Znieczulenie jest szeregiem działań i zabiegów medycznych mających na celu wprowadzenie pacjenta w stan bezbolesności. Przedstawiamy sposoby prowadzenia znieczulenia do operacji w obrębie jamy brzusznej.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej a nawodnienie pacjenta
Dla lekarza anestezjologa bardzo ważnym elementem badania jest ocena stanu nawodnienia pacjenta. Operacje w obrębie brzucha najczęściej doprowadzają do zaburzeń tego stanu, a same choroby przewodu pokarmowego predysponują do znacznej utraty płynów. Lekarz badając pacjenta musi zwrócić szczególną uwagę na objawy tzw. „ostrego brzucha”. Należą do nich:
- nagły silny ból brzucha,
- zatrzymanie gazów i stolca,
- wymioty.
Są to objawy mogące wskazywać na bardzo poważną chorobę i wymagające w trybie pilnym wykonania operacji.
Reklama
Utrata wody z organizmu - przyczyny
Wśród źródeł utraty wody z organizmu lekarz szczególną uwagę zwraca na krwawienia z przewodu pokarmowego.
Źródłem mogą być:
- wrzody,
- nowotwory,
- żylaki przełyku,
- uchyłki,
- guzki krwawnicze w hemoroidach.
Wymioty lub sonda żołądkowa obarczająca mogą także prowadzić do znacznych strat płynów zwłaszcza u chorych z niedrożnością jelit.
Trzecią co do częstości przyczyną znacznego odwodnienia jest biegunka. Może być skutkiem choroby jelit, zakażenia i powoduje nawet utratę 1-2 l płynów.
Reklama
Badania przed operacją
Badania wykonywane przed operacją, ściśle korelujące ze stanem nawodnienia chorego to:
- hematokryt,
- osmolalność surowicy,
- stężenie mocznika,
- stężenie kreatyniny,
- stężenie elektrolitów,
- diureza.
Reklama
Operacja brzuszna - zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe
U chorych wymagających operacji brzusznych często stwierdza się zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe. Niezwykle istotne jest wyrównanie odpowiednich zaburzeń przed planowanym zabiegiem.
Reklama
Operacja brzuszna - niewydolność nerek i wątroby
Częstymi współistniejącym zaburzeniami czynności narządów jest niewydolność nerek i niewydolność wątroby mogące komplikować przebieg operacji. W zależności od stopnia upośledzenia czynności narządu lekarz anestezjolog redukuje odpowiednio dawki leków.
Reklama
Co w przypadku operacji w trybie nagłym?
Jeśli operacja jest prowadzona w trybie nagłym to każdy chory jest traktowany jak pacjent z pełnym żołądkiem. Wiąże się to z niebezpieczeństwem aspiracji podczas znieczulenia. Chorzy tacy otrzymują przed zabiegiem doustne leki zobojętniające lub tzw. blokery receptorów H2.
Reklama
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - ogólne i miejscowe
Znieczulenie ogólne – stosowane najczęściej i do najszerszego spektrum zabiegów.
Zaletami są przede wszystkim:
- szybka indukcja,
- możliwość sterowania głębokością sedacji,
- zabezpieczenie dróg oddechowych,
- zapewnienie odpowiedniej wentylacji.
Jest wybierane głównie do rozległych zabiegów trwających powyżej godziny, a także tych, które wiążą się z ryzykiem powikłań i utraty krwi.
Znieczulenie miejscowe - zaliczamy tu znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, krzyżowe i blokady nerwów.
Jego zalety to:
- możliwość porozumiewania się lekarza chiruraga z pacjentem podczas operacji, dzięki czemu pacjent ma możliwość ciągłego informowania o swoich objawach,
- zachowanie odruchów z dróg oddechowych,
- głębokie zwiotczenie mięśni i skurcz jelit – zapewnia to najbardziej optymalne warunki do przeprowadzenia operacji,
- znieczulenie miejscowe zapewnia możliwość znoszenia bólu pooperacyjnego za pomocą tzw. wlewu ciągłego przez cewnik zewnątrzoponowy,
- zwiększony przepływ krwi przez jelita zapewnia optymalną ich funkcje podczas zabiegu.
Wady:
- możliwość toksycznego działania leków przy omyłkowym podaniu dożylnym,
- czasami mimo znieczulenia chory odczuwa bodźce – zmusza to do śródoperacyjnej zmiany na znieczulenie ogólne,
- wysoki poziom znieczulenia może upośledzać czynność płuc i prowadzić do zaburzeń oddychania,
- niemożność wykonania u chorych z infekcją lub zaburzeniami krzepnięcia.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - metoda kombinowana
Metoda kombinowana - polega na połączeniu znieczulenia zewnątrzoponowego i płytkiego ogólnego. Jest stosowana czasami do rozległych operacji nadbrzusza.
Jej największą zaletą jest fakt, że znieczulenie zewnątrzoponowe zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulenie ogólnego, a to wiąże się z małym ryzykiem depresji mięśnia sercowego i może skracać czas wybudzenia i łagodzić występujące nudności. Ponadto metoda kombinowana zmniejsza ryzyko depresji oddechowej i poprawia czynność płuc.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - premedykacja
Prowadzenie znieczulenia w operacjach w obrębie jamy brzusznej charakteryzuje się pewną specyfiką. Do jej głównych założeń należą:
Premedykacja
Stosowane są typowe leki znieczulenia ogólnego oraz preoksygenacja 100% tlenem. Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej oraz ostrożne i stopniowe dawkowanie leków uspokajających zwiększają stabilność chorych podczas zabiegu
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - indukcja
Wykonywana jest najczęściej szybko ze względu na ryzyko pełnego żołądka u pacjenta i możliwej aspiracji. Chorzy szczególnie narażeni na to ryzyko to pacjenci z niedrożnością jelit, ofiary urazów, pacjentki w ciąży, chorzy znacznie otyli oraz pacjenci z wodobrzuszem.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - podtlenek azotu
Podtlenek azotu jest najczęściej stosowanym lekiem do indukcji i potrzymania znieczulenia. Podczas operacji brzusznych może on jednak powodować rozdęcie pętli jelitowych. Może to utrudnić zamknięcie powłok brzucha, a także być przyczyną zaburzeń ukrwienia jelit.
W związku z tym stosowanie podtlenku azotu jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z niedrożnością oraz podczas wykonywania zabiegów na nieprzygotowanych jelitach.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - leki zwiotczające mięśnie
Zwiotczenie mięśni szkieletowych jest konieczne to wszystkich zabiegów w obrębie jamy brzusznej. Do operacji w obrębie brzucha lekarz musi zastosować wyjątkowo silne zwiotczenie, gdyż rozdęte pętle jelitowe czy przeszczepione narządy zwiększają objętość jamy brzusznej. Aby ponowne zamknięcie powłok było możliwe mięśnie muszą być całkowicie wiotkie.
Znieczulenie do operacji w obrębie jamy brzusznej - terapia płynami
Operacje na brzuchu charakteryzują się możliwością utraty dużej ilości płynów, więc terapia płynami wymaga właściwego podania zgodnie z bieżącym zapotrzebowaniem oraz uzupełniania strat. Operacje jamy brzusznej zazwyczaj wiążą się z dużym krwawieniem. Właściwa obserwacja pola operacyjnego jest obowiązkiem lekarza, gdyż dokładna ocena utraconej krwi umożliwia precyzyjne korygowanie strat.
Płyny są tracone przez chorego także drogą parowania z powierzchni otrzewnej. Otrzewna jest to cienka błona pokrywająca narządy jamy brzusznej. Parowanie z jej powierzchni jest bezpośrednio uzależnione od wielkości odsłoniętego obszaru, a więc od rozległości zabiegu. Lekarz na bieżąco ocenia utraty płynów również przez sondę żołądkową i inne dreny z przewodu pokarmowego.
Operacje brzuszne - powikłania
Najczęstsze problemy w trakcje operacji brzusznych to:
1. Upośledzenie czynności płuc
Najczęściej jest spowodowane manipulacjami jelit w celu uwidocznienia pola operacyjnego lub wdmuchiwaniem gazu podczas zabiegu laparoskopii. Manewry te powodują uniesienie przepony i zmniejszenie objętości płuc. Może dojść do niedotlenienia narządów. W celu zapobiegania temu powikłaniu lekarz ustawia na respiratorze tzw. wentylację z zastosowaniem dodatniego ciśnienia, które zapobiega zapadaniu się pęcherzyków.
2. Zmiany w krążeniu krwi
Wskutek manipulacji jelitami dochodzi często do spadku ciśnienia krwi, częstoskurczu serca czy nagłego zaczerwienienia twarzy. Mechanizm tego powikłania nie został do końca wyjaśniony. Sytuacja taka może być niebezpieczna.
3. Termoregulacja
Podczas otwartych operacji bardzo często dochodzi do znacznej utraty ciepła. Lekarz anestezjolog dba o to aby nie wyziębić pacjenta.
4. Opioidy
Leki te podawane w premedykacji lub podczas znieczulenia zewnątrzoponowego mogą wywoływać bolesny skurcz dróg żółciowych, co może utrudniać postępowanie chirurgiczne i wykonywanie badań. Pacjentowi podaje się w takich sytuacjach zazwyczaj nalokson, nitroglicerynę lub glukagon.
5. Zakażenia
W wyniku pęknięcia jelita może dojść do skażenia otrzewnej treścią kałową. Prowadzi to do szybkiego rozwoju zakażenia ogólnego (czyli posocznicy).
Sposoby znieczulenia w najczęściej wykonywanych operacjach w obrębie jamy brzusznej
1. Operacje żołądka
Zabiegi całkowitego lub częściowego usunięcia żołądka wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym lub kombinowanym (ogólnym i zewnątrzoponowym). W trakcie tych zabiegów istnieje duże ryzyko zachłyśnięcia, więc lekarz wybiera zwykle wprowadzenie metodą szybką lub zaintubowanie przytomnego pacjenta. W trakcie tych zabiegów istnieje także duże ryzyko krwawień i utraty płynów.
2. Wycięcie wyrostka robaczkowego
Zabieg wykonuje się przez nacięcie w prawej dolnej okolicy brzucha. Przed rozpoczęciem znieczulenia należy pacjenta dobrze nawodnić, gdyż gorączka i wymioty podczas zapalenia powodują utratę płynów. Wprowadzenie do znieczulenia wykonujemy metodą szybką a znieczulenie jest zwykle ogólne. W skrajnych przypadkach gdy rozwinęła się uogólniona infekcja, lekarze przeprowadzają szybki zabieg w znieczuleniu miejscowym.
3. Operacje przepuklin - pachwinowej, brzusznej, udowej
Wykonuje się cięcie skórne długości 7-10cm w okolicy pachwiny. Cięcie przebiega przez skórę, tkankę podskórną, następnie chirurg dociera do miejsca defektu. Chirurg zwykle używa syntetycznego tworzywa (siatki) do naprawy ubytku. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym z dożylnie podanym lekiem uspokajającym, w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym. Podczas tych operacji lekarz rozważa wyciągnięcie rurki intubacyjnej w trakcie zabiegu i zastąpienie jej maską krtaniową. Jest to wykonywane w celu zmniejszenia kaszlu podczas wybudzania, który to mógłby nadwyrężyć zoperowaną przepuklinę.
4. Wycięcie pęcherzyka żółciowego
Jest to jeden z najczęstszych zabiegów w chirurgii ogólnej. Jest on wykonywany po otwarciu jamy brzusznej, czyli po tzw. laparotomii lub bez otwarcia powłok – metodą tzw. laparoskopii. W obu przypadkach stosowane jest znieczulenie ogólne. Obecnie najczęściej wybierana jest metoda laparoskopowa ze względu na minimalizację bólu pooperacyjnego i szybszy powrót do zdrowia. Chory nie ma rany pooperacyjnej, tylko 3-4 drobne nacięcia, co jest istotnym aspektem estetycznym.
Laparoskop to cienki instrument chirurgiczny z kamerą na końcu, wprowadzany jest w okolicę pęcherzyka, a kamera przekazuje obraz w powiększeniu na ekran monitora. Następnie wprowadza się w okolicę operowaną pozostałe instrumenty chirurgiczne, które pozwalają pracować wewnątrz jamy brzusznej. Zabieg wykonuje się przez 3 lub 4 nacięcia długości do 0,5 cm. Podczas zabiegu konieczne jest silne zwiotczenie mięśni, gdyż aby uwidocznić pole operacyjne jamę brzuszną wypełnia się powietrzem. Następnie zmieniony pęcherzyk żółciowy usuwa się za pomocą elektrokoagulacji lub laserem. Większość pacjentów jest wypisywana do domu następnego dnia po operacji.
5. Operacje trzustki
Najczęściej wykonywanym zabiegami są całkowite wycięcie trzustki lub częściowa resekcja tzw. metodą Whipple’a. Operacje te wykonuje się z powodu raka trzustki, torbieli lub z powodu opornego na leczenie zapalenia trzustki. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu ogólnym i są szczególnie niebezpieczne, gdyż predysponują do znacznych krwawień, utraty płynów oraz zapalenia otrzewnej lub niedrożności jelit. Są to zazwyczaj trudne i czasochłonne zabiegi i wymagają od lekarzy szczególnej ostrożności.
6. Usunięcie śledziony
Usunięcie śledziony (splenektomia) jest wykonywana najczęściej po urazach, także planowo w leczeniu plamicy małopłytkowej. Stosuje się znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych. Operacja jest obarczona dużym ryzykiem krwawienia, więc lekarze w celu przetoczeń zakładają dodatkowy cewnik dożylny o dużej średnicy. Zabieg wykonywany jest przez otwarcie jamy brzusznej, czasem bywa potrzebne dojście przez klatkę piersiową. W okresie pooperacyjnym chorym należy podać poliwalentną szczepionkę przeciwko pneumokokom.
