Róża (choroba skóry) - jak wygląda? Objawy i leczenie

Co to jest choroba róża?

Róża jest jedną z chorób bakteryjnych skóry i tkanki podskórnej o ostrym przebiegu. Wywołuje ją głównie zakażenie paciorkowcami ß-hemolizującymi grupy A (Streptococcus pyogenes), choć znane są przypadki wystąpienia choroby w wyniku infekcji gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus).

Objawy zlokalizowane są zwykle w głębszych warstwach skóry i polegają na pojawieniu się szybko szerzących się, ostrozapalnych, bolesnych, dobrze odgraniczonych zmian, głównie w obrębie skóry twarzy i kończyn dolnych z towarzyszącą podniesioną temperaturą ciała.

Schorzenie może mieć przebieg poważny w przypadku rozprzestrzeniania się infekcji w głąb tkanek otaczających.

Reklama

Przyczyny powstawania róży

Choroba rozwija się zawsze w wyniku wniknięcia bakterii w obręb skóry. Do głównych przyczyn powstawania róży zalicza się:

• infekcje paciorkowcami grupy A – mowa zarówno o zakażeniach pochodzących z zewnątrz organizmu, jak i z ognisk wewnątrzustrojowych (np. nieleczone lub leczone niewłaściwie infekcje górnych dróg oddechowych);
   
• infekcje gronkowcowe – głównie Staphylococus aureus;
   
• zaburzenia krążenia żylnego i limfatycznego – w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej, zakrzepowego zapalenia żył głębokich lub po usunięciu okolicznych węzłów chłonnych (w trakcie leczenia lub profilaktyki chorób nowotworowych); schorzenia te związane są z zaleganiem krwi i chłonki w tkankach, utrudniają ich oczyszczanie, a przez to umożliwiają kolonizację bakteryjną; nieleczone, doprowadzają do powstania owrzodzeń;
   
• owrzodzenia kończyn dolnych – np. w przebiegu nieleczonej cukrzycy lub w wyniku zaburzeń krążenia krwi w układzie tętniczym lub żylnym; martwica niewłaściwie odżywionych tkanek stanowi idealne miejsce wniknięcia drobnoustrojów z zewnątrz; z kolei nieleczone zaburzenia krążenia utrudniają terapię, róża ostra może przejść w przewlekłą lub nawracającą;
   
• urazy mechaniczne – jak np. interwencje chirurgiczne, ugryzienia owadów, otarcia stanowią wrota infekcji (szczególnie ze współistniejącymi zaburzeniami krążenia w obrębie kończyn – patrz wcześniej);
   
• infekcje grzybicze stóp uszkadzając skórę osłabiają barierę ochronną i ułatwiają wniknięcie bakterii;
   
• stany związane z immunosupresją – przeszczepy narządów, stosowanie glikokortykosteroidów i leków immunosupresyjnych, zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), wrodzone zespoły niedoborów odporności.

Skóra zdrowej osoby składa się z trzech podstawowych warstw:

• naskórka,
• skóry właściwej,
• tkanki podskórnej.

Te z kolei dzielą się na kolejne. Podstawową przyczyną powstawania zmian w róży jest proces zapalny rozwijający się w skórze właściwej i tkance podskórnej. Penetracja w ich obręb czynników infekcyjnych (paciorkowce, gronkowiec złocisty) aktywuje znajdujące się tam komórki układu odpornościowego. 

Rozpoczyna się wydzielanie substancji (cytokin) stymulujących napływ kolejnych komórek. Dochodzi również do rozkurczu drobnych naczyń krwionośnych zaopatrujących dany obszar (tym samym wzrostu ich przepuszczalności oraz przepływu krwi).

Napływające komórki zapalne swobodnie przedostają się przez ściany kapilar, a wzmożona przepuszczalność naczyń skutkuje rozwojem obrzęku.

Reklama

Róża - objawy choroby

Choroba może zostać rozpoznana w każdym wieku, lecz częściej dotyka niemowlęta, dzieci poniżej 9. roku życia i osoby starsze powyżej 60. roku życia. Zaobserwowano, iż wśród dzieci częściej chorują chłopcy, w grupie osób dorosłych – kobiety.

Oprócz róży typowej, z charakterystycznymi objawami (patrz dalej Przyczyny choroby) i przebiegiem, wyróżniamy jej następujące odmiany:

• pęcherzowa – powstająca w wyniku obrzęku tkanek pod naskókiem, prowadząc do oddzielenia go od głębszych warstw skóry;
   
• martwicza – związana z intensywnym obumieraniem zajętych chorobowo tkanek, z czasem martwica rozprzestrzeniać się może na tkanki otaczające, ta postać jako jedyna goi się z pozostawieniem blizn;
   
• krwotoczna – rozwijająca się w wyniku uszkodzenia splotów naczyniowych zlokalizowanych w głębszych warstwach skóry właściwej i w tkance podskórnej, często towarzyszy odmianie pęcherzowej (krwista wydzielina stanowi zawartość pęcherzy);
   
• nowotworowa – szczególna odmiana róży rozwijająca się w wyniku szerzenia się przerzutów nowotworowych (np. raka płuc) wzdłuż naczyń układu krążenia, nie towarzyszą jej charakterystyczne objawy ogólne;
   
• wędrująca – diagnozowana na podstawie obecności nowych ognisk chorobowych wzdłuż naczyń limfatycznych;
   
• nawrotowa – objawy choroby pojawiają się w różnych odstępach czasu zwykle w tym samym miejscu; w trakcie kolejnego epizodu choroby nie jest możliwe całkowite wyleczenie i dochodzi do rozwoju groźnych powikłań róży, głównie przewlekłego obrzęku; postać ta dotyka bardzo często pacjentów ze schorzeniami układu żylnego, np. z zakrzepowym zapaleniem żył głębokich.

Do najbardziej charakterystycznych objawów róży zalicza się:

• objawy skórne – szybko rozwijające się, dobrze odgraniczone, twarde, napięte, żywoczerwone, ostrozapalne, lśniące (jakby polakierowane) ogniska, początkowo położone w poziomie otaczającej zdrowej skóry, następnie w miarę postępu choroby i powiększania obrzęku unoszą się, zwykle obecny jest silny ból i pieczenie, powierzchnia skóry jest znacznie ocieplona; od głównego ogniska odchodzić mogą drobne wypustki obrazujące szerzenie się choroby wzdłuż naczyń chłonnych; zmiany lokalizują się głównie w obrębie skóry twarzy i kończyn dolnych;
   
• objawy ogólne – znacznie podniesiona temperatura ciała (nawet do 40°C), ogólne złe samopoczucie i rozbicie, dreszcze;
   
• nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – podniesione OB, CRP i leukocytoza, ASO (patrz dalej punkt Diagnostyka);
   
• objawy schorzeń będących przyczyną rozwoju róży – kaszel, chrypka (np. infekcja górnych dróg oddechowych), ból i obrzęk w obrębie podudzi po długotrwałym przebywaniu w pozycji stojącej (np. przewlekła niewydolność żylna, zakrzepowe zapalenie żył), obrzęk kończyn górnych (np. usunięcie regionalnych węzłów chłonnych w przebiegu raka piersi), ból łydek w trakcie chodzenia, ustępujący po odpoczynku (np. w wyniku miażdżycy tętnic kończyn dolnych), różnej wielkości owrzodzenia kończyn dolnych (niewydolność żylna, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, nieleczona cukrzyca), podniesiony poziom glukozy na czczo (cukrzyca), nadciśnienie tętnicze (miażdżyca);
   
• objawy nietypowych postaci róży – rozległe zmiany krwotoczne, pęcherze wypełnione krwistą treścią, zmiany martwicze.

Reklama

Róża - czynniki rozwoju

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju róży zalicza się:

• ogniska infekcji paciorkowcowych i gronkowcowych;
• przewlekła niewydolność żylna;
• zakrzepowe zapalenie żył głębokich;
• miażdżyca kończyn dolnych;
• cukrzyca;
• stany z immunosupresją;
• wiek – poniżej 9. i powyżej 60. roku życia;
• płeć – w zależności od wieku.

Reklama

Ciężka postać choroby róży

Granulocyty (główne komórki w ognisku zapalnym), dzięki wydzielanym enzymom i aktywnym formom tlenu, są przystosowane do skutecznej eliminacji drobnoustrojów przedostających się do organizmu. 

W przypadku obecności takiej liczby bakterii, która przewyższa ich możliwości obronne lub gdy aktywność komórek zapalnych jest nieadekwatna do zapotrzebowania (zwykle zbyt mała, np. z powodu nabytych lub wrodzonych niedoborów immunologicznych), dochodzić może do rozwoju ciężkich postaci róży ze znacznym uszkodzeniem otaczających tkanek.

Zwiększa się tym samym lokalny odczyn zapalny. Substancje wydzielane przez komórki układu odpornościowego mogą również uszkadzać zlokalizowane w skórze właściwej i tkance podskórnej naczynia krwionośne.

Wiąże się to z gromadzeniem krwistej wydzieliny, często zamkniętej w obrębie podnaskórkowych pęcherzy.

W przypadku upośledzenia odporności (np. AIDS) opisane wyżej procesy niszczenia drobnoustrojów zachodzą z mniejszą intensywnością lub nie zachodzą wcale.

Reklama

Badania i diagnostyka róży

W przypadku stwierdzenia u siebie objawów róży należy jak najszybciej udać się do dermatologa. Choroba w większości przypadków ma przebieg łagodny. Wymagana jest hospitalizacja chorego, której długość zależeć będzie od nasilenia zmian, reakcji na zastosowane leczenie oraz od stanu ogólnego pacjenta.

Podczas wizyty w gabinecie można zadać lekarzowi następujące pytania:

• Czy możliwe jest przeniesienie zakażenia z jednej osoby na drugą?
• Jak długo potrwa leczenie?
• Jakie mogą być skutki uboczne podjętego leczenia?
• W jaki sposób należy pielęgnować zajęte okolice?
• Jakimi środkami należy oczyszczać zmianę?

Podstawą diagnostyki róży jest rozmowa z pacjentem (tzw. wywiad lekarski) oraz badanie fizykalne. 

Chory zgłaszając się do specjalisty powinien dokładnie opisać swoje obecne dolegliwości:

• czy podobne zdarzały się już w przeszłości,
• wymienić choroby, na które aktualnie cierpi,
• ewentualnie poważne schorzenia przebyte w przeszłości,
• szczególnie ważne są informacje na temat przebytych niedawno infekcji (np. górnych dróg oddechowych),
• przyjmowane obecnie leki,
• skłonność do alergii, jeśli tak, to na co.

Równie ważnym narzędziem diagnostycznym w przypadku róży jest badanie fizykalne przeprowadzane podczas wizyty w gabinecie specjalisty.

Konieczne jest, aby pacjent był gotów zaprezentować lekarzowi każdy fragment ciała wraz z błoną śluzową jamy ustnej, nie tylko miejsce występowania zmian. W ten sposób przeprowadzane jest pełne, prawidłowe badanie dermatologiczne.

Oglądaniem i dotykiem specjalista ocenia charakter zmian. Określa ich:

• twardość,
• spoistość,
• stan skóry w obrębie zmiany,
• stopień ocieplenia,
• uniesienie względem otaczającej skóry.

Kolejnym, bardzo pomocnym elementem diagnostycznym jest badanie krwi. Morfologia i OB (odczyn Biernackiego opadania krwinek) powinny być wykonywane rano, na czczo, gdyż spożyty posiłek oraz pora dnia mają znaczący wpływ na wynik badania.

Pacjent powinien być spokojny, odprężony, nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku, nie powinien przyjmować leków przed badaniem. Pojawieniu się zmian w róży towarzyszy wzrost OB.

W zależności od płci i wieku pacjenta:

• u kobiet i mężczyzn do 60. roku życia wzrasta on odpowiednio powyżej 12 mm/h i 8 mm/h,
• natomiast u kobiet i mężczyzn po 60. roku życia - powyżej 20 mm/h i 15 mm/h.

Ponadto znacznie zwiększona jest liczba białych krwinek w rozmazie krwi (leukocytoza), Można wykonać również badanie biochemiczne krwi z pomiarem białka C-reaktywnego (CRP). Do tego badania obowiązuje podobne przygotowanie jak do wyżej wymienionej morfologii i OB. 

W części przypadków poziom białka jest znacznie podniesiony i wynosi ponad 6 mg/l, jednak najczęściej nie obserwuje się korelacji między wzrostem OB, a podniesieniem poziomu CRP. Na wymienione badania naczynie żylne nakłuwane jest tylko jeden raz, a krew pobierana jest kolejno do trzech, oznaczonych probówek.

Należy wykonać również testy immunologiczne w kierunku poziomu antystreptolizyny O (tzw. ASO – przeciwciała przeciwko streptolizynie O, antygenowi powierzchniowemu paciorkowców). Dodatni wynik testów wskazuje (ale nie potwierdza jednoznacznie) na infekcję paciorkowcową.

Zdarzają się przypadki, w których pomimo ostatecznego rozpoznania róży, wynik badania nie odbiegał od normy. Wynosi ona:

• poniżej 150 tys. jednostek/L u dzieci,
• poniżej 200 tys. jednostek/L u dorosłych.

Należy pamiętać, że u pacjentów z immunosupresją zwykle nie stwierdzimy leukocytozy oraz podwyższonego ASO co wynika z upośledzenia funkcji komórek odpornościowych (produkcji cytokin zapalnych i przeciwciał).

Reklama

Róża - pomocne badania diagnostyczne

Ponadto pomocne może okazać się wykonanie badań diagnostycznych w kierunku chorób, które mogą być przyczyną rozwoju róży. Są to odpowiednio:

• USG kończyn dolnych z wykorzystaniem metody dopplera – wykonywane w przypadku podejrzenia przewlekłej niewydolności żylnej lub zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych; ocenie podlegają naczynia żylne pod kątem obecności w nich skrzeplin (hamujących odpływ krwi z kończyn) oraz zastawki (te prawidłowo funkcjonujące, przeciwdziałając sile grawitacji, zapobiegają cofaniu się krwi, szczególnie ważne w pozycji stojącej); w zależności od celu badania pacjent przyjmuje pozycję od leżącej na plecach (cel badania: pachwina – żyła udowa, zakrzepy), poprzez leżącą na brzuchu (cel: dół podkolanowy – żyła podkolanowa, zakrzepy, łydka – żyła odpiszczelowa, odstrzałkowa i układ żył głębokich, zakrzepy) aż do stojącej (badaniu podlega każda z wymienionych powyżej żył w celu uwidocznienia pracy zastawek); metoda ta jest szeroko dostępna, nieinwazyjna, bezbolesna, nie stwierdza się powikłań, nie wymaga specjalnego przygotowania ze strony pacjenta, trwać może od kilkunastu do kilkudziesięciu minut (zwykle do 30 minut), co wiąże się z rozmiarem obszaru podlegającego badaniu;
   
• regularne badanie stężenia lipidów we krwi oraz pomiar ciśnienia tętniczego – dotyczy każdego pacjenta powyżej 50. roku życia ze szczególnym uwzględnieniem tych, u których w przeszłości zdiagnozowano nadciśnienie tętnicze; testy te pozwalają kontrolować pośrednio proces miażdżycowy przez co zapobiegają niedokrwieniu kończyn, pożądane ciśnienie krwi wynosi poniżej 130/80 mmHg, natomiast stężenie lipidów (cholesterol całkowity) poniżej 5,2 mmol/L;
   
• angiografia z angioplastyką tętnic kończyn dolnych – u pacjentów z zaawansowaną miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych; technika polega na nakłuciu tętnicy w pachwinie, uwidocznieniu jej przez podanie kontrastu i promieniowanie rentgenowskie, następnie udrożnieniu i przywróceniu dostatecznego przepływu krwi; jest badaniem inwazyjnym (może zatem negatywnie wpłynąć na zdrowie pacjenta), zwykle trwa ok. 40-50 minut, podany kontrast może wywołać silną reakcję alergiczną, konieczna jest hospitalizacja chorego, po zabiegu pacjent przez około 2 doby musi pozostać w pozycji leżącej;
   
• pomiar poziomu glukozy we krwi – szczególnie ważna u cukrzyków; normą jest wartość poniżej 100 mg/dL;obecnie każdy pacjent może kontrolować poziom cukru codziennie, w warunkach domowych dzięki obecności na rynku tzw. glukometrów z jednorazowymi paskami pomiarowymi (pacjent umieszcza kroplę krwi z nakłutego opuszka palca, po chwili na ekranie aparatu ukazuje się wynik, podobnie jak w badaniach w warunkach laboratoryjnych, tak i tu obowiązuje stan na czczo – ostatni posiłek około 8 godzin wcześniej).
   
• Badanie histopatologiczne pobranego wycinka - wykonuje się rzadko, gdyż objawy zwykle wystarczają do postawienia diagnozy. Ponadto jedynie w nielicznych przypadkach w materiale stwierdza się obecność drobnoustrojów innych, niż prawidłowa flora bakteryjna skóry.

Angiografia przy róży - jakie mogą być powikłania?

Proces diagnostyczny w róży w większości przypadków jest całkowicie bezpieczny dla pacjenta. Jednak należy zastanowić się nad przeprowadzeniem angiografii, jako zabiegu inwazyjnego obciążonego niewielkim (bo około 2%) ryzykiem powikłań.

Spośród najważniejszych wymienia się:

• miejscowe – krwawienie związane z nakłuciem tętnicy po wprowadzeniu igły i cewnika, wynika z opóźnienia tworzenia skrzepu;
• ogólne – jak np. zawał serca, incydenty neurologiczne wynikające z niedokrwienia pewnych obszarów mózgu, zgon, reakcje alergiczne na podany kontrast (zwykle używany jest kontrast jodowy).

Leczenie róży

Leczenie ostrych zmian w róży podzielić można na: miejscowe i ogólne.

Terapia miejscowa ma głównie działanie wspomagające. Polega na stosowaniu okładów z 2% roztworu ichtiolu oraz maści sterydowych, łagodzących odczyn zapalny (wyłącznie, gdy jednocześnie stosowana jest ogólna antybiotykoterapia). Można wprowadzić również maści z antybiotykami.

Najskuteczniejsza jest jednak terapia ogólna. Opiera się na podawaniu dożylnym penicylin półsyntetycznych, głównie benzylowej, przez 7 dni. Poprawę stanu pacjenta powinno się uzyskać już po 24 godzinach. 

Obecnie wiele chorych zgłasza alergię na lek, co wymusza podanie innego antybiotyku, np. klindamycyny doustnie. Jeśli mamy do czynienia z kolejnym nawrotem róży (poprzedni w odstępie mniejszym niż 3 miesiące) należy profilaktycznie, długotrwale stosować jedną z penicylin doustnych.

Róża jest chorobą rozwijającą się bardzo szybko i po włączeniu odpowiedniego leczenia szybko ustępuje. Dlatego najważniejszym aspektem jest kontrola chorób towarzyszących (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, niewydolność żylna, zakrzepica żył kończyn dolnych), które mogą wywoływać bądź nasilać zmiany.

Zasadniczo róża podlega leczeniu miejscowym i ogólnym w trakcie pobytu chorego w szpitalu. Elementami terapii, jakie pacjent podejmuje w domu, jest przyjmowanie:

• leków przeciwkrzepliwych (heparyna drobnocząsteczkowa),
• doustnych preparatów przeciwcukrzycowych,
• insuliny,
• leków przeciwko nadciśnieniu tętniczemu,
• statyn (obniżają poziom cholesterolu)

Dodatkowo należy każdego dnia stosować, przez cały dzień opaski i pończochy uciskowe na podudzia.

Tylko taka współpraca pacjenta i lekarza zapewni pożądane efekty terapeutyczne.

Róża - profilaktyka i zapobieganie

Ważne jest również leczenie chorób mogących wywołać różę. Przewlekłej niewydolności żylnej zapobiec można przez codzienne stosowanie opasek lub pończoch uciskowych oraz częste chodzenie. Wspomaga to odpływ krwi żylnej z kończyn i eliminuje jej zaleganie.

Podobne metody stosowane są w przypadku zakrzepicy żył głębokich, a ponadto wprowadza się leczenie przeciwkrzepliwe w postaci podskórnych iniekcji preparatów heparyny drobnocząsteczkowej (np. Fraxiparine lub Clexane, dostępne w postaci wygodnych w użyciu ampułko-strzykawek, pacjent podaje sobie lek sam, nie jest wymagana kontrola laboratoryjna parametrów krzepnięcia).

Nadciśnienie tętnicze i hipercholesterolemię należy leczyć regularnie stosując przepisane przez specjalistę leki. Hiperglikemię należy regulować odpowiednią dietą, preparatami doustnymi ) i podskórnymi iniekcjami insuliny. 

Należy skutecznie eliminować infekcje grzybicze stóp, terapia jest zwykle długotrwała (kilkumiesięczna, zwłaszcza gdy dotyczy paznokci).

Profilaktyka róży obejmuje:

• skuteczne leczenie wszelkich infekcji paciorkowcowych (np. górnych dróg oddechowych – angina) i gronkowcowych (np. zakażenia układu moczowego, oddechowego, czyraki);
• zapobieganie i leczenie przewlekłej niewydolności żylnej i zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych;
• regularne kontrole poziomu cholesterolu, glukozy i pomiary ciśnienia tętniczego krwi;
• leczenie grzybicy stóp;
• zapobieganie powstawaniu owrzodzeń kończyn dolnych;
• unikanie urazów mechanicznych (otarć, zadrapań, przecięcia skóry);
• zaprzestanie palenia tytoniu.