Fromilid - skład
Po rozpuszczeniu w wodzie - 5 ml zawiesiny zawiera 125 lub 250 mg klarytromycyny; zawiesina zawiera sacharozę. 1 tabl. powl. zawiera 250 mg lub 500 mg klarytromycyny.
Reklama
Fromilid - działanie
Antybiotyk makrolidowy. Następujące drobnoustroje są wrażliwe na klarytromycynę in vitro i in vivo - tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes; tlenowe bakterie Gram-ujemne: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Legionella pneumophila; inne drobnoustroje: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR), Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, kompleks Mycobacterium avium (MAC) - w skład którego wchodzi Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare; bakterie mikroaerofilne: Helicobacter pylori. Następujące drobnoustroje są wrażliwe na klarytromycynę in vitro, jednak znaczenie kliniczne tych badań nie zostało potwierdzone właściwie udokumentowanymi badaniami klinicznymi: tlenowe bakterie Gram-dodatnie: Streptococcus agalactiae, Streptococcus (grupa C, F, G), Streptococcus viridans; tlenowe bakterie Gram-ujemne: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida; beztlenowe bakterie Gram-dodatnie: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes; beztlenowe bakterie Gram-ujemne: Bacteroides melaninogenicus; inne bakterie Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Campylobacter jejuni. Większość szczepów gronkowców opornych na metycylinę i oksacylinę jest także oporna na klarytromycynę. Metabolit leku - 14-hydroksyklarytromycyna, wykazuje znaczącą aktywność przeciwbakteryjną. Na większość bakterii działa tak samo lub 1-2 razy słabiej niż związek macierzysty. Na Haemophilus influenzae metabolit działa 2 razy silniej niż klarytromycyna. Klarytromycyna i 14-hydroksyklarytromycyna in vitro i in vivo działają addycyjnie lub synergicznie na H. influenzae w zależności od rodzaju szczepu. Klarytromycyna szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Dostępność biologiczna wynosi ok. 50%. Wiąże się z białkami osocza w ok. 70%. Stężenie klarytromycyny we wszystkich tkankach, z wyjątkiem OUN, jest większe od stężenia we krwi (największe w wątrobie i płucach). Średni T0,5 klarytromycyny w fazie końcowej zależy od dawki. Po podaniu dawki 250 mg 2 razy na dobę wynosi 3-4 h, po podaniu dawki 500 mg 2 razy na dobę 4,5-4,8 h. Dla 14-OH-klarytromycyny powyższe wartości wynoszą odpowiednio: 5-6 h i 6,9-8,7 h. Po osiągnięciu stanu stacjonarnego zwiększanie dawki nie powoduje zwiększenia stężenia 14-OH-klarytromycyny, natomiast T0,5 klarytromycyny i jej metabolitu się wydłuża. Nieliniowy przebieg metabolizmu leku jest wyraźniejszy po podaniu dużych dawek. Klarytromycyna jest metabolizowana w wątrobie i wydalana z kałem oraz moczem.
Reklama
Fromilid - wskazania
Klarytromycyna w postaci tabletek jest wskazana w leczeniu następujących zakażeń, wywołanych przez drobnoustroje wrażliwe na klarytromycynę: zapalenie migdałków i gardła wywołane przez paciorkowce (klarytromycyna jest zwykle efektywna w eradykacji Streptoccous pyogenes; jednakże brak danych potwierdzających efektywność klarytromycyny w zapobieganiu gorączce reumatycznej); ostre zapalenie zatok szczękowych (wywołane przez Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lub Streptococcus pneumoniae); ostre zapalenie ucha środkowego (wywołane przez Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lub Streptococcus pneumoniae); zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli (wywołane przez Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lub Streptococcus pneumoniae); zapalenie płuc (wywołane przez Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae lub Chlamydia pneumoniae); niepowikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich (wywołane przez Streptococcus aureus lub Streptococcus pyogenes); uogólnione zakażenia mykobakteriami Mycobacterium avium lub Mycobacterium intracellulare (kompleks Mycobacterium avium); eradykacja Helicobacter pylori u pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy lub żołądka (zawsze w skojarzeniu z innymi lekami). Należy uwzględnić oficjalne wytyczne, dotyczące właściwego stosowania leków przeciwbakteryjnych. Lek w postaci tabletek powlekanych przeznaczony jest dla osób dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat.
Reklama
Fromilid - przeciwwskazania
Nadwrażliwość na klarytromycynę, inne antybiotyki makrolidowe lub jakąkolwiek substancję pomocniczą preparatu. Ciężka niewydolność wątroby współistniejąca z niewydolnością nerek. Hipokaliemia (ryzyko wydłużenia odstępu QT). Występowanie w przeszłości wydłużenia odstępu QT (wrodzone lub udokumentowane nabyte wydłużenie odstępu QT) lub komorowych zaburzeń rytmu serca, w tym torsade de pointes. Nie stosować z: astemizolem, cyzaprydem, pimozydem, terfenadyną, ponieważ może to powodować wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca, w tym częstoskurcz komorowy, migotanie komór i komorowe zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Nie stosować z tikagrelorem lub ranolazyną. Ze względu na możliwość wywołania objawów zatrucia sporyszem nie stosować z ergotaminą lub dihydroergotaminą. Nie stosować z inhibitorami reduktazy HMG-CoA (statyny), które są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4 (lowastatyna czy symwastatyna), ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. Podobnie jak w przypadku innych silnych inhibitorów CYP3A4 nie stosować z kolchicyną.
Reklama
Fromilid - ostrzeżenia
Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek. Zachować szczególną ostrożność, podając lek pacjentom z niewydolnością wątroby, szczególnie pacjentom, u których występują umiarkowane lub ciężkie zaburzenia czynności nerek. Należy poinformować pacjentów, aby natychmiast przerwali przyjmowanie leku i zgłosili się do lekarza, jeśli wystąpią objawy przedmiotowe lub podmiotowe choroby wątroby (brak łaknienia, żółtaczka, ciemna barwa moczu, świąd lub bolesność brzucha). Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnożenia C. difficile. Rozpoznanie biegunki wywołanej przez C. difficile (CDAD) należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z biegunką występującą po leczeniu antybiotykami. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu (o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad 2 mies. od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych). Z tego powodu, bez względu na wskazanie należy rozważyć przerwanie stosowania klarytromycyny, wykonać testy mikrobiologiczne i rozpocząć odpowiednie leczenie. Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę jelit. Zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leku i triazolowych pochodnych benzodiazepiny (np. triazolam i midazolam). Ze względu na ryzyko uszkodzenia słuchu należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny z lekami o działaniu ototoksycznym (zwłaszcza antybiotykami aminoglikozydowymi); należy kontrolować czynność układu przedsionkowego oraz narządu słuchu, w trakcie leczenia i po jego zakończeniu. Podczas stosowania klarytromycyny obserwowano wydłużenie repolaryzacji komór serca oraz odstępu QT, co zwiększa ryzyka rozwoju zaburzeń rytmu serca oraz torsade de pointes. W związku z tym, że poniżej wymienione sytuacje, mogą zwiększać ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca (w tym torsade de pointes), należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów: z chorobą niedokrwienna serca, ciężką niewydolnością serca, zaburzeniami przewodnictwa lub klinicznie istotną bradykardią; zaburzeniami elektrolitowymi, takimi jak hipomagnezemia (nie podawać pacjentom z hipokaliemią); przyjmujących jednocześnie inne leki powodujące wydłużenie odstępu QT. Nie stosować klarytromycyny u pacjentów z wrodzonym lub nabytym i potwierdzonym wydłużeniem odstępu QT lub z komorowymi zaburzeniami rytmu serca występującymi w przeszłości. Wyniki badań oceniających ryzyko działania niepożądanego makrolidów na układ sercowo-naczyniowy są zmienne. W niektórych badaniach obserwacyjnych stwierdzono rzadkie, krótkoterminowe ryzyko zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, związane ze stosowaniem makrolidów, w tym klarytromycyny. Przepisując klarytromycynę, należy brać pod uwagę zarówno te obserwacje, jak i korzyści terapeutyczne z zastosowania leku. Przed przepisaniem klarytromycyny w przypadkach pozaszpitalnego zapalenia płuc należy wykonać badanie antybiotykowrażliwości. W leczeniu szpitalnego zapalenia płuc, lek należy stosować w skojarzeniu z innymi odpowiednimi antybiotykami. Zakażenia skóry i tkanek miękkich o lekkim lub umiarkowanym nasileniu są najczęściej wywoływane przez Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes, które mogą być oporne na antybiotyki makrolidowe - zaleca się wykonanie badań antybiotykowrażliwości. Lek można stosować jedynie w niektórych zakażeniach skóry i tkanek miękkich (zakażenie wywołane przez Corynebacterium minutissimum, trądzik pospolity i róża, w przypadkach, gdy nie można stosować leczenia penicyliną). Jeśli wystąpią ciężkie reakcje nadwrażliwości należy natychmiast przerwać podawanie klarytromycyny i natychmiast zastosować odpowiednie leczenie. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny równocześnie z induktorami cytochromu CYP3A4. Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną. W skojarzeniu z innymi statynami należy zachować ostrożność. Jeśli leczenie skojarzone jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczonej do obrotu dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna). Ze względu na ryzyko rabdomiolizy, należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii. Równoczesne stosowanie klarytromycyny oraz doustnych leków przeciwcukrzycowych (takich jak sulfonylomocznik) i (lub) insuliny może powodować znaczącą hipoglikemię. Podczas stosowania niektórych leków hipoglikemizujących, takich jak nateglinid, pioglitazon, repaglinid i rozyglitazon, może dojść do hamowania enzymu CYP3A przez podawaną jednocześnie klarytromycynę, co może prowadzić do hipoglikemii. Zaleca się staranne kontrolowanie stężenia glukozy. Przy podawaniu klarytromycyny z warfaryną istnieje ryzyko ciężkiego krwotoku, istotnego zwiększenia wartości współczynnika INR i wydłużenia czasu protrombinowego. U pacjentów stosujących równocześnie klarytromycynę i doustne leki przeciwzakrzepowe należy często kontrolować współczynnik INR i czas protrombinowy. W razie wystąpienia nadkażenia, należy zastosować odpowiednie leczenie. Stosowanie klarytromycyny w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori może doprowadzić do wyodrębnienia się lekoopornych drobnoustrojów. Bakterie oporne na klarytromycynę mogą wykazywać również oporność na inne antybiotyki makrolidowe, linkomycynę i klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa). Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni stosować granulatu do sporządzenia zawiesiny doustnej.
Reklama
Fromilid - ciąża
Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania klarytromycyny w ciąży i w okresie karmienia piersią. Nie zaleca się stosowania w ciąży (zwłaszcza w I trymestrze) bez dokładnego rozważenia stosunku korzyści do ryzyka. Klarytromycyna przenika do mleka kobiecego.
Reklama
Fromilid - efekty uboczne
Często: bezsenność, zaburzenia smaku, ból głowy, biegunka, wymioty, niestrawność, nudności, ból brzucha, nieprawidłowe wyniki testów czynnościowych wątroby, wysypka, nadmierna potliwość. Niezbyt często: kandydoza, zakażenie pochwy, leukopenia, reakcje nadwrażliwości, jadłowstręt, zmniejszenie łaknienia, niepokój, zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, senność, drżenia, zaburzenia równowagi, niedosłuch, szumy uszne, wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG, kołatanie serca, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie języka, zaparcia, suchość w jamie ustnej, odbijanie, wzdęcia z oddawaniem gazów, zwiększenie aktywności AlAT i AspAT, świąd, pokrzywka, astenia. Częstość nieznana: rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy (może mieć różne nasilenie - od lekkiego po zagrażające życiu), róża, agranulocytoza, trombocytopenia, reakcja anafilaktyczna, obrzęk naczynioruchowy, zaburzenie psychotyczne, stan splątania, depersonalizacja, depresja, zaburzenia orientacji, omamy, niezwykłe sny, mania, drgawki, brak smaku, węch opaczny, utrata węchu, parestezje, głuchota, torsade de pointes, tachykardia komorowa, migotanie komór, krwotok, ostre zapalenie trzustki, przebarwienie języka, przebarwienie zębów, niewydolność wątroby, żółtaczka wątrobowokomórkowa, ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne nekroliza naskórka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami narządowymi (DRESS), trądzik, miopatia, niewydolność nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, zwiększenie wartości INR, wydłużenie czasu protrombinowego, nieprawidłowa barwa moczu. Ponadto wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci granulatu występowały: zakażenie, nadpłytkowość, nerwowość, wysypka plamkowo-grudkowa, skurcze mięśni, gorączka (niezbyt często); wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci tabl. o natychmiastowym uwalnianiu: neutropenia, eozynofilia, rozdęcie brzucha, cholestaza, zapalenie wątroby, złe samopoczucie, ból w klatce piersiowej, dreszcze, zmęczenie, zwiększenie aktywności GGT, LDH i ALP (niezbyt często); wyłącznie po podaniu klarytromycyny w postaci tabl. o przedł. uwalnianiu: zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, krwawienie z nosa, choroba refluksowa przełyku, ból odbytu, ból mięśni (niezbyt często), występowanie w kale pozostałości tabletek (rzadko), rabdomioliza (częstość nieznana). Bardzo rzadko informowano o przypadkach niewydolności wątroby prowadzącej do zgonu; na ogół były one związane z poważną chorobą podstawową i (lub) podawaniem w skojarzeniu innymi lekami. Mogą wystąpić działania niepożądane będące wynikiem interakcji klarytromycyny z innymi lekami, m.in.: rabdomioliza (w skojarzeniu ze statynami, fibratami, kolchicyną lub allopurynolem), nasilenie toksyczności kolchicyny (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i (lub) z niewydolnością nerek; istnieje ryzyko zgonu); hipoglikemia (w skojarzeniu z insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi); ciężkie krwotoki, znaczne podwyższenie wartości INR oraz wydłużenie czasu protrombinowego (w skojarzeniu z warfaryną). Odnotowano interakcje i działanie na OUN (np. senność i splątanie) w związku z jednoczesnym stosowaniem klarytromycyny i triazolamu. Wskazane jest kontrolowanie, czy u pacjenta nie występuje nasilone działanie farmakologiczne na OUN. Częstość, rodzaj i nasilenie działań niepożądanych u dzieci są takie same jak u dorosłych. U dorosłych pacjentów z osłabioną odpornością otrzymujących całkowite dawki dobowe klarytromycyny wynoszące 1 g i 2 g, najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: nudności, wymioty, zaburzenia smaku, bóle brzucha, biegunka, wysypka, wzdęcia z oddawaniem gazów, ból głowy, zaparcia, zaburzenia słuchu oraz zwiększenie w surowicy aktywności AspAT i AlAT. Ponadto z mniejszą częstością obserwowano takie działania niepożądane, jak: duszność, bezsenność i suchość w jamie ustnej. Częstość występowania działań niepożądanych była porównywalna u pacjentów leczonych dawkami 1 g i 2 g, ale u pacjentów, którzy otrzymywali 4 g klarytromycyny na dobę, była ona od 3 do 4-krotnie większa. U pacjentów z osłabioną odpornością wyniki badań laboratoryjnych analizowano, uwzględniając wartości znacznie wykraczające poza prawidłowe dla danego testu. Uwzględniając te kryteria u około 2-3% pacjentów, którzy otrzymywali 1 g lub 2 g klarytromycyny na dobę, stwierdzono istotne zwiększenie aktywności AspAT i AlAT w surowicy oraz nieprawidłowo małą liczbę białych krwinek i płytek krwi. U mniejszego odsetka pacjentów w obu grupach wystąpiło znaczne zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi. Nieco większą częstość występowania nieprawidłowych wartości wszystkich parametrów, z wyjątkiem liczby białych krwinek, odnotowano u pacjentów, którzy otrzymywali 4 g na dobę.
Fromilid - interakcje
U pacjentów leczonych równocześnie klarytromycyną i cyzaprydem wykazano zwiększenie stężenia cyzaprydu. Może to spowodować wydłużenie odstępu QT oraz zaburzenia rytmu serca takie, jak częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz zaburzenia rytmu serca typu torsade de pointes. Podobne zaburzenia obserwowano u pacjentów stosujących równocześnie klarytromycynę i pimozyd lub terfenadynę. Ponadto jednoczesne podawanie klarytromycyny i terfenadyny spowodowało 2-3-krotne zwiększenie stężenia kwaśnego metabolitu terfenadyny w surowicy oraz wydłużenie odstępu QT, bez wykrywalnych objawów klinicznych. Podobne działania obserwowano podczas skojarzonego podawania astemizolu i innych antybiotyków makrolidowych. Stosowanie klarytromycyny z powyższymi lekami jest bezwzględnie przeciwwskazane. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i ergotaminy lub dihydroergotaminy powodowało ostre zatrucie alkaloidami sporyszu, charakteryzujące się skurczem naczyń oraz niedokrwieniem kończyn i innych tkanek, w tym także OUN. Jednoczesne podawanie klarytromycyny i alkaloidów sporyszu jest przeciwwskazane. Przeciwwskazane jest stosowanie klarytromycyny w skojarzeniu z lowastatyną lub symwastatyną, ponieważ statyny te są w znacznym stopniu metabolizowane przez CYP3A4. Jednoczesne stosowanie ich z klarytromycyną powoduje zwiększenie ich stężeń w osoczu, co zwiększa ryzyko miopatii, w tym rabdomiolizy. U pacjentów stosujących klarytromycynę jednocześnie z tymi statynami notowano występowanie rabdomiolizy. Jeśli stosowanie klarytromycyny jest konieczne, należy zaprzestać stosowania lowastatyny lub symwastatyny w okresie leczenia. Należy zachować ostrożność, przepisując klarytromycynę razem z innymi lekami z grupy statyn. W sytuacji, w której jednoczesne stosowanie klarytromycyny i statyn jest konieczne, zaleca się przepisanie najmniejszej dopuszczalnej dawki statyny. Można rozważyć zastosowanie takiej statyny, która nie jest metabolizowana z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fluwastatyna). Należy obserwować, czy u pacjenta nie występują podmiotowe lub przedmiotowe objawy miopatii. Leki, które indukują izoenzym CYP3A (np. ryfampicyna, fenytoina, karbamazepina, fenobarbital, dziurawiec zwyczajny) mogą indukować metabolizm klarytromycyny. Może to spowodować zmniejszenie stężenia klarytromycyny poniżej stężenia terapeutycznego, co prowadzi do osłabienia jej skuteczności. Może być konieczne oznaczanie w osoczu stężenia leku indukującego izoenzym CYP3A, ponieważ może ono zwiększyć się w wyniku hamowania CYP3A przez klarytromycynę. Jednoczesne podawanie ryfabutyny i klarytromycyny spowodowało zwiększenie w surowicy stężenia ryfabutyny i zmniejszenie stężenia klarytromycyny oraz zwiększenie ryzyka zapalenia błony naczyniowej oka. Leki silnie indukujące układ enzymatyczny cytochromu P-450, takie jak: efawirenz, newirapina, ryfampicyna, ryfabutyna i ryfapentyna mogą przyspieszać metabolizm klarytromycyny i wobec tego zmniejszać jej stężenie w osoczu oraz zwiększać stężenie 14-OH-klarytromycyny, czynnego metabolitu o działaniu przeciwbakteryjnym. Ponieważ klarytromycyna i 14-OH-klarytromycyna w różny sposób działają na różne bakterie, zamierzone działanie lecznicze może ulec osłabieniu. Dlatego może być konieczna odpowiednia modyfikacja dawkowania klarytromycyny lub rozważenie zastosowania innego leczenia. Etrawiryna zmniejsza całkowity wpływ klarytromycyny na organizm, jednak stężenie aktywnego metabolitu, 14-OH-klarytromycyny, się zwiększa. Ponieważ 14-OH-klarytromycyna wykazuje słabsze działanie na kompleks Mycobacterium avium (MAC), może zmienić się całkowite działanie leku na ten patogen - należy rozważyć zastosowanie innego leku. Jednoczesne podawanie flukonazolu (200 mg/dobę) i klarytromycyny (500 mg 2 razy na dobę) spowodowało zwiększenie średniego Cmin klarytromycyny w stanie stacjonarnym i AUC o odpowiednio 33% i 18%. Jednoczesne podawanie flukonazolu nie wpłynęło istotnie na stężenia w stanie stacjonarnym czynnego metabolitu 14-OH-klarytromycyny. Nie jest konieczna modyfikacja dawki klarytromycyny. Jednoczesne podawanie rytonawiru (200 mg co 8 h) i klarytromycyny (500 mg co 12 h) powoduje hamowanie metabolizmu klarytromycyny. W wyniku działania rytonawiru, Cmax klarytromycyny wzrosło o 31%, Cmin o 182% a AUC o 77%. Odnotowano całkowite hamowanie powstawania 14-OH-klarytromycyny. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek nie ma konieczności zmiany dawkowania, ze względu na szeroki przedział terapeutyczny klarytromycyny. U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest zmniejszenie dawki. Jeśli CCr wynosi 30-60 ml/min, dawkę należy zmniejszyć o 50%, a jeśli CCr wynosi <30 ml/min, dawkę zmniejsza się o 75%. Klarytromycyny w dawce >1 g/dobę nie należy podawać jednocześnie z rytonawirem. Podobną zmianę dawkowania należy rozważyć u pacjentów z osłabioną czynnością nerek, gdy rytonawir stosuje się w celu wzmocnienia właściwości farmakokinetycznych innych inhibitorów proteazy HIV, w tym atazanawiru i sakwinawiru. Podawanie klarytromycyny (inhibitora CYP3A) w skojarzeniu z lekiem, który jest metabolizowany głównie z udziałem tego izoenzymu, może powodować zwiększenie stężeń tego leku, co może prowadzić do nasilenia lub wydłużenia zarówno jego działania leczniczego, jak i działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność podczas stosowania klarytromycyny u pacjentów otrzymujących inne leki będące substratami enzymu CYP3A, zwłaszcza jeśli substrat enzymu CYP3A ma wąski przedział terapeutyczny (np. karbamazepina) i (lub) jeśli jest w bardzo dużym stopniu metabolizowany przez ten enzym. U pacjentów otrzymujących jednocześnie klarytromycynę należy rozważyć modyfikację dawki i gdy to możliwe, monitorować stężenia w surowicy leków metabolizowanych głównie z udziałem izoenzymu CYP3A, np.: alprazolam, astemizol, karbamazepina, cylostazol, cyzapryd, cyklosporyna, dyzopiramid, alkaloidy sporyszu, lowastatyna, metyloprednizolon, midazolam, omeprazol, doustne leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna), atypowe leki przeciwpsychotyczne (np. kwetiapina), pimozyd, chinidyna, ryfabutyna, syldenafil, symwastatyna, syrolimus, takrolimus, terfenadyna, triazolam i winblastyna. Podobny rodzaj interakcji, ale z udziałem innych izoenzymów cytochromu P450, ma miejsce w przypadku fenytoiny, teofiliny i walproinianu. Informowano o zaburzeniach rytmu serca typu torsade de pointes podczas podawania z chinidyną lub dyzopiramidem - podczas podawania klarytromycyny z tymi lekami należy kontrolować, czy odstęp QT w zapisie EKG się nie wydłużył. Jeśli chinidyna lub dyzopiramid stosowane są jednocześnie z klarytromycyną, należy kontrolować stężenia tych leków w surowicy. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z dyzopiramidem należy kontrolować stężenie glukozy (ryzyko hipoglikemii). Podczas stosowania niektórych doustnych leków przeciwcukrzycowych (nateglinid, repaglinid) i (lub) insuliny może wystąpić hipoglikemia. Zaleca się dokładne kontrolowanie stężenia glukozy. Podczas podawania klarytromycyny (500 mg co 8 h) w skojarzeniu z omeprazolem (40 mg/dobę), klarytromycyna spowodowała zwiększenie stężenia omeprazolu w osoczu w stanie stacjonarnym (wartości Cmax, AUC0-24 i T0,5 zwiększyły się odpowiednio o 30%, 89% i 34%). Średnia dobowa wartość pH soku żołądkowego wynosiła 5,2, gdy omeprazol stosowano w monoterapii i 5,7, gdy omeprazol podawano w skojarzeniu z klarytromycyną. Syldenafil, tadalafil i wardenafil (inhibitory fosfodiesterazy) są metabolizowane, przynajmniej częściowo z udziałem izoenzymu CYP3A. Podawanie klarytromycyny w skojarzeniu z tymi lekami prawdopodobnie spowoduje zwiększenie narażenia na inhibitory fosfodiesterazy, należy rozważyć zmniejszenie dawek tych leków. Obserwowano istotne statystycznie (p <0,05) zwiększenie stężenia teofiliny lub karbamazepiny we krwi, gdy któryś z tych leków podawany był jednocześnie z klarytromycyną, może być konieczne zmniejszenie dawki. Tolterodyna jest metabolizowana głównie z udziałem CYP2D6. Jednak w części populacji, w której nie następuje ekspresja CYP2D6 stwierdzono, że metabolizm przebiega z udziałem izoenzymu CYP3A. W tej części populacji hamowanie aktywności izoenzymu CYP3A powoduje istotne zwiększenie stężeń tolterodyny w surowicy; może być konieczne zmniejszenie dawki tolterodyny. Gdy midazolam podawano w skojarzeniu z klarytromycyną w tabletkach (500 mg 2 razy na dobę), wartość AUC midazolamu zwiększyła się 2,7-krotnie po dożylnym podaniu midazolamu i 7-krotnie po podaniu doustnym. Należy unikać jednoczesnego podawania midazolamu i klarytromycyny drogą doustną. Jeśli midazolam podaje się dożylnie w skojarzeniu z klarytromycyną, konieczne jest dokładne monitorowanie pacjenta w celu ewentualnej modyfikacji dawki. Te same środki ostrożności należy zastosować w przypadku innych pochodnych benzodiazepiny metabolizowanych przez CYP3A, w tym triazolamu i alprazolamu. W przypadku pochodnych benzodiazepiny, których eliminacja nie zależy od CYP3A (temazepam, nitrazepam, lorazepam) klinicznie istotna interakcja z klarytromycyną nie jest prawdopodobna. Podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i triazolamu informowano o interakcjach leków i działaniu na OUN (np. senność i zaburzenia świadomości). Wskazane jest kontrolowanie, czy u pacjenta nie występuje nasilone działanie farmakologiczne na OUN. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny z innymi lekami ototoksycznymi, szczególnie z aminoglikozydami. Kolchicyna jest substratem zarówno CYP3A, jak i glikoproteiny P (Pgp). Klarytromycyna jest inhibitorem CYP3A i Pgp. Kiedy klarytromycyna i kolchicyna są podawane jednocześnie, hamowanie Pgp i (lub) CYP3A przez klarytromycynę może powodować zwiększenie narażenia na kolchicynę. Jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane. Digoksyna jest substratem glikoproteiny P (Pgp). Gdy klarytromycyna podawana jest z digoksyną, hamowanie Pgp przez klarytromycynę może doprowadzić do zwiększenia narażenia na digoksynę. U niektórych pacjentów występowały kliniczne objawy zatrucia digoksyną, w tym zaburzenia rytmu serca mogące zagrażać życiu. Należy dokładnie monitorować stężenia digoksyny w surowicy podczas jednoczesnego stosowania z klarytromycyną. Jednoczesne doustne podawanie klarytromycyny w postaci tabletek i zydowudyny dorosłym pacjentom zakażonym HIV może spowodować zmniejszenie stężenia zydowudyny w stanie stacjonarnym. Ponieważ, jak się wydaje klarytromycyna oddziałuje na wchłanianie jednocześnie podanej doustnie zydowudyny, interakcji tej można w znacznym stopniu uniknąć, zachowując 4-godzinny odstęp między podaniem każdego z tych leków. Interakcja ta nie występuje u dzieci zakażonych HIV, przyjmujących klarytromycynę w postaci zawiesiny oraz zydowudynę lub dydanozynę. Wystąpienie tej interakcji nie jest prawdopodobne, gdy klarytromycynę podaje się i.v. Obserwowano interakcje między lekami będącymi inhibitorami CYP3A a lekami, które przypuszczalnie są metabolizowane z udziałem izoenzymu CYP3A (np. fenytoina i walproinian). Podczas jednoczesnego podawania z klarytromycyną zaleca się oznaczanie stężeń tych leków w surowicy, notowano zwiększone ich stężenia w surowicy. Zarówno klarytromycyna, jak i atazanawir są substratami oraz inhibitorami CYP3A i istnieją dowody na dwukierunkową interakcję między tymi lekami. Podawanie w skojarzeniu klarytromycyny (500 mg 2 razy na dobę) i atazanawiru (400 mg raz na dobę) spowodowało dwukrotny wzrost narażenia na klarytromycynę i zmniejszenie narażenia na 14-OH-klarytromycynę o 70% oraz zwiększenie AUC atazanawiru o 28%. Ponieważ przedział terapeutyczny klarytromycyny jest szeroki, nie jest konieczne zmniejszanie dawek u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. U pacjentów z CCr 30-60 ml/min dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o 50%. U pacjentów z CCr <30 ml/min dawkę należy zmniejszyć o 75%, stosując odpowiednią postać klarytromycyny. W skojarzeniu z inhibitorami proteazy nie należy podawać klarytromycyny w dawkach >1 g/dobę. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania klarytromycyny i antagonistów wapnia metabolizowanych przez izoenzym CYP3A4 (np. werapamil, amlodypina, diltiazem) ze względu na ryzyko niedociśnienia. Stężenie we krwi klarytromycyny i antagonistów wapnia może się zwiększyć ze względu na wzajemne oddziaływanie. U pacjentów stosujących jednocześnie klarytromycynę i werapamil obserwowano niedociśnienie, bradyarytmię i kwasicę mleczanową. Klarytromycyna może powodować zwiększenie stężenia itrakonazolu w osoczu a itrakonazol zwiększenie stężenia klarytromycyny. Należy uważnie obserwować, czy u pacjentów przyjmujących jednocześnie itrakonazol i klarytromycynę nie występują objawy nasilenia lub wydłużenia działania farmakologicznego. Podczas jednoczesnego klarytromycyny (500 mg 2 razy na dobę) i sakwinawiru (kaps. miękkie 1200 mg 3 razy na dobę) w stanie stacjonarnym wartości AUC i Cmax sakwinawiru były o 177% i 187% większe niż wtedy, gdy podawano wyłącznie sakwinawir. Wartości AUC i Cmax klarytromycyny były w przybliżeniu o 40% większe od obserwowanych, gdy podawano wyłącznie klarytromycynę. Nie jest konieczna modyfikacja dawki, gdy obydwa leki są podawane w badanych dawkach oraz postaciach farmaceutycznych przez ograniczony czas. Z obserwacji wynika, że interakcje leków występujące podczas stosowania kapsułek miękkich, mogą różnić się od interakcji podczas stosowania sakwinawiru w postaci kapsułek twardych. Interakcje leków obserwowane podczas badań, w których stosowano wyłącznie sakwinawir, mogą różnić się od interakcji występujących podczas leczenia sakwinawirem z rytonawirem. Gdy sakwinawir podawany jest w skojarzeniu z rytonawirem, należy brać pod uwagę możliwy wpływ rytonawiru na klarytromycynę.
Fromilid - dawkowanie
Doustnie. Zawiesina. Dorośli i dzieci (6 mż.-18 lat): 7,5 mg/kg mc. co 12 h; czas leczenia wynosi zwykle od 5 do 10 dni; maksymalna dawka wynosi 500 mg 2 razy na dobę. W zakażeniach Mycobacterium (M. avium, M. intracellulare, M. chelonae, M. fortuitum, M. kansasii) zalecana dawka wynosi 7,5-15 mg/kg mc. 2 razy na dobę; leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo obserwuje się korzystne działanie kliniczne; może być korzystne dodanie innych leków działających na Mycobacterium; maksymalna dawka wynosi 500 mg 2 razy na dobę. Zawiesinę można podawać z posiłkiem lub bez posiłku, można podawać z mlekiem. Zawiesina zawiera drobne ziarenka, których nie należy rozgryzać, ponieważ ich zawartość ma gorzki smak. Tabl. powl. Dorośli i dzieci >12 lat: 250 mg co 12 h. W leczeniu zapalenia zatok, cięższych postaci infekcji oraz w przypadkach, gdy zakażenie jest wywołane przez Haemophilus influenzae: 500 mg co 12 h. Leczenie trwa zwykle 6-14 dni. W eradykacji H. pylori jako terapii w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy: 500-1500 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7-14 dni, w skojarzeniu z innymi lekami. Tabletkę należy połknąć w całości, popijając płynem; nie rozgryzać, nie dzielić; przyjmować podczas posiłku. Pacjenci z niewydolnością nerek: CCr <30 ml/min, dawkę klarytromycyny należy zmniejszyć o połowę, tj. 250 mg raz na dobę, lub w leczeniu cięższych zakażeń, do 250 mg 2 razy na dobę, nie podawać dłużej niż przez 14 dni.
Fromilid - uwagi
Przed podjęciem decyzji o prowadzeniu pojazdu lub obsługiwaniu maszyn należy pamiętać o możliwości występowania takich działań niepożądanych jak: zawroty głowy, zaburzenia równowagi, stany splątania, dezorientacja, drgawki, omamy.
