Ziarnica złośliwa (inaczej choroba lub chłoniak Hodgkina) jest nowotworem wywodzącym się z limfocytów B, charakteryzuje się występowaniem w zajętej tkance nielicznych, charakterystycznych komórek Reed-Sternberga. Stanowi około 5-7% chorób nowotworowych u dzieci.
Ziarnica złośliwa - zachorowalność
Rzadko dotyczy dzieci poniżej 4. roku życia. Wśród dzieci przed 10. rokiem życia częściej występuje u chłopców, u starszych dzieci występuje jednakowo często u obu płci. Choroba Hodgkina częściej występuje u dzieci z wrodzonymi niedoborami odporności (np. z zespołem Wiskotta- Aldricha, ataksją-teleangiektazją) i nabytymi niedoborami odporności.
Reklama
Ziarnica złośliwa - co to jest?
Charakterystyczne dla większości przypadków ziarnicy jest:
- pierwotnie węzłowe umiejscowienie choroby,
- zajmowanie poszczególnych lokalizacji węzłowych w uporządkowany sposób, wynikający z bliskości anatomicznej (w chłoniakach nieziarniczych dochodzi do równoczesnego zajęcia licznych, często odległych od siebie grup węzłów chłonnych),
- stosunkowo rzadkie zajęcie przez komórki nowotworowe szpiku kostnego i krwi obwodowej,
- sporadycznie pojawiający się rozsiew do układu nerwowego, pokarmowego czy skóry.
Reklama
Ziarnica złośliwa - przyczyny
Przyczyna ziarnicy złośliwej nie została dotychczas wyjaśniona. Liczne dowody wskazują, że istnieje związek pomiędzy zakażeniem wirusem Ebsteina-Barr (EBV) a rozwojem ziarnicy złośliwej. Osoby, które przeszły mononukleozę zakaźną (spowodowaną przez EBV) są obarczone większym ryzykiem zachorowania na ziarnicę. Wirus EBV ma zdolność „unieśmiertelniania” limfocytów, a ich ciągłe namnażanie się prowadzi do nagromadzenia kolejnych mutacji i rozwoju nowotworu.
W rozwoju ziarnicy mają również udział czynniki genetyczne – dowodem jest większe ryzyko ziarnicy dla bliźniąt jednojajowych. Wzrost zachorowań na ziarnicę ma miejsce późną zimą i wczesną wiosną, nie wytłumaczono jednak do końca przyczyny tego zjawiska.
Reklama
Ziarnica złośliwa - objawy
Do objawów ziarnicy złośliwej zalicza się:
- powiększenie węzłów chłonnych szyi i nadobojczykowych - najczęstszy objaw (występuje u 60-80% chorych); wolno narastające powiększenie węzłów chłonnych szyi (jedno- lub obustronne) może być jedynym objawem choroby! Uwagę rodziców powinno zwrócić utrzymujące się przez dłuższy czas powiększenie węzłów chłonnych (może trwać nawet kilka miesięcy). Węzły chłonne szyi powiększają się podczas zakażeń górnych dróg oddechowych (np. z powodu ostrych lub przewlekłych zakażeń w gardle i jamie ustnej), dlatego konieczne jest poinformowanie lekarza o współistniejących oraz przebytych przez dziecko infekcjach i czasie trwania powiększenia węzłów chłonnych. Węzły chłonne w ziarnicy mogą przejściowo się zmniejszać po zastosowaniu antybiotykoterapii, co może opóźniać rozpoznanie.
- powiększenie węzłów chłonnych pachowych (10%) i pachwinowych (10-15%). Powiększone węzły są niebolesne, elastyczne, zrastają się w pakiety, nie naciekają skóry, nie towarzyszą im przetoki ani owrzodzenia.
- kaszel, duszność - rozrost nowotworowy obejmuje często węzły chłonne śródpiersia i wnęk płuc. Jeśli guz w śródpiersiu jest mały może nie powodować żadnych objawów, lub objawiać się jako kaszel, duża zmiana nowotworowa powoduje kaszel i duszność, a niekiedy zespół żyły głównej górnej. Zespół żyły głównej górnej przejawia się wystąpieniem u dziecka duszności, sinicy, kaszlu oraz poszerzenia żył szyi. Stanowi on zagrożenie życia dziecka.
- powiększenie wątroby i/lub śledziony;
- objawy ogólne: gorączka, poty nocne, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 6 miesięcy; wystąpienie objawów ogólnych pogarsza rokowanie, u dzieci z objawami ogólnymi może wystąpić też nacieczenie szpiku kostnego przez komórki nowotworowe;
- ból, zaburzenia czucia, zmniejszenie lub zwiększenie napięcia mięśni – wynikają z ucisku powiększonych węzłów chłonnych na rdzeń kręgowy.
Reklama
Ziarnica złośliwa - badania
Diagnozę ziarnicy złośliwej można postawić jedynie na podstawie wyniku badania histopatologicznego węzła chłonnego. Powiększony węzeł chłonny pobiera się w całości i wysyła do badania. Pobranie węzła w całości jest konieczne, gdyż potrzebna jest cała struktura węzła chłonnego, w tym przypadku biopsja aspiracyjna cienkoigłowa nie jest wystarczającą metodą do postawienia rozpoznania.
U dzieci z rozpoznaniem ziarnicy złośliwej konieczne jest wykonanie wielu procedur i badań przed rozpoczęciem leczenia:
- Zebranie wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem występowania objawów ogólnych.
- Badanie fizykalne (lekarz zwróci szczególnie uwagę na umiejscowienie i wymiary węzłów chłonnych, liczbę zajętych regionów limfatycznych – węzłów, wątroby, śledziony, tkanki chłonnej pierścienia gardłowego (migdałków))
- Badania obrazowe (dla oceny rozmiarów i liczby zajętych regionów węzłowych):
- zdjęcie przeglądowe przednio-tylne i boczne klatki piersiowej dla oceny zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk płuc;
- TK (tomografię komputerową) lub MRI (rezonans magnetyczny) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy;
- TK lub MRI głowy w przypadku podejrzenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego;
- USG szyi, pach, jamy brzusznej, miednicy, pachwin;
- scyntygrafia kości przy podejrzeniu ich zajęcia.
- Badania krwi: morfologia krwi obwodowej, badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby, nerek, poziom enzymów LDH i fosfatazy alkalicznej, OB.
- Biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku kostnego.
- Badanie układu immunologicznego.
- Badanie moczu.
- Badania w kierunku zakażeń, które mogą współistnieć z ziarnicą złośłiwą (zakażenie wirusem zapalenia watroby typu B lub C, wirusem HIV, wirusem Ebsteina-Barra, wirusem cytomegalii).
- Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – w chorobie rozsianej i przy podejrzeniu zajęcia ośrodkowego układu nerwowego.
- Laparotomia - wykonuje się ją wyjątkowo, gdy wyniki badań obrazowych są niejednoznaczne i choroba zlokalizowana jest tylko w jamie brzusznej.
Reklama
Ziarnica złośliwa - stopnie zaawansowania
Stopień zaawansowania musi być określony bardzo precyzyjnie, aby móc wybrać odpowiednią intensywność leczenia. Niewłaściwa ocena i zawyżenie stopnia zaawansowania skutkuje zbyt intensywnym leczeniem, co niesie za sobą wzrost liczby powikłań po leczeniu. Z kolei zaniżenie stopnia zaawansowania skutkuje zastosowaniem mniej intensywnego leczenia i zwiększeniem liczby nawrotów choroby. Do określenia stopnia zaawansowania lekarz potrzebuje informacji z wywiadu, badania fizykalnego i wyników badań obrazowych.
Stopnie zaawansowania według klasyfikacji z Cotswolds:
- Zajęcie jednej grupy węzłów lub narządu limfatycznego (śledziony, grasicy, pierścienia chłonnego gardłowego Waldeyera).
- Zajęcie dwóch lub więcej grup węzłów chłonnych i/lub narządów limfatycznych po tej samej stronie przepony (śródpiersie stanowi pojedynczy region, każda wnęka płuc to odrębna lokalizacja).
- Zajęcie grup węzłów chłonnych i/lub narządów limfatycznych po obydwu stronach przepony:
- III 1- zajęcie węzłów chłonnych wnęki śledziony i/lub wątroby i węzłów chłonnych trzewnych;
- III 2- zajęcie węzłów chłonnych około aortalnych i/lub biodrowych i krezkowych;
- Rozlane lub wieloogniskowe zajęcie jednego lub więcej narządu pozalimfatycznego.
Dodatkowe oznaczenia:
1 - nieobecne objawy ogólne
2 - obecne objawy ogólne
X – obecny duży guz
E - zajęcie pojedynczego regionu pozawęzłowego w ciągłości lub w sąsiedztwie ze znanym regionem węzłowym
LS - stopień zawansowania określony klinicznie na podstawie badań z wyjątkiem laparotomii i splenektomii
Reklama
Ziarnica złośliwa - leczenie
Intensywność leczenia jest dostosowana do stopnia zaawansowania i istotnych czynników rokowniczych. W większości przypadków stosuje się leczenie skojarzone – chemioterapię i napromienianie niskimi dawkami energii na pola ograniczone do zajętych regionów węzłowych. Radioterapia jedyna metoda leczenia stosowana jest bardzo rzadko u dzieci w niezaawansowanych stadiach.
W stopniach zaawansowania IA i IIA (o pomyślnej prognozie) stosowana jest tylko chemioterapia. Leki podaje się w cyklach pomiędzy którymi są przerwy, zwykle 2-tygodniowe. Podczas leczenia może dojść do zmniejszenia liczby krwinek białych, co zwiększa podatność dziecka na infekcje.
Ziarnica złośliwa - rokowanie
Obecnie stosowane metody leczenia pozwalają uzyskać ponad 90% wyleczeń wśród dzieci chorych na ziarnicę złośliwą. Dzieci te powinny być pod kontrolą przez wiele lat po zakończeniu leczenia ze względu na ryzyko rozwoju późnych powikłań po leczeniu.
Ziarnica złośliwa - powikłania
Późnymi powikłaniami są uszkodzenia:
- mięśnia sercowego,
- układu oddechowego,
- nerek,
- układu kostnego,
- gruczołów dokrewnych,
najcięższymi późnymi powikłaniami są wtórne nowotwory - białaczki i nowotwory płuc, żołądka i jelita grubego. U dziewczynek poddanych napromienianiu śródpiersia zwiększa się ryzyko raka sutka. Dlatego rodzice powinni pamiętać o badaniach kontrolnych po wyleczeniu dziecka przez długi okres czasu. Nowotwory wtórne mogą rozwinąć się nawet po 30 latach od zakończenia leczenia.
