Zwężenie tętnic szyjnych - objawy, leczenie, operacja

Zwężenie tętnic szyjnych to szczególny przykład choroby, której podłożem jest miażdżyca. Upośledzenie przepływu krwi przez te naczynia prowadzi bowiem do zaburzeń funkcjonowania najbardziej wrażliwego na niedokrwienie narządu w naszym organizmie – mózgu. Tętnice szyjne wewnętrzne odpowiadają za dostarczanie ponad 65% krwi przepływającej przez mózg, stąd upośledzenie ich drożności wywołuje poważne zaburzenia.

Organizm wykształcił sprawne mechanizmy chroniące mózg przez niedokrwieniem (koło tętnicze Willisa, system autoregulacji); dzięki temu objawy niedokrwienia pojawiają się najczęściej dopiero po zamknięciu powyżej 70% światła tętnicy szyjnej. Skutki zaburzonego przepływu krwi mogą być poważne; należą do nich napady przemijającego niedokrwienia oraz udary niedokrwienne mózgu. Zrozumienie istoty choroby oraz poznanie sposobów zapobiegania ułatwi skuteczną profilaktykę oraz terapię zwężenia tętnic szyjnych.

Zwężenie tętnic szyjnych - przyczyny

U części chorych zwężenie tętnic szyjnych nie daje żadnych objawów klinicznych. Jeśli objawy niedokrwienia ustępują w ciągu 24 godzin, mówimy o przemijającym ataku niedokrwiennym (TIA); utrzymywanie się objawów powyżej jednej doby wskazuje natomiast na udar niedokrwienny mózgu. Zwężenie tętnic szyjnych jest przyczyną 20% udarów. Udar mózgu jest jedną z głównych przyczyn inwalidztwa w starszym wieku, należy też do wiodących przyczyn śmiertelności.

Zaobserwowanie któregokolwiek z opisanych wyżej objawów neurologicznych powinno nasunąć podejrzenie udaru mózgu. Należy wówczas bezzwłocznie wezwać zespół pogotowia ratunkowego, który udzieli pierwszej pomocy i w razie potrzeby przetransportuje chorego do specjalistycznego ośrodka z oddziałem udarowym.

Ponad 90% przypadków zwężenia tętnic szyjnych rozwija się na podłożu zmian miażdżycowych. Blaszka miażdżycowa tworzy się zwykle w początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej, zaraz za miejscem podziału tętnicy szyjnej wspólnej. Rosnąc do światła naczynia, prowadzi do jego sukcesywnego zwężania, a w końcu do powstania niedrożności. Bardzo istotna jest stabilność blaszki miażdżycowej. Blaszka stabilna powiększa się powoli i stopniowo zmniejsza światło naczynia, powodując przewlekłe niedokrwienie. Blaszka niestabilna natomiast może oderwać się od ściany naczynia, stając się źródłem zatoru, który gwałtownie odcina przepływ krwi.

Zmniejszony przepływ krwi przez zwężone naczynie skutkuje niedokrwieniem mózgu. Komórki nerwowe pozbawione wystarczającej ilości tlenu oraz glukozy przestają właściwie funkcjonować, a jeśli niedokrwienie jest duże i trwa dłuższy czas – stopniowo obumierają.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - czynniki ryzyka

Wszystkie czynniki sprzyjające rozwojowi miażdżycy są równocześnie czynnikami ryzyka zwężenia tętnic szyjnych.

Należy tu:

• palenie papierosów – uszkadza śródbłonek naczyń krwionośnych, podnosi ciśnienie krwi oraz stężenie cholesterolu, sprzyjając tworzeniu blaszek miażdżycowych; 
• hipercholesterolemia – czyli wysokie stężenie cholesterolu całkowitego i LDL, a niskie stężenie frakcji HDL; cholesterol LDL jest jednym z głównych składników blaszek miażdżycowych;
• nadciśnienie tętnicze – krew płynąca pod wysokim ciśnieniem uszkadza śródbłonek wyścielający światło naczyń, co ułatwia tworzenie zmian miażdżycowych; 
• cukrzyca powoduje zaburzenia gospodarki tłuszczowej oraz uszkodzenie naczyń krwionośnych;
• otyłość – sprzyja nadciśnieniu tętniczemu, zaburzeniom gospodarki tłuszczowej i węglowodanowej; szczególnie niebezpieczna jest tzw. otyłość brzuszna;
• siedzący tryb życia – sprzyja występowaniu niemal wszystkich poprzednio wymienionych czynników ryzyka.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - objawy

Zmiany w obrębie tkanki nerwowej prowadzą do charakterystycznych objawów klinicznych:

• zaburzenia ruchowe – zmniejszenie siły mięśniowej (niedowład) lub całkowity jej zani (porażenie); ze względu na skrzyżowanie dróg nerwowych, objawy pojawiają się po stronie ciała przeciwnej do zwężonej tętnicy i niedokrwionej półkuli mózgu;
• zaburzenia czuciowe – zniesienie czucia lub przeczulica, opaczne wrażenia czuciowe (parestezje); podobnie jak zaburzenia ruchowe pojawiają się na połowie ciała po stronie przeciwnej do niedokrwienia;
• zaburzenia widzenia – przemijająca ślepota lub rozmaite wrażenia wzrokowe (mroczki, błyski) pojawiające się w oku po stronie zwężonej tętnicy;
• zaburzenia mowy – upośledzona zdolność używania mowy lub jej rozumienia oraz zaburzenia mieszane; pojawia się w przypadku niedokrwienia półkuli dominującej, ponieważ tam znajduje się nadrzędny ośrodek mowy, odpowiadający za zdolność nazywania przedmiotów.

Ponadto mogą pojawić się bóle i zawroty głowy, problemy z pamięcią a nawet chwilowa utrata przytomności.

Nasilenie opisanych objawów oraz czas ich trwania zależy od stopnia niedokrwienia oraz dynamiki jego rozwoju (przewlekle lub ostre – jak w przypadku udaru niedokrwiennego). Przepływ krwi przez tętnicę szyjną uwarunkowany jest nie tylko przez wielkość samego zwężenia, ale także przez inne czynniki, takie jak ciśnienie krwi, obecność zaburzeń rytmu serca czy właściwości krwi (np. wartość hematokrytu). Wynika stąd, że to samo zwężeniemoże dać różne objawy, w zależności od współistniejących zaburzeń.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - wizyta u lekarza

Objawy zwężenia tętnic szyjnych mogą skłaniać do poszukiwania pomocy wśród lekarzy różnych specjalności – lekarza rodzinnego, kardiologa, neurologa. Rozpoznanie zwężenia tętnic szyjnych powinno zostać zweryfikowane przez ośrodek referencyjny chorób naczyniowych. Leczeniem metodami zabiegowymi zajmują się chirurdzy naczyniowi. Jeśli w przebiegu zwężenia tętnic szyjnych doszło do niedokrwienia mózgu, ocenę stanu pacjenta powinien przeprowadzić neurolog. W zależności od przebiegu choroby, na różnych etapach procesu diagnostyczno-terapeutycznego konieczna może więc okazać się współpraca specjalistów z różnych dziedzin medycyny.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - badania

Podstawową metodą umożliwiającą potwierdzenie rozpoznania postawionego na podstawie wywiadu i badania fizykalnego jest badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych (USG). Wykorzystanie USG z podwójnym obrazowaniem (tzw. doppler duplex) pozwala zlokalizować miejsce i stopień zwężenia, ocenić budowę blaszki miażdżycowej oraz jej stabilność. Badanie jest szybkie, nieinwazyjne i powszechnie dostępne.

Kolejnymi badaniami obrazowymi wykorzystywanymi w diagnostyce zwężenia tętnic szyjnych są tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy z opcją obrazowania naczyń (angio – TK, angio – MRI). Badania te przeprowadza się w celu oceny odcinków wewnątrzczaszkowych tętnic szyjnych, które nie są dostępne w badaniu USG. Służą one również do oceny następstw niedokrwienia mózgu (poszukiwanie ognisk udaru). Arteriografię, czyli obrazowanie tętnic z podaniem środka kontrastowego, przeprowadza się dziś tylko w wybranych przypadkach, ze względu na inwazyjność metody. Wskazania ograniczają się w większości do sytuacji, kiedy można równocześnie przeprowadzić terapeutyczną interwencję wewnątrznaczyniową.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - wskazania do zabiegu

Pacjent z rozpoznaniem zwężenia tętnic szyjnych powinien uzyskać od lekarza informację, co ta diagnoza oznacza w jego konkretnym przypadku. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu różni się w zależności od stopnia zwężenia i morfologii blaszki miażdżycowej. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu zabiegu leczniczego, należy zapoznać się z możliwymi powikłaniami; dobrze jest również zorientować się, który ośrodek osiąga najlepsze wyniki leczenia zwężenia tętnic szyjnych.

Uznaje się, że przeprowadzenie zabiegu jest korzystne dla chorego, jeśli w wykonującym go ośrodku ryzyko powikłań okołooperacyjnych w postaci zgonu lub udaru mózgu wynosi:

• do 3% w przypadku chorych bezobjawowych,
• do 5% dla chorych z przebytym przemijającym atakiem niedokrwiennym,
• do 7% dla chorych po udarze mózgu,
• do 10% w przypadku operacji nawrotu zwężenia tętnicy.

Reklama

Zwężenie tętnic szyjnych - zapobieganie

Zmiany miażdżycowe rozwijają się stopniowo, przez wiele lat pozostając bezobjawowe; stąd, większość pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych to osoby w średnim i starszym wieku. U osób tych często występują również inne choroby rozwijające się na podłożu miażdżycy, jak choroba niedokrwienna serca czy przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych.

Aby zapobiec powstaniu miażdżycy lub zwolnić tempo narastania zmian, należy pamiętać o następujących zaleceniach:

• Należy bezwzględnie zaprzestać palenia tytoniu; dotyczy to również palenia biernego.
• Wykonywać regularnie wysiłek fizyczny dostosowany do wieku oraz stanu zdrowia. Już 30 minut umiarkowanej aktywności fizycznej dziennie przez większość dni w tygodniu istotnie zmniejsza ryzyko chorób układu krążenia. Wysiłek fizyczny wpływa korzystnie na poziom cholesterolu, wartość ciśnienia tętniczego, zapobiega otyłości i cukrzycy. Zaleca się aktywność poprawiającą kondycję fizyczną, np. spacery, jogging, pływanie, jazda na rowerze.
• Stosować zdrową dietę, której podstawę stanowi błonnik pochodzący z warzyw i owoców oraz produktów tj. kasza, płatki owsiane czy pieczywo pełnoziarniste. Należy unikać czerwonego mięsa, zastępując je drobiem i rybami. Zaleca się rezygnację ze słonych pokarmów oraz dosalania potraw, a także umiar w spożywaniu słodyczy.
• Wykonywać okresowo podstawowe badania laboratoryjne (stężenie cholesterolu, glukozy we krwi), a w razie nieprawidłowości postępować zgodnie z zaleceniami lekarza. 
• Leczyć choroby współistniejące, zwłaszcza nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.

Zwężenie tętnic szyjnych - leczenie

Leczenie zwężenia tętnic szyjnych można prowadzić, w zależności od wskazań, wyłącznie metodą zachowawczą lub zachowawczą i inwazyjną.

Leczenie zachowawcze obowiązuje wszystkich pacjentów z rozpoznaniem zwężenia tętnic szyjnych. Polega ono na dożywotnim przyjmowaniu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna) w postaci doustnej. Lek ten hamuje agregację płytek krwi, zmniejszając ryzyko powstania zatorów i wystąpienia udaru niedokrwiennego. Nie mniej istotne od przyjmowania leków jest zwalczanie czynników sprzyjających rozwojowi miażdżycy. Aby zwolnić postęp choroby, należy zaprzestać palenia tytoniu, utrzymywać należną masę ciała, stosować zdrową, zbilansowaną dietę oraz pamiętać o codziennym wykonywaniu umiarkowanego wysiłku fizycznego. Choć działania te mogą wydawać się mało istotne, mają one znaczący wkład w sukces procesu terapeutycznego. Żaden lek nie zastąpi terapii usuwającej przyczynę choroby,którą możemy podjąć sami, prowadząc zdrowy tryb życia.

Leczenie inwazyjne wskazane jest w następujących przypadkach:

1. Przy zwężeniu tętnicy szyjnej powyżej 70%, jeśli:

• chory przebył przemijający atak niedokrwienny lub udar mózgu niepowodujący niesprawności;
• chory nie ma objawów, ale współistnieje zwężenie powyżej 70% w drugiej tętnicy szyjnej;
• u pacjenta planowany jest inny zabieg sercowo-naczyniowy; należą tu operacje tętniaka aorty, zespołu Leriche’a oraz wykonywanie pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, bypass).

2. Przy zwężeniu w granicach 50-69%, jeśli występują objawy kliniczne niedokrwienia oraz współistnieje kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (np. wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca, wysokie stężenie cholesterolu). Zabiegu nie wykonuje się w przypadku całkowitej niedrożności naczynia.

Zwężenie tętnic szyjnych - terapia inwazyjna

Obecnie stosowane są dwie podstawowe metody terapii inwazyjnej: endarterektomia i wewnątrznaczyniowa plastyka tętnicy szyjnej.

Endarterektomia polega na operacyjnym otwarciu tętnicy szyjnej wewnętrznej, usunięciu materiału tworzącego zwężenie i zaszyciu tętnicy. Plastyka wewnątrznaczyniowa tętnicy szyjnej polega natomiast na wprowadzeniu za pomocą cewnika do światła tętnicy metalowej siatki, czyli stentu, który następnie rozpręża się, poszerzając średnicę naczynia. Metoda ta wykorzystywana jest głównie w przypadku przeciwwskazań do endarterektomii. Leczenie inwazyjne zmniejsza ryzyko udaru niedokrwiennego. W przypadku chorych ze zwężeniem powyżej 70%, ryzyko wystąpienia udaru w ciągu 3 lat wynosi 9% dla chorych leczonych inwazyjnie, w porównaniu z 26% ryzykiem dla chorych leczonych zachowawczo.

Zwężenie tętnic szyjnych - zalecenia

Zrozumienie istoty choroby oraz zagrożeń, jakie ze sobą niesie, stanowi podstawę dobrej współpracy pacjenta z lekarzem. Pacjent powinien być świadomy zarówno korzyści, jak i potencjalnych zagrożeń, związanych z podejmowanymi interwencjami. Należy zdać sobie sprawę, że zabieg operacyjny nie wyeliminuje całkowicie ryzyka udaru niedokrwiennego, ale może je znacząco zmniejszyć. Na poprawę rokowania może wpłynąć również sam pacjent, zwalczając czynniki ryzyka miażdżycy poprzez prowadzenie zdrowego stylu życia. Osoby z rozpoznanym zwężeniem tętnic szyjnych kwalifikowane są do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Oznacza to, że ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest w ich przypadku wyższe niż w populacji ogólnej. Osoby te powinny podjąć szczególnie intensywne działania profilaktyczne, zapobiegające chorobom układu krążenia:

• dieta,
• wysiłek fizyczny,
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• redukcja otyłości.

Zwężenie tętnic szyjnych - normy

Celem takich działań jest osiągnięcie następujących wyników:

• ciśnienie tętnicze < 130/80 mmHg,
• indeks masy ciała (BMI) < 30 kg/m², a jeśli to możliwe < 25 kg/m²,
• obwód talii < 102 cm dla mężczyzn i < 88 cm dla kobiet,
• stężenie glukozy < 6 mmol/l (110 mg/dl),
• stężenie cholesterolu całkowitego < 4,5 mmol/l (175 mg/dl) i cholesterolu LDL < 2,6 mmol/l(100mg/dl).

Należy okresowo kontrolować wymienione wyżej parametry. Jeśli pożądanych wartości nie udaje się osiągnąć prowadząc zdrowy styl życia, należy włączyć leczenie farmakologiczne, zgodnie z zaleceniem lekarza.

Zwężenie tętnic szyjnych - najczęściej zadawane pytania

Podczas USG szyi lekarz wykrył u mnie przypadkowo blaszkę miażdżycową w tętnicy szyjnej. Czy czeka mnie operacja?

Przypadkowo wykryte zwężenie tętnicy szyjnej powinno być zweryfikowane w ośrodku chorób naczyniowych, gdzie zostanie dokonana ocena stopnia zwężenia i stabilności blaszki miażdżycowej. W zależności od wyników badania oraz całości obrazu klinicznego zostanie podjęta decyzja co do dalszej terapii.

Jaki rodzaj aktywności fizycznej można podjąć w przypadku zwężenia tętnic szyjnych?

Wysiłek fizyczny jest ważnym elementem walki z miażdżycą. Stopień aktywności powinien być dobrany indywidualnie do stanu pacjenta. Generalnie zaleca się wysiłek poprawiający kondycję (spacery, pływanie, jazda na rowerze). Należy unikać sportów związanych z gwałtownym wzrostem ciśnienia (np. podnoszenie ciężarów), gdyż sprzyjają one oderwaniu blaszki miażdżycowej i powstaniu udaru.

Czy zwężenie tętnic szyjnych jest dziedziczne?

Istnieją pewne predyspozycje genetyczne do rozwoju miażdżycy; zwężenie tętnic szyjnych jest jednym z jej przejawów. Osoby, w rodzinie których występowały przypadki chorób sercowo-naczyniowych o etiologii miażdżycowej (choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, niedokrwienie kończyn dolnych), powinny w szczególny sposób przestrzegać zaleceń dotyczących działań profilaktycznych.

Choruję na zwężenie tętnic szyjnych i chorobę wrzodową żołądka. Czy mogę zażywać aspirynę?

Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) jest przeciwwskazany w czynnej chorobie żołądka i dwunastnicy. W tym przypadku należy stosować inny lek przeciwpłytkowy - klopidogrel, który nie wywiera drażniącego działania na śluzówkę żołądka.