadnerczy i otaczających je struktur. Można określić wielkość guza oraz stopień naciekania na sąsiednie tkanki i narządy. Badania obrazowe są niezbędne do dokładnego zaplanowania operacji. W przypadku podejrzenia istnienia przerzutów do płuc robi się zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej.

Rak nadnercza - operacja

Leczenie raka nadnercza składa się z zabiegu operacyjnego i terapii farmakologicznej.

Podstawową rolę w leczeniu raka nadnercza odgrywa leczenie operacyjne, które polega na usunięciu nadnercza wraz z guzem. Zabieg taki nazywamy adrenelektomią. Operację wykonuje się techniką klasyczną poprzez rozcięcie powłok. Dzięki temu chirurg jest w stanie dokładnie usunąć tkankę nowotworową. Operacja mniej inwazyjna (tzw. technika laparoskopowa) w przypadku podejrzenia raka nadnercza nie jest wykonywana, ponieważ w trakcie jej trwania niemożliwa jest dokładna rewizja pola operacyjnego.

W przypadku obecności przerzutów (np. w płucach, wątrobie) chirurg może podjąć decyzje o ich usunięciu, o ile taka operacja nie będzie zagrażać życiu pacjenta.

Jeśli pacjent ma silne objawy, wynikające z nadmiaru glikortykosteoridów, wydzielanych przez nowotwór, konieczne jest zahamowanie ich produkcji. W tym celu przed operacją podaje się ketokonazol. Ketokonazol to lek stosowany w leczeniu grzybic, ale w większej dawce powoduje zahamowanie syntezy kortyzolu.

Jeśli rak kory nadnercza zostanie wykryty na wczesnym etapie rozwoju, możliwe jest całkowite wyleczenie z choroby. Niestety, wiele przypadków raka bywa diagnozowanych późno, kiedy nowotwór jest już zaawansowany. Konieczna jest wtedy długotrwała chemioterapia i leczenie mitotanem. Pacjent musi się zgłaszać regularnie do swojego lekarza w celu oceny skuteczności leczenia i przyjęcia kolejnych dawek chemioterapeutyków.

Rak nadnercza - leczenie farmakologiczne

Po przeprowadzeniu adrenelektomii należy jak najszybciej wdrożyć leczenie farmakologiczne. W tym celu podaje się pacjentowi mitotan. Mitotan to lek przeciwnowotworowy, który działa na korę nadnerczy. Przyjmuje się go doustnie, 2-3 razy dziennie wraz z posiłkami, które zwiększają jego wchłanianie. Po kilku tygodniach stosowania można zmniejszyć dawkę leku. W przypadku raka o niewielkim stopniu zaawansowania leczenie trwa przez 3-5 lat. Jeśli nowotwór naciekał okoliczne tkanki lub dawał przerzuty terapia mitomanem może trwać wiele lat. Mitotan może powodować szereg działań niepożądanych.

Zaliczamy do nich:

• uszkodzenie wątroby;
• uszkodzenie szpiku kostnego - może dojść do obniżenia ilości czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi; z tego powodu pacjent staje się bardziej podatny na infekcje oraz ma zmniejszoną krzepliwość krwi;
• uszkodzenie przewodnictwa nerwowego - może rozwinąć się tzw. miastenia, która objawia się głównie zaburzeniami mowy; dochodzi do szybkiego zmęczenia i osłabienia mięśni, które odpowiadają za artykulację zgłosek;
• przyśpieszenie rozkładu i zahamowanie syntezy kortyzolu produkowanego przez zdrowe nadnercze; z tego powodu podczas terapii mitotanem może być konieczne zażywanie hydrokortyzonu. Hydrokrtyzon do syntetyczny glikortykoid. W czasie leczenia staramy się odtworzyć dobowy rytm kortyzolu. Dlatego pacjent powinien przyjmować lek w dwóch (rano i około 15:00) lub trzech dawkach (rano, o 13:00 i około 18:00). Najwyższa dawka powinna być zażywana rano;
• osłabienie sprawności umysłowej - na skutek zahamowania czynności centralnego systemu nerwowego, mitotan może powodować zawroty głowy, nadmierną senność, a nawet upośledzenie umysłowe.

W przypadku wystąpienia groźnych, niepoddających się leczeniu działań niepożądanych, trzeba zmniejszyć dawkę stosowanego leku.

Ze względu na działania uboczne oraz w celu określenia czy osiągnięto stężenie terapeutyczne leku, konieczne jest monitorowanie stężenia mitotanu we krwi. W tym celu po rozpoczęciu terapii oraz ok. 2 tygodnie po zmianie dawki leku pobiera się krew i oznacza zawartość w niej mitotanu.

Mitotan jest również stosowany u pacjentów, u których nie można przeprowadzić zabiegu operacyjnego. Zabieg operacyjny może być przeciwwskazany z powodu:

• ciężkiego stanu ogólnego pacjenta; inne schorzenia (np. choroby serca, nadciśnienie) są zbyt obciążające, operacja zagraża życiu chorego;
• zaawansowania nowotworu - jeśli rak jest rozległy, występują liczne przerzuty, operacja nie jest możliwa do przeprowadzenia.

Rak nadnercza - chemioterapia

W przypadku zaawansowanego raka nadnercza stosowana jest również chemioterapia.

Chemioterapeutyki zazwyczaj podaje się dożylnie. Zwykle stosuje się kilka leków, które pogrupowane są w pewne schematy. Pacjent otrzymuje chemioterapię cyklicznie np. przez kilka dni codziennie, potem następuje przerwa, po jakimś czasie chory ponownie dostaje leki. Rodzaj stosowanej chemioterapii i liczba cykli są określane przez lekarza-onkologa. Chemioterapeutyki mogą powodować różne działania niepożądane. Zaliczamy do nich m.in.: nudności, wymioty, biegunkę, zahamowanie czynności szpiku, uszkodzenie wątroby, nerek, serca, utratę owłosienia. W celu łagodzenia objawów ubocznych lekarz przepisze odpowiednie leki.

Ponieważ ostateczna przyczyna, prowadząca do wystąpienia raka nadnercza nie jest znana, nie wiemy, jak można ustrzec się przed tą chorobą. Jeśli u pacjenta zdiagnozowano mutację genetyczną, która może zwiększać ryzyko wystąpienia nowotworów, należy objąć go szczególną opieka lekarską. Dzięki temu w przypadku rozwoju raka nadnercza możliwe jest szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Rak nadnercza - życie po zabiegu

Po operacyjnym usunięciu nadnercza wraz z guzem początkowo co 3-4 miesiące, następnie rzadziej, należy wykonywać badanie tomograficzne jamy brzusznej w celu wykluczenia wznowy nowotworu. Jeśli tak wznowa wystąpi, a pacjent jest w dobrym stanie, możliwa jest kolejna operacja.

Działania niepożądane stosowanych leków mogą być bardzo uciążliwe. Lekarz powinien przepisać odpowiednie środki, które będą łagodzić dolegliwości, niemniej pacjent może próbować sobie pomóc stosując odpowiednią dietę. Jeszcze przed rozpoczęciem chemioterapii pacjent powinien spożywać pokarmy lekkostrawne.

Należy unikać potraw smażonych, lepiej jeść gotowane warzywa i mięsa. Zaleca się jedzenie częściej (np. 5-6 razy dziennie), ale porcje spożywane jednorazowo powinny być niewielkie. Potrawy w miarę możliwości powinny być podawane letnie, trzeba unikać nadmiernej ilości ostrych przypraw.

W przypadku wystąpienia nudności i wymiotów należy zadbać o odpowiednie nawodnienie organizmu. W tym celu trzeba wypijać zwiększoną ilość płynów, warto też jeść więcej delikatnych zup. Nie zaleca się picia mleka – może ono nasilać dolegliwości gastryczne.

Pacjent w trakcie terapii może potrzebować wsparcia psychicznego. Bardzo ważną rolę odgrywa rodzina, która powinna być przy chorym i służyć mu pomocą. Pacjent może również szukać pomocy w różnych grupach wsparcia, które składają się z chorych, członków ich rodzin oraz psychologów i terapeutów. Warto poszukać takich grup w swoim mieście.