Leki przeciwzakrzepowe

Jakie to są leki przeciwzakrzepowe?

Krzepnięcie krwi jest fizjologicznym procesem niezbędnym do życia. Zapobiega jej nadmiernej utracie w przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych. 

Za krzepnięcie krwi odpowiedzialne są przede wszystkim płytki krwi (zwane inaczej trombocytami), które gromadzą się w miejscu przerwania ciągłości ściany naczynia i zlepiają się, tworząc tzw. czop wypełniający uszkodzenie. 

Gdyby krew nie krzepła, każde, nawet najmniejsze skaleczenie skutkowałoby wykrwawieniem.  Proces ten jednak, aby wszystko działało prawidłowo, musi przebiegać w odpowiednim tempie. 

Zbyt wolne krzepnięcie grozi krwotokami i nadmierną utratą krwi, zbyt szybkie natomiast – powstawaniem groźnych dla zdrowia i życia zakrzepów. 

W sytuacji zbyt intensywnego krzepnięcia pomagają leki przeciwzakrzepowe, czyli antykoagulanty. Co to są za środki i jak działają? 

Definicja mówi, że są to leki rozrzedzające krew, spowalniające, ograniczające lub całkowicie hamujące proces jej krzepnięcia. Mechanizmy ich działania są różne, w związku z czym wyodrębnia się kilka ich rodzajów, o czym poniżej. 

Lek przeciwzakrzepowy podaje się pacjentowi celem leczenia istniejących już zakrzepów lub profilaktycznie, w sytuacjach o zwiększonym ryzyku ich powstawania (np. po zabiegach chirurgicznych). 

Niekiedy używa się ich również do konserwacji próbek krwi pobranych do badania. Najbardziej popularnymi są preparaty zawierające heparynę, związek chemiczny hamujący powstawanie trombiny.

Kiedy się stosuje leki przeciwzakrzepowe?

Jakie są dokładne wskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych? Tabletki lub zastrzyki spowalniające krzepnięcie krwi podaje się między innymi:

• na żylaki - rozrzedzona krew lepiej krąży, a żylaki są objawem niewydolności żylnej, w której krew ma ograniczoną zdolność przepływu i w efekcie gromadzi się w naczyniach, rozpychając ich ściany; leki przeciwzakrzepowe pomagają uniknąć tej sytuacji, jednak ich stosowanie zawsze należy skonsultować z lekarzem;
• przy złamaniu - leki przeciwzakrzepowe nie zawsze są zalecane, najczęściej lekarze przepisują je przy złamaniu kończyny dolnej, przeważnie przez cały czas jej unieruchomienia, które zwiększa ryzyko powstawania zakrzepów (niekiedy takie leki mogą zostać zalecone przy skręceniu kostki, a wskazaniem do ich stosowania jest wówczas unieruchomienie kończyny);
• po ablacji - jednym z najczęstszych powikłań przy dolegliwości zwanej migotaniem przedsionków są incydenty zakrzepowo-zatorowe wynikające z obecności skrzepliny w przedsionku lewym; ablacja przezskórna niweluje migotanie, jednak nie zapobiega powikłaniom w stu procentach; pacjenci po ablacji powinni więc nadal przyjmować leki przeciwzakrzepowe;
• po operacji - ryzyko powstawania zakrzepów rośnie po różnych zabiegach chirurgicznych, dlatego niemal zawsze należy przyjmować leki rozrzedzające krew w czasie określonym przez lekarza;
• po cesarce - podobnie, jak po innych zabiegach, lekarz może zalecić stosowanie antykoagulantów; co ciekawe, zaleca się je również niektórym pacjentkom po porodzie naturalnym, jeśli ryzyko powstania zakrzepów jest uznane za podwyższone (np. u kobiet o BMI powyżej 30, w wieku powyżej 35 lat, z zaawanasowanymi żylakami itd.);
• przy trombofilii - zaburzeniu krzepnięcia polegającym na zwiększonej tendencji do tworzenia się zakrzepów;
• w zespole antyfosfolipidowym - chorobie autoimmunologicznej, w której dochodzi do zakrzepicy naczyniowej oraz powikłań położniczych, w tym poronień.

W jakiej postaci występują leki przeciwzakrzepowe?

Antykoagulanty zawsze należy stosować zgodnie ze wskazaniami lekarza. Ważne jest nie tylko ich odpowiednie dawkowanie, ale również postać, w jakiej są przyjmowane. Leki przeciwzakrzepowe występuję przede wszystkim w formie:

• tabletek - leki doustne stosowane są częściej w terapiach długotrwałych, np. u ludzi starszych zmagających się z niewydolnością żylną; leki w tabletkach zwykle przyjmuje się raz dziennie, jednak dawkowanie i sposób zażywania (na czczo, po posiłku, rano czy wieczorem) zawsze trzeba skonsultować z lekarzem;
• zastrzyków - leki do wstrzykiwania podskórnego zawierają heparynę lub jej pochodne i stosowane są przeważnie do krótkotrwałego rozrzedzania krwi, np. po zabiegach chirurgicznych; lek przeciwzakrzepowy w zastrzyku dostępny jest wyłącznie na receptę, zwykle w formie gotowych dawek w strzykawkach z krótką igłą ułatwiającą wykonanie iniekcji.

Podział i rodzaje leków przeciwzakrzepowych

Różne rodzaje leków przeciwzakrzepowych ujęte są w Klasyfikacji leków ATC i oznaczone symbolem B01, jako podgrupa grupy B – Krew i układ krwiotwórczy. Wśród nich znajdują się odmienne typy podzielone na podgrupy:

• B01AA - Antagoniści witaminy K (acenokumarol i warfaryna) – wydłużają one czas protrombinowy, około dwukrotnie opóźniając wytwarzanie trombiny. Hamują w tym celu aktywację czynników krzepnięcia. 
• B01AB - Heparyna i jej pochodne (antytrombina III, dalteparyna, enoksaparyna, heparyna, nadroparyna, sulodeksyd) – zapobiegają przechodzeniu protrombiny w trombinę i aktywują antytrombinę.
• B01AC - Leki hamujące agregację płytek z wyłączeniem heparyny (cilostazol, eptyfibatyd, iloprost, klopidogrel, kwas acetylosalicylowy, prasugrel, trikagrelor, tiklopidyna) – uniemożliwiają zlepianie się płytek krwi.
• B01AD - Enzymy.
• B01AE - Bezpośrednie inhibitory trombiny.
• B01AF - Bezpośrednie inhibitory czynnika Xa.
• B01AX - Inne leki przeciwzakrzepowe.

Jak widać powyżej, podział leków przeciwzakrzepowych wyodrębnia podgrupy na podstawie mechanizmów działania zawartych w nich substancji czynnych. 

Wśród nich znajdują się zarówno środki dostępne wyłączenie na receptę oraz takie, które można kupić bez recepty. 

Te ostatnie najczęściej zawierają kwas acetylosalicylowy zwany potocznie aspiryną, rozrzedzający krew. 

Warto jednak pamiętać, że zbyt spowolniony proces krzepnięcia może być groźny dla zdrowia, a niekiedy nawet życia, zatem leki przeciwkrzepliwe należy zawsze stosować według zaleceń lekarza lub zgodnie ze wskazówkami producenta.

Co to są leki przeciwzakrzepowe nowej generacji?

Leki będące antagonistami witaminy K (VKA) stosowano w medycynie od lat 50. XX wieku. W 1954 roku do obiegu wprowadzono warfarynę – doustny lek przeciwzakrzepowy. Mimo że był on dobry w spowalnianiu procesu krzepnięcia, posiadał kilka znaczących wad:

• dobór dawki i mocy działania musiał być ustalany za pomocą metod laboratoryjnych polegających na wydłużaniu czasu protrombinowego,
• czas działania leku bywał zbyt długi i nieprzewidywalny,
• brak antidotum,
• wiele niekorzystnych interakcji z innymi lekami i pokarmami.

Mimo działań niepożądanych leki takie stosowano powszechnie w leczeniu i zapobieganiu zakrzepicy żylnej oraz zatorowości sercopochodnej. 

Dopiero w 2009 roku pojawiła się alternatywa na VKA – leki przeciwzakrzepowe nowej generacji – NOAC (novel oral anticoagulants) reprezentowane przez cztery nowoczesne i bardziej bezpieczne substancje, których nazwy to:

• dabigatran,
• riwaroksaban,
• apiksaban,
• edoksaban.

O ile starsze leki VKA hamują pośrednio czynniki krzepnięcia, o tyle nowe leki przeciwzakrzepowe bezpośrednio hamują trombinę (dabigatran) lub aktywny czynnik X (pozostałe trzy).

Z czym nie łączyć leków przeciwzakrzepowych, a co nie zaszkodzi?

Lista tego, z czym nie powinno się łączyć leków przeciwzakrzepowych jest dość długa, dlatego zawsze ich stosowanie najlepiej uzgodnić z lekarzem, informując go o swojej diecie i przyjmowaniu innych leków. 

Ich działanie nasilane jest przez popularne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak aspiryna czy ibuprofen, które dodatkowo rozrzedzają krew. Lekiem uśmierzającym ból, bezpiecznym pod tym względem jest paracetamol.

Pacjenci pytają też często o związek między lekami przeciwzakrzepowymi a:

• witaminą D3 - witamina D zwiększa krzepliwość krwi, działa zatem przeciwstawnie do leków przeciwkrzepliwych; ich jednoczesne przyjmowanie należy skonsultować z lekarzem;
• witaminą K2 - podobnie, jak witamina D, K2 również wpływa na zwiększenie krzepliwości, może zatem osłabiać działanie leków VKA;
• witaminą C - działanie leków rozrzedzających krew również może zostać osłabiona;
• magnezem - chlorek magnezu ogranicza wchłanianie środków przeciwzakrzepowych;
• tranem - ponieważ tran zawiera kwasy omega 3 dodatkowo zmniejszające krzepliwość, zatem połączenie tych środków należy skonsultować z lekarzem,
• antykoncepcją - tabletki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko powstawania zakrzepicy żylnej; osoby na nią cierpiące nie mogą przyjmować antykoncepcji hormonalnej bez konsultacji z lekarzem;
• antybiotyki – podobnie jak leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, mogą nasilać działanie leków przeciwkrzepliwych.

Dieta przy lekach przeciwzakrzepowych

Przy przyjmowaniu wszelkich leków, również przeciwzakrzepowych, ważna jest dieta, ponieważ substancje zawarte w pożywieniu mogą także wchodzić z nimi w interakcję, czyli wzmacniać lub osłabiać ich działanie i wywoływać skutki uboczne. 

Groźna, bo skutkująca zbyt wolnym krzepnięciem, a tym samym niekontrolowanymi krwotokami i zbyt dużym ubytkiem krwi, może być relacja między lekami przeciwzakrzepowymi a:

• alkoholem (picie alkoholu podwyższa ciśnienie, przyspiesza tętno i dodatkowo rozrzedza krew),
• czosnkiem,
• olejem rybim,
• grejpfrutem lub sokiem grejpfrutowym,
• mango,
• sokiem z granatu,
• czarnym bzem,
• miodem,
• siemieniem lnianym,
• olejem lnianym,
• żurawiną,
• jagodami goji,
• imbirem,
• niektórymi ziołami, np. szałwią, anyżem, lucerną, kurkumą.

Niektóre produkty natomiast osłabiają działanie tego rodzaju środków, zwiększając i przyspieszając krzepliwość krwi. Są to np.:

• ocet jabłkowy,
• awokado,
• truskawki,
• brzoskwinie,
• jajka,
• olej sojowy,
• brukselka,
• szpinak,
• sałata,
• kapusta.

Są to głównie produkty bogate w witaminę K, której wysoki poziom zwiększa krzepliwość krwi. 

Stosunkowo bezpiecznie spożywać można produkty ubogie w witaminę K, takie jak cytryna, marchew, papryka czy ziemniaki. Zawsze warto, przyjmując jakiekolwiek leki, skonsultować z lekarzem spożywanie ziół. 

Niektóre z nich działają silnie na pracę różnych układów, dlatego lepiej zapytać lekarza o interakcję między lekami przeciwzakrzepowymi a melisą, pokrzywą, rumiankiem, czy lipą.

Skutki uboczne przyjmowania leków przeciwzakrzepowych

Czy leki przeciwzakrzepowe są bezpieczne? Podobnie jak większość specjalistycznych leków, tak i środki przeciwkrzepliwe nie są zupełnie wolne od skutków ubocznych. 

Jakie powikłania mogą wystąpić przy ich stosowaniu? Przede wszystkim groźne są krwawienia, a ich długość i obfitość mogą zostać przez leki tego rodzaju znacząco zwiększone. 

Chodzi tu zarówno o skaleczenia i rany, jak i krwotoki wewnętrzne, które niekiedy mogą nawet stanowić zagrożenie życia. 

Pacjenci pytają też niekiedy o związki między lekami przeciwzakrzepowymi a:

• Ciążą. W tym szczególnym czasie, kiedy przyjmowanie wszelkich leków wpływa nie tylko na kobietę ciężarną, ale też rozwijający się w jej macicy płód, stosowanie jakichkolwiek środków należy skonsultować z lekarzem. Doustne leki przeciwzakrzepowe przedostają się przez barierę łożyska, dlatego ciąża z reguły jest przeciwwskazaniem do ich stosowania. Bezpieczniejsza jest heparyna, która nie przechodzi przez łożysko.
• Okresem. Czy leki przeciwzakrzepowe mogą zatrzymać miesiączkę? Ich przyjmowanie nie powinno wpływać na cykl miesiączkowy – jego długość i regularność. Ponieważ jednak ograniczają one krzepliwość krwi, mogą przyczyniać się do zwiększenia obfitości krwawienia.
• Wypadaniem włosów. Niekiedy leki przeciwzakrzepowe mogą prowadzić do tzw. łysienia polekowego.
• Migotaniem przedsionków. Schorzenie to z reguły jest wskazaniem do leczenia przeciwzakrzepowego. Wyjątkiem jest tzw. izolowane migotanie przedsionków, przy którym ryzyko zatorów i zakrzepów jest bardzo niskie.
• Ciśnieniem krwi. Nadciśnienie tętnicze zwiększa skłonność do powstawania zakrzepicy, dlatego niekiedy zaleca się przy nim stosowanie leków przeciwkrzepliwych. Same środki nie powinny podwyższać ani obniżać ciśnienia.
• Leczeniem dentystycznym. Niekiedy przed poważniejszymi zabiegami leki takie trzeba na jakiś czas odstawić. O przyjmowaniu środków rozrzedzających krew należy więc zawsze poinformować dentystę.
• Erekcją. Ponieważ wzwód wiąże się z rosnącym w narządach płciowych ukrwieniem, przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych może powodować problemy z erekcją, choć objawy takie nie zdarzają się często. Obecność zaburzeń należy zawsze skonsultować z lekarzem.

Nazwy leków przeciwzakrzepowych

Lista leków przeciwzakrzepowych dostępnych i stosowanych w Polsce jest długa. Nazwy najpopularniejszych leków rozrzedzających krew to chociażby:

• Acard - czy to lek rozrzedzający krew? Zawiera on kwas acetylosalicylowy i jako taki hamuje proces zlepiania płytek krwi. Stosuje się go głównie w profilaktyce chorób serca – zawału czy choroby wieńcowej. Jest dostępny bez recepty.
• Polocard - również zawiera kwas acetylosalicylowy, działa podobnie jak Acard. Stosowany doustnie, dostępny bez recepty.
• Xarelto - zawiera rywaroksaban, jest bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, hamuje wytwarzanie trombiny, zalecany w profilaktyce zakrzepów, choroby tętnic czy zdarzeń niedokrwiennych. Stosowany doustnie, dostępny wyłącznie na receptę.
• Eliquis - zawiera apiksaban, wykazuje działanie przeciwzakrzepowe, stosowany doustnie, może być przyjmowany długotrwale jako środek zapobiegający powstawaniu zakrzepów i zatorów. Dostępny na receptę.
• Pradaxa - zawiera eteksylan dabigatranu, jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, hamuje agregację płytek, dostępna tylko na receptę.
• Sintrom - pochodna kumaryny, antagonista witaminy K, dostępny w formie tabletek, na receptę.
• Neoparin - zawiera enoksaparynę, jest roztworem do wstrzykiwań podskórnych działających przeciwkrzepliwie, dostępny na receptę.
• Fraxiparine - zawiera nadroparynę wapniową w formie roztworu do zastrzyków podskórnych; stosowana m. in. w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej i w leczeniu zakrzepicy żył głębokich, dostępna na receptę.
• Vessel Due F - zawiera sulodeksyd, w formie kapsułek miękkich, stosowany w owrzodzeniu żylnym podudzi, czy objawowym leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby tętnic kończyn dolnych. Dostępny wyłącznie za okazaniem recepty.
• Heparyna – lek przeciwzakrzepowy do podawania pozajelitowego, w formie zastrzyków podskórnych, np. po zabiegach chirurgicznych w profilaktyce zakrzepów.

Bibliografia:

• Ablacja receptą na arytmię serca, źródło: Puls Medycyny 11-12-2017 https://pulsmedycyny.pl/ablacja-recepta-na-arytmie-serca-900560 
• A. Mital i inni, Polskie zalecenia dotyczące leczenia antagonistami witaminy K, w: Journal of Transfusion Medicine 2013, tom 6, nr 2, 41–47.
• M. Dobrowolski, P. Lodziński, R. Dąbrowski, Czy i kiedy po udanej ablacji pacjent musi przyjmować leki przeciwzakrzepowe?, w: Kardiologia po dyplomie, 2018/01 https://podyplomie.pl/kardiologia/29177,czy-i-kiedy-po-udanej-ablacji-pacjent-musi-przyjmowac-leki-przeciwzakrzepowe [dostęp online: 25.06.2022].
• J.D. Kasprzak i inni, Doustne antykoagulanty nowej generacji — aspekty praktyczne Stanowisko Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w: Folia Cardiologica 2016, tom 11, nr 5.
• L. Woźnicka-Leśkiewicz, A. Wolska-Bułach, A. Tykarski, Interakcje antykoagulantów z lekami i żywnością — wskazówki dla lekarza praktyka, w: Choroby Serca i Naczyń 2014, tom 11, nr 2, 78–90.
• S. Łopaciuk, Leczenie przeciwzakrzepowe w okresie ciąży, porodu i połogu, w: Nowa Medycyna 6/1999, s. 43-49. http://www.czytelniamedyczna.pl/1214,leczenie-przeciwzakrzepowe-w-okresie-cizy-porodu-i-poogu.html [dostęp online: 26.06.2022].