GIST, czyli guzy stromalne przewodu pokarmowego (ang. Gastrointestinal Stromal Tumors). Inna nazwa dla tej grupy nowotworów to: nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego. Guzy te są dość rzadkie, występują przeważnie w V-VIII dekadzie życia, ale mogą pojawić się także u nastolatków czy dzieci.
Guzy najczęściej są zlokalizowane w żołądku (w około 60-70%), ale mogą znajdować się również w innych częściach przewodu pokarmowego. Spośród nowotworów żołądka GIST stanowią około 2% wszystkich guzów. Wg informacji Stowarzyszenia Pomocy Chorym na GIST w naszym kraju, do tej pory, zdiagnozowano ok. 1500 przypadków GIST. Rocznie diagnozuje się ok. 300 nowych przypadków. Część zmian, wg literatury około 20-30%, jest złośliwa. Chorobę wyodrębniono niedawno, bo w 1998 roku.
Guzy stromalne przewodu pokarmowego - objawy
Objawy w dużej mierze zależą od wielkości guza – małe zmiany mogą być bezobjawowe, większe dają objawy dyspeptyczne, podobne do choroby wrzodowej. Pojawiają się:
- bóle brzucha,
- uczucie pełności,
- utrata apetytu,
- nudności,
- wymioty,
- zmniejszenie masy ciała.
Objawem GIST mogą być krwawienia z przewodu pokarmowego, które objawiają się fusowatymi wymiotami lub wymiotami z domieszką krwi, smolistymi stolcami (stolcami czarnymi jak smoła).
Mogą pojawiać się objawy niedrożności lub podniedrożności przewodu pokarmowego.
GIST cechują się patologiczną aktywnością receptora c-kit, co powoduje niepohamowane napędzanie podziałów komórkowych. Niekontrolowany wzrost komórek, powoduje chaotyczne utkanie (w przeciwieństwie do tkanek stworzonych przez prawidłowe komórki).
Jednym ze składowych tego receptora jest m.in. kinaza tyrozynowa. Nowopowstałe, nieprawidłowe komórki zaczynają „wyglądać” inaczej niż komórki prawidłowe, są inaczej zbudowane, mniej wyspecjalizowane. Zaczynają także tracić kontakt pomiędzy prawidłowymi komórkami, hamują lub upośledzają funkcjonowanie prawidłowych komórek.
Objawy wynikają z upośledzonej funkcji narządu, w którym rozwija się guz:
- dochodzi do upośledzonego przemieszczania się treści pokarmowej w żołądku, treści jelitowej,
- zmniejszenie objętości żołądka,
- ucisk na sąsiadujące narządy.
Dodatkowo komórki nowotworowe, ze względu na utratę kontaktu z otoczeniem mogą dawać przerzuty. Rzadziej w przypadku GIST występują inne mutacje, jak np. PDGFRA (5-10%). W około 10% GIST żadna z tych mutacji nie występuje – i guz taki nazywamy „dzikim”.
W przypadku GIST przyjmuje się, że im większy guz, tym większa jego inwazyjność. W skrócie można to ująć w następujący sposób: im większy guz w chwili rozpoznania, tym większe szanse na wysoką złośliwość. Drugim czynnikiem mówiącym o złośliwości guza jest wysoki indeks mitotyczny, czyli stosunek liczby komórek dzielących się do całej reszty obserwowanych komórek. Im więcej komórek się dzieli (wyższy indeks mitotyczny), tym większa złośliwość nowotworu. Klinicznie inwazyjność GIST to tworzenie przerzutów oraz naciekanie sąsiadujących tkanek.
Reklama
Guzy stromalne przewodu pokarmowego - wizyta u lekarza
Zgłaszając się do lekarza, niezależnie od dolegliwości, konieczne jest określenie, co dolega, od kiedy trwają problemy. Jeżeli istnieje kilka skarg na zdrowie, często ważna jest kolejność pojawiania się problemów (w jakiej kolejności pojawiały się dolegliwości), co najbardziej dokucza, jak na przestrzeni czasu zmienia się charakter dolegliwości (czy cały czas są takie same, czy zmieniają się).
Przy dolegliwościach bólowych ważne jest:
- podanie miejsca bólu,
- określenie charakteru bólu (stały, ostry, piekący, gniotący, nieznośny, ćmiący),
- określenie czynników wpływających na nasilenie bólu (np. zmiana pozycji, określony ruch, posiłek).
Przy wymiotach/nudnościach ważne jest:
- określenie częstotliwości pojawiania się tych dolegliwości,
- w jakich okolicznościach występują (np. czy po posiłkach, lekach),
- jakiej treści są wymioty (pokarmowej, żółciowej, sama ślina, domieszka krwi, fusy jak od kawy).
Jeżeli pacjent stracił na wadze, ważne jest ustalenie, w jakim czasie to nastąpiło (ile kilogramów) i przede wszystkim, czy utrata kilogramów była spowodowana odchudzaniem. Należy się zastanowić, czy wcześniej występowały podobne lub takie same dolegliwości. Pomocna będzie również informacja, czy w rodzinie występowały nowotwory, w tym nowotwory przewodu pokarmowego.
Reklama
Guzy stromalne przewodu pokarmowego - badania
W badaniu fizykalnym lekarz określa ogólny stan chorego oraz obecne odchylenia, jak np.:
- bolesność podczas badania w jamie brzusznej,
- obecność patologicznych objawów.
W badaniu fizykalnym brzucha lekarz określa:
- wygląd brzucha,
- osłuchuje ruchy jelit (perystaltykę),
- bolesność brzucha podczas palpacji,
- opukiwania,
- obecność oporów w jamie brzusznej,
- objawów otrzewnowych świadczących o podrażnieniu otrzewnej.
W przypadku objawów krwawienia z przewodu pokarmowego konieczne jest badanie per rectum (badanie przez odbyt, popularnie nazywane badaniem kiszki stolcowej).
GIST są nowotworami rzadkimi, ich objawy są niespecyficzne, czyli pasujące także do innych jednostek chorobowych. Diagnostyka jest przeprowadzana w zależności od objawów, odchyleń w badaniu fizykalnym czy w wcześniej wykonanych badaniach laboratoryjnych czy obrazowych.
Podstawowym badaniem w diagnostyce zmian nowotworowych przewodu pokarmowego jest endoskopia, która pozwala na ocenę wyglądu i wielkości zmiany, pozwala na pobranie wycinków do oceny pod mikroskopem. Pomocne są także badania obrazowe, jak:
- tomografia komputerowa,
- ultrasonografia,
- ultrasonografia endoskopowa,
które pozwalają na ocenę także innych narządów w jamie brzusznej czy ocenę zajęcia narządów przez guz, jak np. stopień naciekania tkanek.
Gastroskopia
Jednym z badań, za którym nie przepadają pacjenci, a które może dużo wnieść do diagnostyki, jest gastroskopia. Gastroskopia jako metoda endoskopowa pozwala na obejrzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, pobranie wycinków tkanki do oceny pod mikroskopem. Możliwe są także drobne interwencje, jak np. tamowanie krwawienia, usuwanie polipów.
Gastroskopia wykonywana jest na czczo, to znaczy, że w dniu badania nie wolno nic jeść ani pić. Badanie wykonuje się w pozycji leżącej. Bardzo rzadko (głównie u małych dzieci) badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub podaje się leki przeciwbólowe i uspakajające (ale w takich dawkach, aby pacjent współpracował podczas badania). Zdecydowana większość pacjentów dobrze znosi takie badanie.
Przez specjalny ustnik lekarz wprowadza endoskop, rurę najczęściej grubości palca, która posiada oświetlenie, układ optyczny i port do wprowadzania narzędzi. W trakcie badania wprowadzane jest powietrze, które powoduje „rozprostowanie” fałdów żołądka i lepsze ich uwidocznienie; powietrze odpowiada za uczucie rozpierania, dyskomfortu podczas badania oraz odbijania. Badanie trwa od kliku do kilkunastu minut.
Wskazania do wykonania gastroskopii:
- objawy krwawienia z przewodu pokarmowego,
- anemia,
- zaburzenia połykania (zatykanie, niemożność połykania stałych pokarmów i/ lub płynnych),
- ból podczas połykania,
- bóle brzucha,
- objawy dyskomfortu, nudności, nadmiernej pełności w żołądku (powyżej 2-3 miesięcy),
- podejrzenie choroby wrzodowej, choroby trzewnej, innych chorób przewodu pokarmowego,
- kontrola po leczeniu wrzodu żołądka,
- monitorowanie zmian, które potencjalnie mogą się rozwinąć w zmiany nowotworowe.
Przeciwskazania do wykonania gastroskopii:
- brak zgody pacjenta,
- podejrzenie perforacji (przedziurawienie) przewodu pokarmowego,
- świeży zawał serca,
- ostra niewydolność oddechowa,
- wstrząs,
- zaburzenia ciśnienia tętniczego: objawowe, bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi lub niekontrolowane nadciśnienie,
- masywne krwawienie z przewodu pokarmowego,
- brak współpracy ze strony pacjenta.
Dla dokładnego rozpoznania GIST niezbędne jest wykazanie obecności receptora c-kit. Może on być wykryty specjalną techniką, tzw. badaniem immunohistochemicznym. Na odpowiednio wykonany preparat (czyli specjalnie przygotowany wycinek pobrany z tkanek guza) nanosi się przeciwciało łączące się z receptorem c-kit. Przeciwciało używane w tym badaniu jest nazywane przeciwciałem monoklinalnym CD 117. Jeżeli w tkankach występuje receptor c-kit, połączenie przeciwciała z receptorem wykrywane jest dzięki reakcji barwnej, która uwidacznia połączenie pod mikroskopem.
Jeszcze do niedawna diagnoza GIST nie dawała dobrych rokowań. Ten typ guzów jest niewrażliwy na chemioterapię i radioterapię, a leczenie sprowadzało się dotychczas do usunięcia zmiany.
Reklama
Guzy stromalne przewodu pokarmowego - leczenie
Przełomem w leczeniu jest zastosowanie terapii celowanej, czyli takich leków, które w uderzają w konkretną mutację. W przypadku GIST zastosowanie znalazły imatinib oraz sunitinib.
Imanitib uderza w kinazę tyrozynową, a dokładniej hamuje ją, czego efektem jest zahamowanie podziałów komórkowych oraz stabilizację i/lub regresję postępu choroby.
Niestety w pewnym procencie lek ten nie działa, ponieważ nie jest w stanie się połączyć z kinazą tyrozynową. W tych przypadkach stosuje się drugi lek, sunitinib, którego działanie jest wielokomórkowe – lek niszczy guz oraz zmniejsza jego ukrwienie. Lek ten został dopuszczony przez Komisję Europejską w 2006 roku, jednocześnie znajdujący zastosowanie w leczeniu GIST (opornego na imatinib), jak i raka nerki.
Jak w każdym przypadku stwierdzenia zmiany nowotworowej, tak i w przypadku GIST, konieczna jest stała opieka lekarska. Wizyty kontrolne oraz badania obrazowe, laboratoryjne mają na celu wychwycenie ewentualnych wznów (ponownego wzrostu guza), jak i przerzutów. Zastosowanie terapii celowanej znacznie wydłuża czas życia i poprawia jego komfort.
W Polsce istnieje Stowarzyszenie Pomocy Chorym na GIST, którego celem jest wspieranie chorych oraz ich najbliższych. Kontakt z osobami doświadczonymi tym samym rodzajem choroby pozwala na szybsze odnalezienie się w nowej, stresującej sytuacji. Jest to równocześnie sposób na wsparcie w chwilach kryzysowych, możliwość znalezienia rozwiązań problemów w czasie walki z chorobą. Z drugiej strony Stowarzyszenie propaguje wiedzę na temat GIST zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy, gdyż jest to schorzenie dość rzadkie.
