Co to jest tularemia, czyli gorączka zajęcza?
Tularemia to ostro przebiegająca, bakteryjna choroba zakaźna. Inaczej nazywana jest yatobayo, chorobą Ohary, chorobą łowców szczurów wodnych, chorobą straganiarzy (handlarzy futer).
Najczęściej jednak, zwyczajowo nazywa się ją gorączką zajęczą, gorączką króliczą (rabbit fever), dżumą gryzoni, bądź pomorem gryzoni, ponieważ ludzie w Polsce zarażają się nią przeważnie podczas kontaktu z zakażonymi zającami.
Oznacza to, że tularemia to zoonoza (choroba odzwierzęca). Wywołują ją małe, gram-ujemne pałeczki Francisella tularensis - jedne z najbardziej zakaźnych bakterii na świecie. Wrażliwe na zakażenie są także owce, kozy, psy, koty, bydło, kury oraz konie - ponad 250 gatunków zwierząt domowych. Ponadto wiele gatunków zwierząt dziko żyjących: bobry, ptaki, gady, a nawet ryby.
Tularemia u ludzi, podobnie jak u gryzoni i zajęczaków objawia się wysoką gorączką, powiększonymi węzłami chłonnymi i groźnym przebiegiem posocznicowym. Francisella tularensis jest zaliczana przez CDC (Centers for Disease Control and Prevention) do kategorii A!, w której znajdują się czynniki biologiczne najwyższego ryzyka.
Ze względu na łatwość szerzenia się i ostry przebieg choroby, bakterie te mogą być wykorzystywane jako broń biologiczna. W klasyfikacji ICD 10 tularemia występuje pod numerem A21, a w klasyfikacji ICD-11 - 1B94.
Reklama
Tularemia w Polsce. Kto jest na nią najbardziej narażony?
Obszar występowania tularemii najczęściej obejmuje tereny wiejskie, ze względu na kontakt ludzi z dziko żyjącymi zwierzętami i zanieczyszczonym środowiskiem. Najbardziej narażeni są:
- myśliwi,
- leśnicy,
- rolnicy,
- rzeźnicy,
- garbarze,
- osoby zatrudnione w zakładach futrzarskich i mające kontakt z dziczyzną.
Do grup wysokiego ryzyka należą także pracownicy laboratoriów i lekarze weterynarii.
Wzrost zachorowań odnotowuje się najczęściej w miesiącach letnich - od czerwca do września, ze względu na wzmożoną aktywność kleszczy w tym okresie. Zimą także dochodzi do zachorowań - problemem w tym okresie jest przemieszczanie się gryzoni do pomieszczeń gospodarskich.
Gorączka zajęcza występuje głównie w Ameryce Północnej, ale w ostatnich latach zachorowania na tularemie zgłaszano także w licznych krajach europejskich - Polsce, Czechach, na Słowacji, w Turcji i Bułgarii. W Europie najwięcej przypadków tularemii odnotowuje się w Skandynawii (głównie w Szwecji i Finlandii), a także na Węgrzech.
Tularemia w Polsce występuje endemicznie, głównie w województwie zachodniopomorskim, pomorskim, kujawsko-pomorskim, warmińsko-mazurskim, wielkopolskim i podkarpackim. W ostatnich latach zaobserwowano nieznaczny, ale stopniowy wzrost zachorowań - notuje się około 10 przypadków rocznie.
Pałeczka tularemii posiada naturalną zdolność do wywoływania epidemii. Największa z nich miała miejsce w latach 1930-1940 - bakterie przenosiły się wtedy drogą pokarmową, poprzez picie skażonej wody.
Najpoważniejsza w skutkach epidemia postaci wziewnej (ponad 600 zakażonych osób) zaatakowała w Szwecji, w latach 1966-1967. Wywoływana przez Francisella tularensis choroba jest na tyle zakaźna, że bakterie te są potencjalną bronią biologiczną. Do zakażenia człowieka drogą aerogenną wystarczy już 5-10 komórek bakteryjnych. Ponadto nagłe, masowe zachorowania występują już po 3-5 dniach od ataku, a śmiertelność osiąga do 60%. Możliwe jest także opracowanie genetyczne szczepów o wysokiej antybiotykoodporności oraz łatwe wprowadzenie ich do środowiska przy pomocy zakażonych nosicieli.
Reklama
Co przenosi tularemię? Jak dochodzi do zarażenia?
Naturalnym rezerwuarem bakterii Francisella tularensis są małe gryzonie, myszy, wiewiórki, zające i króliki. Co przenosi tularemię w Polsce? W naszym kraju chorują głównie zające szaraki, które są źródłem 90% przypadków zachorowań na gorączkę zajęczą u ludzi. Przypadki tularemii bydła i innych zwierząt udomowionych mają mniejsze znaczenie.
Do zarażenia może dojść różnymi drogami.
- Przez bezpośredni kontakt z chorymi zwierzętami lub skażoną glebą - bakterie wnikają głównie przez skórę, błony śluzowe i spojówki. W ten sposób zarażają się zwłaszcza myśliwi, pracownicy zakładów masarskich, pracownicy zatrudnieni przy uboju chorych na tularemię królików i lekarze weterynarii.
- Drogą inhalacyjną - w wyniku wdychania aerozoli lub kurzu, na przykład inhalowanie odchodów gryzoni podczas pracy z sianem, koszeniu trawy.
- Drogą pokarmową - przez spożycie mięsa chorych zwierząt lub skażonej wody,
- Poprzez pokłucie przez stawonogi przenoszące tularemię: komary, muchy, kleszcze, pchły, ślepaki, bąki i inne owady krwiopijne. W Europie głównym wektorem są kleszcze Ixodes ricinus i Dermacentor reticulatus.
Zakażenie tularemią nie przenosi się z człowieka na człowieka, dlatego izolacja chorych nie jest wymagana.
Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"
Reklama
Jakie są objawy tularemii? Jak ją rozpoznać?
Okres między wniknięciem bakterii do organizmu a wystąpieniem objawów waha się od 3 do 5 dni (maksymalnie 2-3 tygodnie). Bez odpowiedniego leczenia choroba kończy się śmiercią. W przypadku wyzdrowienia istnieje możliwość nawrotu tularemii po 6 - 8 miesiącach.
W przebiegu choroby obserwuje się:
- nagłe pogorszenie samopoczucia,
- osłabienie, osowiałość,
- wysoką gorączkę - 38-40 stopni Celsjusza,
- dreszcze,
- powiększenie węzłów chłonnych,
- bóle głowy, mięśni i stawów,
- biegunkę, nudności, wymioty,
- wychudzenie i wyniszczenie organizmu.
Pozostałe objawy tularemii u ludzi mogą być różne. Ze względu na sposób w jaki doszło do zarażenia wyróżnia się następujące formy choroby:
- Wrzodziejąco-węzłowa - inaczej nazywana tularemią wrzodową - najczęściej rozwija się po kontakcie ze skażonym mięsem czy po wtarciu kleszcza w skórę. Jest najpopularniejszą formą tularemii (45-85% wszystkich przypadków). Bakterie wnikają przez skórę i błony śluzowe, powodując powstanie miejscowego odczynu zapalnego. U 20% chorych na skórze pojawia się wysypka lub rumień guzowaty, który może przekształcić się w krostę, a następnie owrzodzenie. Chorobie towarzyszą objawy ogólne - m.in. gorączka, która utrzymuje się przez 2-3 tygodnie. Okoliczne węzły chłonne ulegają bolesnemu powiększeniu, które może nie ustępować nawet przez 3-4 miesiące.
- Węzłowa - występuje najczęściej po zarażeniu przez kleszcza lub dotykaniu martwego zwierzęcia. W tej formie obserwuje się powiększenie wielu węzłów chłonnych, w których powstają tak zwane guzy dymienicze. Brak jest jednak owrzodzeń.
- Oczno-węzłowa - występuje rzadziej, przez bezpośredni kontakt materiału zakaźnego z okiem. Tularemia oczna to przede wszystkim objawy, takie jak: owrzodzenie spojówki, światłowstręt, świąd i obrzęk powiek oraz łzawienie. Towarzyszą temu stany zapalne naczyń krwionośnych i miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
- Ustno-gardłowa - tak zwana tularemia anginowa - bakterie dostają się do organizmu ze skażoną wodą, pokarmem i czasami drogą wziewną (około 5% przypadków). Rozwija się wysiękowe zapalenie gardła lub migdałków, z owrzodzeniami błony śluzowej. Rzadziej może wystąpić zapalenie jamy ustnej lub zapalenie płuc.
- Płucna - do zakażenia dochodzi drogą inhalacyjną lub krwiopochodną. Występuje rzadko (do 5% zakażeń), ale jest najcięższą postacią tularemii. W przebiegu choroby rozwija się atypowe zapalenie płuc, skutkujące objawami takimi jak suchy, nieproduktywny kaszel, ból zamostkowy i duszności. Struktura płuc ulega zmianom chorobowym. Tularemia płucna, gdy nieleczona - szybko prowadzi do śmierci.
- Trzewna - żołądkowo-jelitowa - jest to postać uogólniona, przebiegająca z gorączką i innymi objawami ogólnymi (m.in. biegunka, ból brzucha) bez miejscowych zmian skórnych.
- Septyczna - duropodobna - przy wystąpieniu u chorego okresu obniżonej odporności bakterie rozprzestrzeniają się z węzłów chłonnych na cały organizm i doprowadzają do wystąpienia groźnej posocznicy (sepsy). Może wystąpić także wstrząs i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Śmierć następuje w ciągu 1-3 dni w wyniku niewydolności narządowej oraz zaburzeń akcji serca i oddychania.
Reklama
Tularemia u dzieci i kobiet w ciąży
Wrażliwość na zakażenie jest powszechna i nie zależy od płci i wieku. Tularemia może wystąpić z jednakowym prawdopodobieństwem u każdego, kto ma kontakt z bakteriami.
Najczęściej więc chorują ludzie wykonujący zawody mające styczność ze zwierzętami, mięsem lub odchodami gryzoni, a także osoby narażone na kontakt z kleszczami i zanieczyszczoną wodą lub glebą oraz te mieszkające na terenach endemicznych.
Nie ma dowodów na to, że tularemia u dzieci czy kobiet w ciąży lub karmiących piersią występuje częściej lub bardziej dotkliwie. Tak samo jak w każdej innej grupie społecznej, tak w tych istotne jest podjęcie środków ostrożności w celu zapobiegania infekcji.
Reklama
Diagnostyka tularemii. Jakie badania wykonać?
Diagnostyka tularemii jest trudna ze względu na brak swoistych objawów w przebiegu choroby i jej nieczęste występowanie. Z tego powodu istotne jest dokładne udzielenie informacji lekarzowi w trakcie wywiadu Szczególnie o ewentualnych ukąszeniach kleszczy lub kontakcie ze zwierzętami.
Nie bez znaczenia jest też jak najszybsze wykonanie badań, przy czym należy pamiętać, by w przypadku podejrzenia zarażenia tularemią niezwłocznie powiadomić o tym fakcie lekarza i laboratorium.
Franciscella tularensis charakteryzuje się niezwykle wysoką patogennością - dawka zakaźna dla ludzi to mniej, niż 100 bakterii wdychanych w formie aerozolu lub wnikających do worka spojówkowego.
Hodowla tych bakterii lub sekcja zwierząt podejrzanych o chorobę dozwolona jest jedynie w laboratoriach o 3 stopniu bezpieczeństwa biologicznego, to znaczy posiadających wyposażenie zapewniające odpowiednie bezpieczeństwo biologiczne (BSL-2).
Badania na tularemię, które można wykonać w celu postawienia ostatecznego rozpoznania to:
- Badanie krwi lub posiew mikrobiologiczny - materiałem do tego ostatniego może być wymaz ze zmian skórnych lub gardła, aspirat z węzłów chłonnych pobrany podczas biopsji, plwocina, próbki zanieczyszczonej wody lub pokarmu. Rezultaty w postaci wyhodowania bakterii Francisella tularensis pozwalają na postawienie ostatecznego rozpoznania. Metoda ta ma jednak małą przydatność w rutynowej diagnostyce, ze względu na niską czułość hodowli (około 10%) oraz niebezpieczeństwo zakażenia personelu laboratorium.
- PCR - o wiele bezpieczniejsza metoda diagnostyczna. Aby przeprowadzić badanie najczęściej wykorzystuje się ropę pobraną z guzów.
- Test SMART (immunochromatograficzny) - używany do szybkiej diagnostyki, możliwy do wykonania nawet w warunkach polowych.
- Test odczynu alergicznego - poprzez śródskórne podanie tularyny lub tulargenu - zaczerwienienie i obrzęk (odczyn Foshaya) będzie świadczył o wyniku dodatnim.
- Badania serologiczne - wykrywające obecność przeciwciał swoistych dla bakterii gorączki króliczej. Należą do nich: odczyn aglutynacji probówkowej i mikroaglutynacji, odczyn immunoenzymatyczny ELISA, odczyn lateksowy i metody western-immunoblotingu. Są to najbardziej przydatne klinicznie badania diagnostyczne na tularemię. Próbki do badania trzeba pobrać dwukrotnie - pierwszą we wczesnym okresie choroby i drugą po 2-4 tygodniach. Wyniki potwierdzające zakażenie można otrzymać w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów klinicznych Niestety badania serologiczne zawsze obarczone są pewnym błędem ze względu na możliwość wystąpienia reakcji krzyżowych, a w efekcie wyników fałszywie dodatnich.
Tularemia, choć bardzo niebezpieczna, to jednak występuje rzadko.
W Polsce nie ma możliwości wykonania badań diagnostycznych na tularemię refundowanych przez NFZ. Wykonanie badań serologicznych prywatnie to koszt rzędu 300-500 zł.
Reklama
Leczenie tularemii. Jakie antybiotyki stosować?
Gorączka zajęcza jest bardzo groźną chorobą, ale na szczęście można ją z powodzeniem wyleczyć. Rutynowo tularemia = antybiotyk, na przykład z grupy aminoglikozydów, fluorochinolonów lub tetracyklin. U ludzi lekiem z wyboru jest gentamycyna, streptomycyna, ciprofloksacyna, doksycyklina.
Leczenie tularemii trwa zwykle 10-21 dni. Ponadto stosuje się leczenie objawowe i podaje surowicę odpornościową. Istnieje też opcja wykonania zabiegów chirurgicznych.
Nieleczona tularemia może doprowadzić do śmierci ze względu na wystąpienie posocznicy i niewydolności narządów. Wczesne zdiagnozowanie choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia znacząco poprawia rokowanie pacjenta, podnosząc współczynnik przeżywalności i zmniejszając występowanie powikłań, takich jak zapalenie wsierdzia czy uszkodzenie wątroby i nerek.
Każdy przypadek zachorowania na tularemię w Polsce podlega obowiązkowi rejestracji z mocy ustawy z dnia 11 marca 2004 r. - Ustawa „O ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt” (Załącznik nr 3).
Zapobieganie tularemii. Czy istnieje szczepionka?
Zapobieganie tularemii jest najskuteczniejsze, kiedy ogranicza się kontakt z potencjalnymi źródłami zakażenia bakteriami Francisella tularensis. Zaleca się:
- stosować repelenty przeciw insektom,
- zakładać odpowiednią odzież ochronną przeciw stawonogom krwiopijnym,
- szybko usuwać kleszcze,
- unikać picia zanieczyszczonej wody,
- odpowiednio obrabiać mięso przez spożyciem,
- unikać dotykania zwłok dzikich zwierząt, zwłaszcza gryzoni,
- stosować rękawiczki i odzież ochronną w przypadku pracy z gryzoniami, zającami i w trakcie obróbki mięsa w zakładach,
- stosować maski ochronne przy pracy z sianem, sprzątaniem miejsc w których mogą załatwiać się gryzonie,
- zachować ostrożność podczas przebywania na obszarze, w którym występuje ryzyko zarażenia.
Do innych działań profilaktycznych należy szczepionka - tularemia nie doczekała się jednak jeszcze takiej dostępnej na szeroką skalę dla ludzi. Badania w tym kierunku zaczęto już przed II wojną światową w ZSRR. Zastosowano wtedy na masową skalę szczepionkę atenuowaną (to znaczy zawierającą żywy czynnik chorobotwórczy, ale niezdolny do wywołania choroby).
Dalsze badania przeprowadziło USA - testowano podanie drogą aerogenną, doustnie lub metodą skaryfikacji. W ich wyniku powstał preparat łagodzący przebieg tularemii w postaci wrzodziejąco-węzłowej. Nie dawał jednak całkowitej ochrony przed postacią trzewną i nie chronił przed postacią wziewną.
W efekcie żadne z odkrytych do tej pory szczepień nie zostało w pełni zaakceptowane ani zatwierdzone do powszechnego stosowania. Obecnie prowadzone są prace nad szczepionką podjednostkową.
Istnieją jednak szczepionki przeciwko tularemii przeznaczone dla personelu medycznego i laboratoriów, które pracują z materiałami zawierającymi bakterie Francisella tularensis - to znaczy dla ludzi w grupach wysokiego ryzyka oraz dozwolone w sytuacjach kryzysowych.
