Ukąszenie żmii: suche i jadowite. Czym różni się od ukąszenia węża?

Suche i jadowite ukąszenie żmii - czy da się je rozpoznać?

W Polsce występuje naturalnie tylko pięć gatunków węży:

• zaskroniec zwyczajny (Natrix natrix),
• zaskroniec rybołów (Natrix tesselata),
• gniewosz plamisty (Coronella austriaca),
• wąż Eskulapa (Elaphe longissima)
• i żmija zygzakowata (Vipera berus).

Spośród wymienionych gatunków węży, jedynie ostatni jest jadowity. Żmija zygzakowata to najpopularniejsza żmija w Europie i jedyna, jaką rodzimie możemy spotkać w naszym kraju. Jest głównym sprawcą ukąszeń przez węże w Wielkiej Brytanii, Skandynawii i północnej Europie (w tym Polsce), które wymagają leczenia. Ataki gniewosza plamistego i zaskrońca również mogą się zdarzać, ale są rzadkie i nie stanowią powodu do niepokoju.

Jeśli przytrafi nam się ukąszenie węża, najlepiej jest rozpoznać gatunek winowajcy w czasie zetknięcia się z nim, na podstawie jego wyglądu. Jest to prostsze, szybsze i skuteczniejsze od zgadywania na podstawie powstałej rany. Dla własnego bezpieczeństwa warto więc wiedzieć, jak rozpoznać przynajmniej żmije zygzakowatą:

• Jest to szeroki, stosunkowo niewielki wąż - zwykle osiąga od 65 do 80 cm długości.
• Większość osobników posiada charakterystyczny, wyraźny, ciemny, zygzakowaty wzór na grzbiecie.
• Samice zazwyczaj są brązowe lub czerwonawo-brązowe, a samce białe lub szare.
• Głowa węża jest spłaszczona i sercowata lub trójkątna oraz wyraźnie odgraniczona od reszty ciała.

W przypadku niezauważenia drapieżnika zachodzi potrzeba różnicowania ukąszenia żmii zygzakowatej od ugryzienia innego gatunku. W takiej sytuacji należy obserwować pojawianie się ewentualnych objawów miejscowych i ogólnoustrojowych - dowodów jadowitego ukąszenia. Należy jednak pamiętać, że mogą pojawić się one dopiero po kilku godzinach od ataku węża, dlatego w przypadku posiadania najmniejszych podejrzeń - należy szukać pomocy medycznej.

Rana zadana przez niejadowity gatunek może boleć i skutkować infekcją, jednak zazwyczaj nie powoduje poważnych problemów zdrowotnych. Ukąszenie żmii zygzakowatej bywa natomiast niebezpieczne. Przyczyną jest jad, który powstaje w zmodyfikowanych gruczołach ślinowych i jest przechowywany w woreczkach jadowych węża. Podczas jadowitego ukąszenia, zwierzę wstrzykuje go na głębokość 2-3 mm, przy pomocy dwóch wydrążonych, wysuwanych kłów, znajdujących się na przodzie pyska. Już najmłodsze osobniki tego gatunku mogą stanowić zagrożenie, ponieważ potomstwo przychodzi na świat od razu z w pełni rozwiniętymi kłami oraz gruczołami jadowymi.

Zdarzają się również tak zwane „suche ukąszenia” żmii, kiedy jad nie jest wstrzykiwany do tkanek ofiary. Dochodzi do nich, według różnych źródeł, w od 8 do nawet 50% przypadków. Najczęściej przebiegają bezobjawowo, więc można rozpoznać je po braku wystąpienia negatywnej reakcji organizmu na ukąszenie węża. W celu potwierdzenia zatrucia jadem żmii istnieje również możliwość wykonania testu immunoenzymatycznego ELISA surowicy i moczu ofiary. Zwykle służy on jednak w celu identyfikacji rodzaju jadu, a nie stwierdzenia jego obecności.

Ukąszenia żmii zygzakowatej mają charakter sezonowy, ze względu na przechodzenie przez węże hibernacji w okresie od połowy października/listopada do stycznia/końca lutego. Najwięcej, bo ponad połowę przypadków ukąszeń odnotowuje się w czerwcu, lipcu i sierpniu, jednak mogą się one zdarzać od maja do września. Ataki żmii na ludzi nie są bardzo częste.

• Notuje się od 0 do 8 przypadków rocznie.
• Najczęściej ofiarami są mężczyźni w wieku od 6 do 21 lat.
• Większość ukąszeń zdarza się w ciągu dnia, w lesie lub na wsi, czasem też w ogródkach przydomowych.
• Żmija zygzakowata kąsa człowieka jedynie w przypadkach wyraźnego zagrożenia i od razu ucieka. Najbardziej narażone na ugryzienie są więc części ciała znajdujące się blisko węża w czasie jego podnoszenia lub nadepnięcia - czyli dłonie i kostki.

Ukąszenie przez żmiję w ICD-10 znajduje się pod kodem „X20”, a w klasyfikacji ICD-11 - „XM2J41”.

Reklama

Jakie są objawy ukąszenia żmii?

Objawy ukąszenia żmii zygzakowatej u większości osób (70%) są łagodne, a czasem nawet nie występują. Śmiertelność wśród dorosłych jest praktycznie zerowa, ale zdarzenie potrafi ograniczyć aktywność fizyczną i zawodową ukąszonego na kilka tygodni.

Pierwsze objawy zatrucia mogą zacząć pojawiać się w czasie 10 minut po ataku węża, z opóźnieniem do nawet 6 godzin. Miejscowo, w obrębie śladu po ukąszeniu żmii obserwuje się:

• obrzęk - może być szybko rozwijający się lub wystąpić dopiero po 2 godzinach. Bywa masywny i potrafi rozprzestrzenić się z kończyny na tułów. Ślad po ukąszeniu węża często nasila się w kolejnych dniach;
• rumień, zaczerwienienie - szerzą się przez 3 dni, a następnie ustępują;
• tkliwość, ból - czasem jest palący i pulsujący, a niekiedy ukąszenie żmii nie boli wcale;
• wynaczynienia, krwotoki;
• znaczące, miejscowe uszkodzenie i martwica tkanek - rzadziej;
• siniaki - głównie wokół regionalnych węzłów chłonnych;
• ślady kłów - ukąszenie żmii wygląda jak rana po wbiciu szerokiego widelca. Widoczne są dwa małe czerwone punkty, oddalone od siebie symetrycznie, o około 1 cm.

Ogólnoustrojowe objawy występują w 30-45% przypadków. Najważniejszym z nich jest niedociśnienie, które zwykle rozwija się w ciągu dwóch godzin i może samoistnie ustąpić, ale także nawracać, postępować i skutkować śmiercią. Wśród pozostałych objawów ogólnych ukąszenia przez żmiję zygzakowatą można wyróżnić:

• nawracające nudności, wymioty trwające kilka dni,
• bóle brzucha, kolkę,
• biegunkę, nietrzymanie moczu i kału,
• ból i zawroty głowy,
• nadmierne pocenie się,
• pokrzywkę,
• duszność, obrzęk krtani,
• skurcz oskrzeli, trudności w oddychaniu,
• osłabienie, senność, omdlenia,
• zaburzenia krążenia, wzrost liczby uderzeń serca na minutę (tachykardię),
• obrzęk naczynioruchowy twarzy, warg, dziąseł, języka, gardła i nagłośni.

Dodatkowo, obecne są zmiany w wynikach badań laboratoryjnych, takie jak wzrost liczby białych krwinek (leukocytoza), spadek liczby płytek krwi (trombocytopenia), niedokrwistość, podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych czy kwasica metaboliczna. Większość objawów ustępuje zwykle w ciągu 7-14 dni. W niektórych przypadkach utrzymują się one do kilku tygodni. Rana po ukąszeniu żmii goi się pozostawiając małą bliznę.

Zdarza się, że niektóre podgatunki (np. V. berus bosniensis) mają jad działający neurotoksycznie. W przypadku ukąszenia przez takiego węża pojawiają się objawy neurologiczne:

• drętwienie, mrowienie, osłabienie mięśni,
• podwójne widzenie, opadanie powieki, zez
• oszołomienie,
• w skrajnych przypadkach paraliż.

Na przebieg zatrucia jadem żmii wpływają czynniki takie jak: ilość i skład wstrzykniętego jadu, wielkość węża czy miejsce wstrzyknięcia jadu. Komponenty jadu mogą się zmieniać w zależności od miejsca występowania gatunku, a nawet osobniczo, dlatego często trudno jest przewidzieć dokładnie skutki ukąszenia żmii zygzakowatej. Na wystąpienie najsilniejszych objawów najbardziej narażone są dzieci (ze względu na proporcjonalnie większą dawkę jadu w stosunku do masy ciała) i osoby starsze. W takich przypadkach objawy miejscowe i ogólnoustrojowe mogą doprowadzić nawet do śmierci ofiary, w ciągu 6-60 godzin po kontakcie z wężem.

Najniebezpieczniejszą z sytuacji będących następstwem ukąszenia żmii zygzakowatej, jest pojawienie się reakcji alergicznej u osoby wrażliwej na jad. Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić w bardzo krótkim czasie od ukąszenia węża i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej. W przeciwnym wypadku obrzęk dróg oddechowych i postępujące zaburzenia krążenia potrafią doprowadzić do śmierci zaatakowanego.

Dalszą część artykułu znajdziesz pod sekcją "Pytania do eksperta"

Pytania do eksperta

Magdalena Rutkowska

Lekarz weterynarii

01

Jak wygląda rana po ukąszeniu żmii?

W miejscu ukąszenia żmii można zauważyć dwie niewielkie rany kłute - ślady po kłach węża. Są charakterystycznie symetryczne i oddalone od siebie mniej więcej o 1 cm. Przypominają uraz po wbiciu w ciało widelca do wędlin. W miejscu ukąszenia może szybko pojawić się obrzęk, zaczerwienienie i wynaczynienia.

02

Jakie są różnice między ukąszeniem żmii a węża?

Jadowite ukąszenia żmii, w wyniku wprowadzenia jadu do tkanek ofiary, będą skutkować wystąpieniem u niej objawów miejscowych i ogólnych. Ugryzienia pozostałych polskich węży bywają bolesne, jednak dyskomfort szybko mija, a kolejne następstwa zdrowotne ataku nie pojawiają się. Należy jednak pamiętać, że jeśli podejrzewamy ukąszenie przez żmiję, w każdym przypadku powinniśmy udać się do szpitala. Jad może działać z opóźnieniem, dlatego czasem ciężko jest określić czy nie dostał się do naszego organizmu, czy po prostu jeszcze wywołał objawów.

Rozwiń

03

Czy po ukąszeniu żmii trzeba jechać do szpitala?

Po ukąszeniu żmii zygzakowatej należy udzielić pierwszej pomocy osobie poszkodowanej, a następnie udać się do szpitala. Jest to konieczne nawet, jeśli ofiara nie wykazuje widocznych objawów. Ciężko jest przewidzieć przebieg zatrucia, dlatego pacjent powinien znaleźć się pod co najmniej kilkugodzinną obserwacją lekarza. W ciężkich przypadkach konieczne będzie pozostanie w szpitalu na co najmniej dobę.

04

Czy żmija może ukąsić przez spodnie?

Tak, żmija może ukąsić przez spodnie. Węże mają bardzo ostre kły, które z łatwością przebiją cienkie materiały. Grubsze tkaniny, takie jak jeans również nie dadzą całkowitej ochrony przed ukąszeniem. W ramach ochrony przed atakami żmij zaleca się noszenie wysokiego, solidnego obuwia, unikanie spacerów przez wysokie trawy o ograniczonej widoczności i nieprowokowanie napotkanych osobników.

05

Czego nie powinno się robić w przypadku ukąszenia przez żmiję?

Po ukąszeniu przez żmiję nie należy ruszać zaatakowaną kończyną, manipulować raną ani nacinać miejsca ukąszenia. Nie powinno się również łykać środków przeciwbólowych zmniejszających krzepliwość krwi, na przykład aspiryny, zakładać opaski uciskowej i wysysać jadu. Stosowanie okładów z lodu bezpośrednio na ranę także nie jest dobrym pomysłem. Należy szybko znaleźć pomoc medyczną i oddalić się z miejsca napotkania węża.

Reklama

Pierwsza pomoc przy ukąszeniu żmii

Każde podejrzenie ukąszenia węża, który może być jadowity, jest wskazaniem do jak najszybszego wezwania pomocy medycznej. Równocześnie, w oczekiwaniu na ratowników, należy zająć się rannym. Pierwsza pomoc po ukąszeniu żmii zygzakowatej powinna zostać udzielona w odpowiedni sposób i jak najszybciej - jeszcze przed trafieniem ofiary ataku do szpitala. Wszystkie działania należy podejmować niezależnie od występowania objawów, ponieważ jad może działać z opóźnieniem.

Co zrobić po ukąszeniu żmii? Zaleca się natychmiastowe unieruchomienie zranionej kończyny poniżej poziomu serca. Takie postępowanie ma spowolnić i ograniczyć rozprzestrzenianie się jadu w tkankach oraz jego wchłanianie do krążenia ogólnego. Ważne jest, aby ofiara pozostawała jak najbardziej spokojna. Można zapewnić ją, że jad węży w Polsce nie stanowi śmiertelnego zagrożenia.

W ramach pierwszej pomocy po ukąszeniu żmii nie należy:

• gonić i łapać węża - nie jest to potrzebne, a naraża kolejną osobę na ukąszenie;
• manipulować ani nacinać miejsca ukąszenia - może to przyspieszyć wchłanianie jadu, wprowadzić infekcję i pogłębić uszkodzenie tkanek;
• stosować nadmanganianu potasu ani okładów z lodu - będą one sprzyjać wystąpieniu miejscowej martwicy;
• stosować opasek uciskowych i lekkiego bandażowania powyżej miejsca ukąszenia ani odsysać jadu - nie wykazano korzyści z podejmowania takich działań;
• przyjmować samodzielnie żadnych leków - niektóre z nich, jak np. aspiryna mogą wzmagać krwawienie.

Po przybyciu służb medycznych, ukąszona osoba powinna zostać jak najszybciej przetransportowana do szpitala, gdzie zostanie poddana co najmniej 6-o godzinnej obserwacji. Monitorowanie ofiary ukąszenia żmii zygzakowatej jest istotnym krokiem, ponieważ z czasem mogą pojawiać się nowe objawy. Szczególną uwagę należy zwrócić na dzieci, które są najbardziej narażone na ciężki przebieg zatrucia.

Co podaje się na ukąszenie żmii?

W każdym wypadku, kiedy istnieje podejrzenie ukąszenia przez żmiję zygzakowatą należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Szybka pomoc medyczna jest kluczowa dla uniknięcia poważnych powikłań. Samoleczenie jest niebezpieczne. Nawet, jeśli objawy nie są nasilone, to stan ofiary może się w każdej chwili zmienić. Różnorodność składu jadu żmii może prowadzić do nieprzewidywalnych reakcji, dlatego konieczna jest obserwacja pacjentów w szpitalu przez co najmniej 6 godzin po ukąszeniu.

Monitorowanie obejmuje kontrolę:

• ciśnienia krwi,
• tętna,
• częstości oddechów,
• miejscowego obrzęku,
• pojawiania się nowych objawów, które mogą wskazywać na zatrucie ogólnoustrojowe (np. spadku ciśnienia krwi),
• parametrów laboratoryjnych (m.in. liczby białych krwinek, stężenia fosfokinazy keratynowej, poziomu wodorowęglanów i mocznika w surowicy krwi).

W przypadku utrzymującego się niedociśnienia zalecane jest wykonywanie badania EKG dwa razy dziennie lub częściej. Dodatkowo, stosuje się profilaktykę przeciwtężcową, przez wzgląd na rany kłute, spowodowane przez zęby węża. Ważne jest, aby zwracać szczególną uwagę na dzieci i osoby starsze, które są bardziej narażone na wystąpienie powikłań. Leczenie ukąszenia żmii zygzakowatej w ciężkich przypadkach zatruć musi odbywać się na oddziale intensywnej terapii. Pacjenci bezobjawowi, bez miejscowego obrzęku mogą zostać wypisani po kilku godzinach. Osoby wykazujące objawy powinny pozostawać w szpitalu pod dalszą obserwacją przez 24 godziny.

Większość przypadków łagodnego lub umiarkowanego zatrucia wymaga jedynie leczenia objawowego. Terapię dostosowuje się do indywidualnego stanu pacjenta. W zależności od rodzaju obserwowanych symptomów, lekarz podaje na ukąszenie węża odpowiednie leki:

• przeciwbólowe - tramadol, ketoprofen, metamizol,
• przeciwzapalne,
• przeciwwymiotne - metoklopramid, chlorpromazyna,
• przeciwzakrzepowe - heparyna drobnocząsteczkowa - profilaktycznie w przypadkach ukąszeń kończyn dolnych, aby przeciwdziałać zakrzepicy żył głębokich,
• teofilinę i glikokortykosteroidy - przeciwko obrzękowi krtani i skurczowi oskrzeli,
• loperamid - na biegunkę,
• adrenalinę i leki przeciwhistaminowe, np. chlorfeniraminę - w przypadku wystąpienia anafilaksji i obrzęku naczynioruchowego,
• hydrokortyzon i dopaminę - dożylnie, jeśli dojdzie do wstrząsu.

Dodatkowo, w przypadku zaburzeń rytmu serca dobiera się pacjentowi leki odpowiednie do danej patologii, a przy niedociśnieniu stosuje płynoterapię i koloidy. Chociaż nie jest to standardowe postępowanie, to w Polsce rutynowo stosuje się antybiotyki (amoksycylinę z kwasem klawulanowym) ze względu na ryzyko zakażenia beztlenowcami z zębów żmii.

Jako najskuteczniejszą, przyczynową metodę leczenia Światowa Organizacja Zdrowia zaleca surowicę przeciwjadową (antytoksynową). Składa się ona z przeciwciał wyizolowanych ze specjalnie przygotowanej surowicy zwierzęcej, np. końskiej, oślej lub owczej.

W Polsce najpopularniejszym antidotum jest końska Antitoxinum vipericum. Środek ma na celu zapobieganie pogorszenia się stanu zdrowia poszkodowanego, skrócenie czasu jego rekonwalescencji, a nawet uratowanie mu życia. Wskazaniem do leczenia preparatem są ciężkie przypadki zatruć, zwłaszcza przy występowaniu:

• utrzymującego się lub nawracającego niedociśnienia;
• objawów zatrucia ogólnoustrojowego - krwawienia, obrzęku płuc, nieprawidłowości w EKG, leukocytozy;
• ciężkiego miejscowego obrzęku ponad połowy ukąszonej kończyny.

Antytoksynę zaleca się także w przypadkach ataków okolicy twarzy, szyi i języka, małym dzieciom i kobietom w ciąży chyba, że doszło do ukąszenia suchego. Nie wolno wstrzykiwać surowicy na ukąszenie żmii w zaatakowaną kończynę. Antitoxinum vipericum można podawać domięśniowo, ale preferowana jest droga dożylna.

Dawkę można powtórzyć po 1-2 godzinach przy braku poprawy klinicznej. Niestety, zmienność jadu żmii zygzakowatej może wpływać na jej skuteczność. Preparat może też wywołać reakcję alergiczną, zwłaszcza u poszkodowanych uczulonych na konie, co wynika z obecności w składzie przeciwciał neutralizujących jad pobranych od tego zwierzęcia.

Z tego powodu, podczas podawania antidotum na ukąszenie węża, na wszelki wypadek należy mieć przygotowaną dawkę adrenaliny. W 1-2 tygodnie po przyjęciu surowicy, u pacjenta może rozwinąć się choroba posurowicza i pojawiają się niepożądane objawy leczenia, które obejmują:

• pokrzywkę, wysypkę,
• obrzęk naczynioruchowy,
• gorączkę,
• bóle stawów,
• powiększenie węzłów chłonnych.

Leczy się je za pomocą kortykosteroidów doustnych, np. prednizolonu i leków przeciwhistaminowych (chlorfeniraminy).

Reklama

Jakie mogą być powikłania po ukąszeniu żmii?

W znaczącej większości przypadków ukąszenia żmii nie są śmiertelne ani nawet szczególnie niebezpieczne. Istnieją jednak ludzie bardziej narażeni na ciężki przebieg zatrucia. Należy poświęcić im więcej uwagi i uważnie monitorować pojawiające się objawy. Do szczególnie zagrożonych osób należą:

• ukąszeni w twarz lub szyję,
• małe dzieci,
• seniorzy,
• alergicy.

Występujące u nich powikłania po ukąszeniu żmii zygzakowatej mogą doprowadzić nawet do śmierci. Ataki jadowitych węży zdarzają się w Polsce bardzo rzadko, dlatego personel medyczny nie zawsze jest przygotowany, aby szybko i skutecznie pomóc poszkodowanym. Wśród najcięższych przypadków obserwuje się komplikacje, takie jak:

• zawał mięśnia sercowego,
• zaburzenia rytmu serca, (np. migotanie przedsionków),
• zaburzenia krzepnięcia krwi prowadzące do krwotoków z przewodu pokarmowego,
• wstrząs,
• ostra niewydolność nerek,
• obrzęk płuc, niewydolność oddechowa,
• zapalenie trzustki
• ostre rozszerzenie żołądka,
• porażenna niedrożność jelit,
• zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),
• zespół ciasnoty przedziałów powięziowych,
• niedociśnienie i obrzęk mózgu, z efektem w postaci drgawek lub śpiączki,
• zatrzymanie akcji serca.

Reakcje alergiczne po ukąszeniach węży są groźne, ale rzadkie - szczególnie, jeśli pacjent nigdy wcześniej nie był ukąszony. Jeśli jednak dojdzie do pojawienia się wstrząsu anafilaktycznego, powikłania ukąszenia żmii realnie zagrożą życiu poszkodowanego, który będzie wymagał natychmiastowej pomocy medycznej.