Trąd (choroba zakaźna) - przyczyny, objawy, leczenie

Trąd jest przewlekłą, zakaźną chorobą obejmującą skórę, błony śluzowe oraz zakończenia nerwów obwodowych. W Polsce oraz całej Europie spotykana jest obecnie niezwykle rzadko. Nadal najwięcej przypadków diagnozuje się w Afryce, Ameryce Południowej oraz Azji. Za rozwój choroby odpowiedzialne są prątki trądu, drobnoustroje wewnątrzkomórkowe przypominające popularne również w Polsce prątki gruźlicy. Działają głównie poprzez ograniczenie aktywności komórek układu immunologicznego (makrofagów).

Trąd - kiedy pojawiają się pierwsze objawy?

Sama infekcja prątkami trądu nie oznacza natychmiastowego pojawienia się objawów choroby. Czas jaki może upłynąć to kilka miesięcy lub nawet kilkadziesiąt lat. Zależy to od osobniczej predyspozycji, wydolności układu odporności, szczególnie w zakresie odpowiedzi komórkowej oraz od warunków w jakich żyje nosiciel drobnoustroju. Stąd nie można mówić o predylekcji do wieku, gdyż choroba może rozwinąć się w równym stopniu u małego dziecka oraz u osoby starszej.

Wykazano, iż pomimo niekiedy ogromnej ilości prątków w obrębie zmian skórnych lub na błonach śluzowych do przekazania patogenu między osobą chorą a zdrową dochodzi głównie na drodze kropelkowej.

• Czym jest: Tężec?

Reklama

Trąd - rodzaje

W zależności od ilości prątków stwierdzonych w zmianach oraz od aktywności układu immunologicznego wyróżnia się następujące postaci trądu:

Trąd nieokreślony – spotykany w pierwszej fazie rozwoju choroby, kiedy komórki układu odporności (głównie makrofagi) zdolne są do eliminacji prątków. W obrębie skóry obserwuje się niewielkie, słabo widoczne odbarwienia lub przebarwienia, niekiedy zaczerwienie będące wyrazem toczącego się procesu zapalnego. Zajęcie nerwów obwodowych ujawnia się przede wszystkim poprzez lokalne, miernie nasilone zaburzenia czucia. W materiale pobranym ze zmian stwierdza się niewielką ilość drobnoustrojów.

Trąd tuberkuloidowy – należy do tzw. postaci określonych trądu; odpowiedź komórkowa ze strony makrofagów nie ulega osłabieniu, ilość prątków w materiale jest nadal niewielka. Do najważniejszych objawów należą nieliczne, uniesione, wyraźnie odgraniczone, nie zlewające się ogniska, niekiedy o wzmożonej spoistości oraz z czerwoną obwódką zapalną u podstawy; zajęcie nerwów obwodowych skutkuje zaburzeniami czucia.

Trąd lepromatyczny – postać, w której pojawia się stopniowe osłabienie odpowiedzi makrofagów na inwazję prątków. Ilość drobnoustrojów w materiale gwałtownie wzrasta. Do głównych objawów tej postaci należą liczne, rozległe zmiany plamiste oraz guzowate, o wzmożonej spoistości, nie wyraźnej obwódce zapalnej, w miarę postępu choroby znika ona całkowicie. Zaburzenia czucia ulegają nasileniu; obok zmian nerwowych i skórnych pojawiają się ogniska w obrębie błony śluzowej nosa oraz jamy ustnej, a w ciężkich postaciach również zmiany oczne.

Reklama

Trąd - przyczyny

Przyczyną rozwoju choroby jest infekcja prątkami trądu (łac. Mycobacterium leprae). Są to bakterie wewnątrzkomórkowe podobne do prątków gruźlicy. Jednak od momentu wtargnięcia drobnoustroju do czasu pojawienia się pierwszych objawów upłynąć może różnie długi czas.

Wśród czynników wpływających na dynamikę choroby wymienia się:

• wrodzone lub nabyte niedobory immunologiczne dotyczące głównie odpowiedzi komórkowej – skojarzone niedobory odporności, zespół Di George’a, AIDS, białaczki;
• przyjmowanie leków obniżających odporność, w tym odpowiedź komórkową – leki immunosupresyjne (profilaktyka odrzucania przeszczepu, terapia schorzeń z autoagresji), glikokortykosteroidy (schorzenia alergiczne, autoimmunologiczne, białaczki);
• bezpośredni lub pośredni kontakt z osobą, u której zdiagnozowano trąd (np. chusteczka z wydzieliną z dróg oddechowych);
• nieodpowiednie warunki sanitarne;
• przebywanie na terenach, w których stwierdzono zwiększoną częstość występowania trądu.

Warto zaznaczyć, że zwykle do wystąpienia choroby konieczne jest zaistnienie co najmniej dwóch z wymienionych wyżej przyczyn rozwoju choroby, np. przebywanie osoby przyjmującej przewlekle leki immunosupresyjne na terenie z udokumentowaną, zwiększoną częstością rozpoznawania trądu. Dzieje się tak głównie dlatego, iż warunkiem koniecznym do rozwoju choroby jest bezpośredni (z osobą chorą) lub pośredni (z wydzielinami zawierającymi prątki) kontakt z drobnoustrojem.

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju trądu zalicza się:

• kontakt bezpośredni lub pośredni z osobą, u której zdiagnozowano chorobę (dotyczy głównie wydzielin z górnych dróg oddechowych);
• przebywanie na terenach, w których obserwuje się zwiększoną częstość występowania trądu;
• wrodzone lub nabyte niedobory odporności – skojarzone niedobory immunologiczne, zespół DiGeorge’a, białaczki, AIDS; w rozwoju trądu największe znaczenie ma osłabienie odpowiedzi komórkowej oraz aktywności makrofagów;
• przyjmowanie leków osłabiających działanie układu odporności – leki immunosupresyjne w terapii schorzeń z autoagresji oraz w profilaktyce odrzucania przeszczepionego narządu, glikokortykosteroidy stosowane w terapii schorzeń alergicznych oraz z autoagresji.

Reklama

Trąd - objawy

Do najważniejszych objawów trądu zalicza się:

• zmiany skórne – wyraźnie odgraniczone, wyniosłe, wyczuwalne palpacyjnie ogniska, twardsze niż otaczająca skóra, w zależności od postaci z silnie zaczerwienioną (postać nieokreślona oraz tuberkuloidowa) lub ledwie zauważalną (postać lepromatyczna) obwódką zapalną; zmiany mogą być liczne lub widoczne są tylko pojedyncze ogniska (głównie w postaci tuberkuloidowej); wykwitom towarzyszyć może odbarwienie lub przebarwienie; zmiany mogą lokalizować się w obrębie całego ciała, również w skórze owłosionej głowy oraz w okolicy brwi, co skutkuje ogniskami trwałego wyłysienia);
   
• zmiany na błonach śluzowych – rozpoznawane w obrębie każdej błony śluzowej, jednak najczęściej lokalizują się w bezpośrednim sąsiedztwie zmian skórnych, jako wynik szerzenia się infekcji na otaczające komórki nabłonkowe; stąd spotykane głównie w obrębie błony śluzowej nosa oraz jamy ustnej;
   
• zmiany oczne – są skutkiem bezpośredniego szerzenia się infekcji z ognisk skórnych; pojawienie się patogenu w narządzie wzroku powinno być rozpoznawane i leczone jak najwcześniej, gdyż grozi uszkodzeniem struktur oka oraz nieodwracalną utratą widzenia;
   
• zmiany w obrębie nerwów obwodowych – ujawniają się już w początkowej fazie choroby (już w postaci nieokreślonej), nasila się znacznie w postaci lepromatycznej; dotyczy głównie zaburzeń czucia powierzchniowego (dotyku, ciepła, zimna, bólu); utrata czucia bólu jest szczególnie niebezpieczna, gdyż grozi nawracającymi urazami (ból jest bowiem najważniejszym czynnikiem warunkującym obronę przed tego typu uszkodzeniami).

Reklama

Trąd - diagnostyka

Wystąpienie objawów mogących sugerować trąd (zmian skórnych o wzmożonej spoistości otoczonych obwódka zapalną wraz z towarzyszącymi wykwitami w obrębie błon śluzowych) oraz obecność czynników ryzyka choroby (głównie kontakt z osobą chorą, pobyt w krajach o zwiększonej zachorowalności oraz stany związane z upośledzeniem odporności) są wskazaniem do pilnej wizyty u dermatologa (najlepiej w ciągu najbliższych dni). Do takiej wizyty warto się odpowiednio przygotować. Pomóc powinna lista pytań, jakie można zadać lekarzowi. Umożliwi w pełni zrozumieć istotę choroby, jej przebieg, rokowanie oraz sposoby leczenia.

Oto przykładowe pytania:

1. Jak długo potrwa leczenie w moim przypadku?
2. Czy po wyleczeniu w miejscu zmian pozostaną blizny?
3. Jakie jest ryzyko nawrotu choroby? Czy raz przebyty trąd zwiększa częstość kolejnych epizodów?
4. Czy istnieją statystyki wskazujące na procent zachorowania wśród osób z niedoborami immunologicznymi względem osób z prawidłowo funkcjonującym układem odporności?
5. Czy istnieją metody farmakologicznej profilaktyki trądu w razie planowania wyjazdu do krajów obarczonych zwiększoną zachorowalnością (analogicznie do profilaktyki malarii)?

Reklama

Trąd - rozwój choroby

Patomechanizm powstawania objawów choroby w odpowiedzi na infekcję prątkami trądu jest analogiczny do mechanizmu rozwoju gruźlicy. Drobnoustroje wywołujące chorobę wykazują specyficzną, rzadko spotykaną w świecie zwierząt, zdolność do bytowania wewnątrz komórek organizmu. Dla gruźlicy oraz trądu są to głównie komórki żerne układu immunologicznego (tzw. makrofagi). Będąc ukrytymi wewnątrz tych komórek bakterie produkują substancje zarówno aktywujące układ odporności pacjenta, jak i takie, które swoiście hamują jego działanie.

Skutkiem przewlekłej stymulacji makrofagów jest powstanie tzw. komórek nabłonkowatych, które nie wykazują zdolności do niszczenia drobnoustroju. Mogą natomiast łączyć się ze sobą tworząc charakterystyczne, wielojądrowe komórki Langhansa. Rozwijający się w tym mechanizmie tzw. odczyn ziarniniakowy skutkuje pojawieniem się typowych dla trądu zmian skórnych.

Reklama

Trąd - badania

Diagnostyka trądu opiera się na dokładnie przeprowadzonym wywiadzie lekarskim - jest to rozmowa lekarza oraz pacjenta na temat:

• jego obecnych dolegliwości,
• chorób towarzyszących przewlekłych oraz ostrych,
• przyjmowanych leków,
• zabiegów operacyjnych,
• obecności czynników ryzyka trądu oraz uczuleń.

Ponadto konieczne jest skrupulatne badanie fizykalne opierające się na ocenie każdego, dostępnego fragmentu ciała oraz narządu. Lekarz oglądając oraz badając palpacyjnie ocenia również charakter zmian. Wykazanie cech odpowiadających wykwitom w przebiegu trądu oraz obecność znaczących czynników ryzyka w wywiadzie stanowią podstawę do postawienia wstępnego rozpoznania.

Konieczne jest, aby diagnostyka choroby została uzupełniona o badanie histopatologiczne fragmentu lub całości zmiany. Wykazanie typowego obrazu (komórek nabłonkowatych, komórek typu Langhansa, limfocytów na obwodzie zmiany, niekiedy również prątków wewnątrz makrofagów) pozwala potwierdzić wstępne rozpoznanie oraz umożliwia wprowadzenie odpowiedniego leczenia.

Trąd - leki

Leczenie trądu opiera się wyłącznie na metodach zachowawczych. Obowiązująca obecnie farmakoterapia obejmuje preparaty podawane doustnie. Należą do nich:

• ryfampicyna – jest silnym lekiem przeciwbakteryjnym; działa poprzez hamowanie syntezy białek wewnątrzkomórkowych odpowiedzialnych za replikację DNA oraz podział komórki; jej zastosowanie jest przeciwwskazane w przypadku niewydolności wątroby, nerek oraz nadwrażliwości na preparat; charakterystycznym skutkiem działanie ryfamicyny jest zabarwienie moczu, łez oraz innych wydzielin na pomarańczowo;
   
• klofazymina – o sile działania oraz mechanizmie podobnym do ryfampicyny;
   
• talidomid – jest jednym z leków stosowanych obecnie niezwykle rzadko w praktyce medycznej; wykazuje przede wszystkim działanie przeciwwymiotne oraz przeciwbólowe; mechanizm działania wykorzystywany w terapii trądu opiera się na właściwościach mutagennych talidomidu, co zostało wykazane latach 60. XX wieku wśród nowonarodzonych dzieci matek przyjmujących preparat w pierwszych tygodniach ciąży (między innymi mnogie uszkodzenia kończyn górnych oraz dolnych); z tego względu talidomid wprowadzany jest do leczenia trądu jedynie u mężczyzn;
   
• dapson – jest silnie działającym środkiem przeciwbakteryjnym należącym do sulfonamidów; działania niepożądane leku spotykane są niezwykle rzadko, mogą to być bóle głowy, nudności, wymioty, odczyny alergiczne lub anemia; zastosowanie preparatu jest przeciwwskazane w razie uczulenia na lek.

Należy pamiętać, iż terapia trądu jest długotrwała, co najmniej kilkumiesięczna. W przypadku wprowadzenia dapsonu do leczenia czas ten może wydłużyć się nawet do kilku lat. W ogromnej większości przypadków możliwe jest całkowite wyleczenie.

Trąd - zapobieganie

Wśród najskuteczniejszych metod profilaktyki trądu wymienia się:

• ograniczenie kontaktu z osobami chorymi na trąd, zwłaszcza cierpiących na postać lepromatyczną charakteryzującą się zwiększoną ilością drobnoustroju w obrębie zmian;
• unikanie kontaktu z materiałem mogącym zawierać patogen (np. z chusteczką);
• poprawa warunków sanitarnych, zwłaszcza na obszarach o zwiększonej częstości występowania choroby;
• unikanie podróży do regionów obarczonych większą liczbą diagnozowanych przypadków trądu, głównie Azja, Ameryka Południowa oraz Afryka; zalecane zwłaszcza osobom cierpiącym na nabyte lub wrodzone schorzenia przebiegające z niedoborem odporności komórkowej z powodu braku odpowiedniej szczepionki przeciwko prątkom trądu.

Trąd należy do chorób przewlekłych, nierzadko o ciężkim przebiegu. Osobom chorym należy zapewnić wsparcie, zarówno medyczne, jak i ze strony najbliższej rodziny oraz przyjaciół. W Polsce przypadki trądu są niezwykle rzadkie. W krajach afrykańskich oraz w niektórych regionach Azji spotyka się je znacznie częściej. Na tych obszarach życie z chorobą nie jest łatwe. Ograniczony dostęp opieki medycznej oraz leków znacznie utrudnia kontrolę nad nowymi przypadkami.

Najlepszym sposobem poradzenia sobie z trądem, zarówno w aspekcie globalnym, jak i w obszarze jednostki jaką jest pacjent, jest jak najszybsza konsultacja lekarska oraz systematyczne i odpowiedzialne przyjmowanie leków przeciwprątkowych. Istotny jest przestrzeganie czasu przewidzianego na leczenie (obejmuje okres nawet kilku lat). Istotne jest, iż wprowadzenie odpowiedniej terapii oraz przestrzeganie jej zasad umożliwia całkowite wyleczenie.

Trąd - najczęściej zadawane pytania

Jaki czynnik jest odpowiedzialny za wywołanie trądu?

Trąd jest chorobą wywołaną przez wewnątrzkomórkowe, kwasooporne prątki, podobne do tych wywołujących gruźlicę.

Jakich objawów należy się spodziewać w przebiegu trądu?

Do najważniejszych objawów trądu należą zmiany skórne, w postaci twardych, nacieczonych ognisk, otoczonych żywoczerwoną lub sinawą obwódką zapalną, zlokalizowanych w obrębie całego ciała włącznie z owłosioną skórą głowy, co skutkować może trwałym wyłysieniem. Ponadto zajęte są błony śluzowe, zwykle w wyniku bezpośredniego szerzenia się infekcji z przylegającej skóry (stąd często zmiany w obrębie błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu trądu zajmującego skórę twarzy). Zmiany w przebiegu choroby mogą lokalizować się również w obrębie narządu wzroku, niszcząc jego struktury oraz powodować trwałe niedowidzenie lub ślepotę. Charakterystycznym objawem w przebiegu choroby jest również zajęcie zakończeń nerwowych zlokalizowanych w obrębie skóry właściwej, co skutkuje zaburzeniami czucia, głównie bólu, wynikiem czego są mnogie urazy (ból jest jednym z czynników obronnych).

Jakie metody leczenia są obecnie zalecane?

Obecnie leczenie trądu opiera się wyłącznie na metodach zachowawczych obejmujących doustną farmakoterapię. W jej skład wchodzi ryfampicyna, klofazymina, talidomid (stosowany wyłącznie u mężczyzn) oraz dapson. Leczenie jest długotrwałe, co najmniej kilkumiesięczne. W przypadku dapsonu trwać może nawet kilka lat.