Leki znieczulające

Podział leków znieczulających. Jak dokładnie działają?

Przeprowadzanie operacji i wszelkiego rodzaju mniej lub bardziej inwazyjnych zabiegów wiąże się z przerwaniem ciągłości tkanek. Często ich uszkodzenie jest na tyle głębokie, że wywołuje bardzo silny ból, który nie byłby do wytrzymania bez podania leków znieczulających.

Historia poszukiwania sposobów na uśmierzanie bólu jest właściwie tak stara, jak historia ludzkości. Mnogość metod na walkę z bólem, próbowanych przez tysiąclecia jest ogromna - począwszy od rozmaitych rytuałów, modlitw, muzyki, poprzez wyciągi roślinne, skończywszy na nowoczesnych środkach znieczulających - dożylnych, wziewnych, stosowanych miejscowo lub ogólnie.

W starożytności do walki z bóle używano przede wszystkim substancji takich jak alkohol, opium czy marihuana.

Przez stulecia używano opium i jego pochodnych, aż do 1805 roku, kiedy to po raz pierwszy wyizolowano z niego morfinę (dokonał tego Fredrich Sertürmer - niemiecki farmaceuta).

Szerzej zaczęto ją stosować w połowie XIX wieku, a w roku 1860 wyizolowano kokainę, by ponad 20 lat później po raz pierwszy zastosować ją jako miejscowy środek znieczulający (to zasługa Carla Kollera - austriackiego okulisty, który podał ją pacjentowi dospojówkowo, by wykonać zabieg na jaskrę).

Pod koniec XIX wieku po raz pierwszy wstrzyknięto kokainę do płynu mózgowo-rdzeniowego, dając podwaliny pod powszechnie stosowane dzisiaj znieczulenia podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe.

Dziś farmakologia leków znieczulających zna bardzo wiele - od słabszych, działających miejscowo i powierzchownie po silne, całkowicie wstrzymujące działanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Niektóre z nich - głównie kremy i maści działające znieczulająco na skórę kupić można bez recepty, większość środków tego rodzaju jest jednak dostępna wyłącznie na receptę, a ich stosowanie odbywa się pod nadzorem wyspecjalizowanego personelu medycznego.

W klasyfikacji ATC leki znieczulające mają symbol N01 i należą do grupy N - leków działających na układ nerwowy. Wyróżnia się ich dwie główne podgrupy:

• N01A - Leki do znieczulania ogólnego,
• N01B - Leki znieczulające miejscowo.

Leki znieczulające miejscowo

Ze względu na to, że środki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy zawsze powodują jakieś skutki uboczne i nie pozostają obojętne wobec pracy tego układu, coraz częściej stosuje się znieczulenie miejscowe. Polega ono na ograniczeniu lub „wyłączeniu” czucia tylko w tym miejscu, które zostanie naruszone, np. podczas zabiegu chirurgicznego.

Lek znieczulający miejscowo nie działa ogólnoustrojowo, dlatego jego stosowanie jest bezpieczniejsze. Leki takie mają różną postać i różne mechanizmy działania:

• powierzchniowe (maści, żele, kremy - niektóre środki dostępne w aptekach bez recepty);
• blokada nerwów - metoda wyłączająca przewodzenie nerwowe w układzie obwodowym, stosowana np. u dentysty, przy zakładaniu szwów, przy niewielkich zabiegach chirurgicznych, zwłaszcza w obrębie kończyn;
• znieczulenie nasiękowe - polega na wstrzykiwaniu leku znieczulającego miejscowo (np. nowokainy, lidokainy) przez liczne wkłucia igły;
• znieczulenie podpajęczynówkowe - w formie zastrzyku w lędźwiową część kręgosłupa, do płynu mózgowo-rdzeniowego znajdującego się pomiędzy oponami rdzenia kręgowego;
• znieczulenie zewnątrzoponowe - polegające na podaniu środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej na odpowiedniej wysokości kręgosłupa (tak, by swym zasięgiem objęło miejsce operowane);
• znieczulenie odcinkowe żylne - stosowane od ponad stu lat przy zabiegach chirurgicznych w obrębie kończyn.

Leki znieczulające miejscowo w klasyfikacji ATC podzielone są na kilka podgrup:

• N01BA - Estry kwasu aminobenzoesowego,
• N01BB - Amidy,
• N01BC - Estry kwasu benzoesowego,
• N01BX - Inne leki znieczulające miejscowo.

Znieczulenie miejscowe stosuje się nie tylko przy rozmaitych interwencjach chirurgicznych, ale też niektórych - bardziej inwazyjnych - badaniach, np. gastroskopii, kolonoskopii.

Leki do znieczulania ogólnego

Zdarza się, że znieczulenie miejscowe nie jest wystarczające i w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie tzw. narkozy, czyli znieczulenia ogólnego. Polega ona na całkowitym, czasowym wyłączeniu czynności ośrodkowego układu nerwowego, z utratą przytomności, ale też podtrzymaniem innych funkcji życiowych.

Leki znieczulające ogólnie w klasyfikacji ATC podzielone są na podgrupy:

• N01AA - Etery,
• N01AB - Halogenowe pochodne węglowodorów,
• N01AF - Barbiturany,
• N01AG - Preparaty złożone zawierające barbiturany i inne leki,
• N01AH - Opioidowe leki znieczulające,
• N01AX - Inne leki do znieczulania ogólnego.

Leki do znieczulenia ogólnego podawane są:

• całkowicie dożylnie (TIVA - total intravenous anesthesia),
• całkowicie wziewnie (VIMA - volatile induction and maintenance anesthesia),
• metodą łączoną - dożylną i wziewną - jest to narkoza stosowana najczęściej.

Dawniej narkoza była inwazyjną metodą anestezji, znacząco wpływającą na pracę ośrodkowego układu nerwowego i wywołującą szereg skutków ubocznych. Zdarzało się, że nawet po udanej operacji pacjent nie wybudzał się z powodu błędów w znieczuleniu.

Współcześnie środki znieczulające ogólnie są coraz doskonalsze, ich dawki dobiera się, by utrata świadomości przez pacjenta była możliwie najkrótsza i najpłytsza, co niweluje efekty niepożądane do minimum.

Narkozę stosuje się też wyłącznie w sytuacjach, kiedy znieczulenie miejscowe jest niewystarczające lub stan nieświadomości jest bezpieczniejszy lub bardziej komfortowy dla pacjenta.

Kiedy stosuje się leki znieczulające?

Leki znieczulające miejscowo oraz ogólnie najczęściej stosuje się przed zabiegami chirurgicznymi, wymagającymi naruszenia ciągłości tkanek. Są to bardzo różne zabiegi - od prostych i krótko trwających, jak zakładanie szwów czy usuwanie zmian barwnikowych na skórze, po skomplikowane operacje na otwartej klatce piersiowej czy zabiegi transplantologiczne.

Środki tego rodzaju stosuje się także do wykonywania niektórych badań wywołujących silny ból, np. przy gastroskopii, gdzie podaje się lek znieczulający w postaci roztworu w aerozolu na gardło czy przy kolonoskopii wykonywanej po nowoczesnej sedacji dożylnej.

Znieczulenie miejscowe stosuje się też powszechnie w stomatologii i okulistyce, gdzie do przeprowadzania drobnych zabiegów wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych wystarczają metody anestezji z zachowaniem świadomości pacjenta, po których szybko i łatwo powraca on do normalnej aktywności. Leki znieczulające miejscowo powszechnie stosuje się w ciąży i podczas porodu, zarówno fizjologicznego, jak i wymagającego cesarskiego cięcia.

Preparaty znieczulające znajdują więc bardzo szerokie zastosowanie w różnych gałęziach medycyny. Niektóre z nich - przeznaczone do znieczuleń powierzchniowych czy nasiękowych mogą być stosowane przez chirurga, okulistę, stomatologa lub innego lekarza przeprowadzającego badanie lub zabieg, inne - ogólne, zewnątrzoponowe czy podpajęczynówkowe, wymagają obecności anestezjologa i mogą być wykonywane wyłącznie przez niego.

Działania niepożądane środków znieczulających

Leki znieczulające mogą wywoływać działania niepożądane. Dotyczy zarówno tych o działaniu ogólnym, jak i miejscowym, choć te ostatnie uznawane są za bezpieczniejsze, ponieważ rzadziej powodują skutki uboczne, a jeśli już - z reguły nie zagrażają one zdrowiu ani życiu pacjenta. Do możliwych działań niepożądanych wywołanych znieczuleniem miejscowym są:

• zaburzenia pracy serca,
• spadek ciśnienia tętniczego,
• pojawienie się metalicznego smaku w ustach,
• drętwienie języka,
• obecność szumu w uszach,
• zaburzenia widzenia,
• zawroty głowy,
• drgawki.

Efekty te przeważnie szybko i samoistnie mijają. Wyjątkiem jest sytuacja, w której u pacjenta występuje uczulenie na leki znieczulające. Alergia na substancję zawartą w leku może być groźna dla zdrowia, a nawet życia, powodować zaburzenia krążeniowo-oddechowe oraz wstrząs anafilaktyczny.

Na szczęście reakcja taka zdarza się rzadko i można uniknąć go, wykonując przed zabiegiem testy alergiczne na leki znieczulające. Jeśli jakakolwiek reakcja tego rodzaju wystąpiła już wcześniej, koniecznie należy poinformować o tym lekarza prowadzącego lub anestezjologa.

Częściej niż znieczulenia o charakterze miejscowym skutki uboczne wywołują leki znieczulające ogólnie. Objawami niepożądanymi występującymi niekiedy po wybudzeniu z narkozy są:

• mdłości i wymioty,
• uczucie senności,
• dreszcze,
• bóle mięśni,
• świąd,
• ból gardła,
• suchość w ustach.

O ich wystąpieniu należy zawsze poinformować personel medyczny.

Nazwy popularnych leków znieczulających

Lista leków znieczulających stosowanych w Polsce jest bardzo długa. Wśród środków najpopularniejszych znajdują się takie nazwy jak:

• Aethylum chloratum Filofarm - preparat znieczulający miejscowo poprzez wyziębienie lub zamrożenie tkanki, zawiera chlorek etylu, ma postać aerozolu;
• Bupivacainum hydrochloricum WZF - środek o długotrwałym działaniu miejscowym, stosowany do znieczulenia zewnątrzoponowego i nasiękowego;
• Citocartin - zawiera chlorowodorek artykainy, stosowany w znieczuleniach stomatologicznych;
• EMLA - zawiera lidokainę i prylokainę, stosowany jako powierzchniowy środek znieczulający skórę, np. przy pobieraniu krwi u dzieci;
• Lidocain-Egis - zawiera lidokainę, stosowany do znieczulania skóry i błon śluzowych, głównie przy zabiegach stomatologicznych;
• Lidoposterin - preparat do znieczulania miejscowego, zawierający lidokainę, stosowany do uśmierzania bólu okolic odbytu, np. przy kolonoskopii;
• Lignocainum WZF 5% Grave - środek do znieczulania miejscowego, podpajęczynówkowego, stosowany przy zabiegach chirurgicznych i inwazyjnych badaniach różnego rodzaju, zawiera chlorowodorek lidokainy;
• Lignocainum hydrochloricum - środek używany do znieczulenie nasiękowego, zewnątrzoponowego, podpajęczynówkowego, blokady nerwów, stosowany w chirurgii i różnych procedurach diagnostycznych;
• Mepidont - zawiera chlorowodorek mepiwakainy, stosowany do znieczulania miejscowego w stomatologii;
• Mepivastesin™ - preparat do znieczulenia nasiękowego i przewodowego w stomatologii;
• Propofol 1% Fresenius - anestetyk dożylny o działaniu krótkotrwałym, stosowany do znieczulenia ogólnego pacjentów dorosłych i dzieci, zawiera propofol;
• Scandonest - preparat do znieczulania miejscowego w chirurgii stomatologicznej;
• Ubistesin™ - preparat do znieczulenia nasiękowego i przewodowego, używany w stomatologii;
• Xylodont - zawiera chlorowodorek lidokainy, używany przy zabiegach stomatologicznych.

Bibliografia:

• M. Makuła, D. Szkutnik-Fiedler, Środki znieczulające miejscowo, w: Farmacja współczesna, 2018; 11: 83-88 https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2018/10/Farmacja_2_2018_03.pdf [11.07.2022]
• M. Adamski, G. Kowalski, B. Olczak, K. Wieczorowska-Tobis, Leki miejscowo znieczulające wczoraj i dziś, w: Anestezjologia i Ratownictwo 2015; 9: 433-449 https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201504_AiR_000.pdf [11.07.2022]
• K. Ulbrich, D. Piotrowski, A. Pruszyńska-Bednarek, Znieczulenie odcinkowe dożylne z zastosowaniem 0,25% lidokainy, fentanylu oraz miwakurium do zabiegów na kończynie górnej wykonywanych w systemie chirurgii dziennej, w: Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2002, s. 253-256 https://www.czytelniamedyczna.pl/85,znieczulenie-odcinkowe-dozylne-z-zastosowaniem-025-lidokainy-fentanylu-oraz-miwa.html [11.07.2022]
• T. Jacyna-Onyszkiewicz, Z. Umiastowska, Wartość dożylnych wlewań nowokainy w lecznictwie chirurgicznym, Z I Kliniki Chirurgicznej Akademii Medycznej w Lublinie, 1955 http://bc.umcs.pl/Content/39932/PDF/czas4054_10_1955_3.pdf [11.07.2022]
• M. Stańczyk, Mała chirurgia - jak prawidłowo wykonywać proste zabiegi chirurgiczne w ramach ambulatorium, w: Chirurgia po dyplomie 04/2020 https://podyplomie.pl/chirurgia/34984,mala-chirurgia-jak-prawidlowo-wykonywac-proste-zabiegi-chirurgiczne-w-ramach-ambulatorium [11.07.2022]
• K. Lula, Leki stosowane do znieczulenia ogólnego i ich najczęstsze działania niepożądane, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Studium Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego, Kraków 2022 https://www.koia.kielce.pl/wp-content/uploads/2021/03/Praca-specjalizacyjna-pdf-K.-Lula-2021r.pdf [11.07.2022]