Zwężenie zastawki aortalnej - objawy, leczenie

Zwężenie zastawki aortalnej to wada serca polegająca na zmniejszeniu powierzchni lewego ujścia tętniczego, którym krew przepływa z lewej komory serca do aorty. Lewe ujście tętnicze prawidłowo ma powierzchnię powyżej 2,5 cm² i jest utworzone przez zastawkę aorty, zbudowaną najczęściej z trzech płatków. Zmniejszenie powierzchni już o 30-40% powoduje istotne zaburzenia przepływu krwi; objawy kliniczne pojawiają się w przypadku dużego zaawansowania choroby.

Zwężenie zastawki aortalnej - zachorowalność

Zwężenie zastawki aortalnej to najczęstsza wada zastawek serca u dorosłych; należy również do najczęstszych chorób układu krążenia (obok nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca). Największą zachorowalność obserwuje się wśród mężczyzn w średnim i starszym wieku. Wada rozwija się stopniowo, zwykle przez wiele lat, choć tempo progresji może być różne. Rozpoznanie choroby na wczesnym etapie daje największe szanse skutecznej terapii. Świadomość czynników ryzyka, przyczyn oraz przebiegu choroby pozwala na lepszą współpracę z lekarzem oraz umożliwia osiągnięcie lepszych efektów leczniczych.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - przyczyny

Zwężenie zastawki aorty najczęściej spowodowane jest przez proces zwyrodnieniowy. Zmiany zwyrodnieniowe, polegające na zwapnieniu i zmniejszeniu ruchomości płatków zastawki, pojawiają się wraz z wiekiem. Sprzyja im obecność chorób towarzyszących (np. nadciśnienia tętniczego) oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych (np. wysokiego stężenia cholesterolu całkowitego we krwi).

Zwyrodnieniu sprzyja również obecność tzw. zastawki dwupłatkowej, która jest jednocześnie najczęstszą wrodzoną wadą serca (dotyczy około 1% populacji). Wada zastawki aortalnej może powstać również na tle zmian zapalnych, wywołanych gorączką reumatyczną; zwykle jest to wówczas wada złożona, polegająca na równoczesnym zwężeniu zastawki i jej niedomykalności.

Zmienione chorobowo płatki zastawki aortalnej nie otwierają się prawidłowo, co powoduje zmniejszenie powierzchni lewego ujścia tętniczego i utrudnienie przepływu krwi z lewej komory serca do aorty. Lewa komora musi wykonać wówczas większą pracę, aby przepompować odpowiednią ilość krwi.

Zwiększenie siły skurczu wiąże się ze stopniowym przerostem mięśnia sercowego. W miarę narastania zwężenia, opór na drodze odpływu krwi staje się na tyle duży, że serce nie jest w stanie w pełni go skompensować.

W efekcie do aorty pompowana jest mniejsza ilość krwi, która nie wystarcza na pokrycie zapotrzebowania na tlen i substancje odżywcze wszystkich narządów.

Ponadto, ściana lewej komory utworzona przez pogrubiały mięsień sercowy traci swoją elastyczność, co utrudnia napełnianie jej krwią; skutkuje to wzrostem ciśnienia w lewej komorze.

Wysokie ciśnienie krwi przenosi się wstecznie na lewy przedsionek serca; może on ulec rozciągnięciu i powiększeniu, co sprzyja powstaniu arytmii – migotania przedsionków, która dodatkowo pogłębia zaburzenia hemodynamiczne.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - czynniki ryzyka

Do podstawowych czynników ryzyka zwężenia zastawki aorty należą:

1. Wiek – częstość choroby wzrasta wraz z wiekiem. Najwięcej przypadków po 60-70 roku życia.
2. Płeć – mężczyźni chorują częściej niż kobiety.
3. Rasa – zwiększona zachorowalność wśród rasy kaukaskiej.
4. Choroby współistniejące:

• nadciśnienie tętnicze, cukrzyca – stanowią dodatkowe obciążenie dla serca, pogłębiając patologię w obrębie układu krążenia;
• nadczynność przytarczyc, niewydolność nerek – sprzyjają zwapnieniu zastawki poprzez zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej;
• gorączka reumatyczna – zmiany pozapalne mogą uszkodzić zastawkę aorty, prowadząc do jej zwężenia i niedomykalności.

5. Niektóre nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – wysokie stężenie cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL, trójglicerydów i wapnia; niskie stężenie cholesterolu HDL – przyspieszają procesy zwyrodnieniowe w obrębie zastawki oraz sprzyjają rozwojowi miażdżycy, która leży u podłoża nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej.
6. Styl życia – palenie papierosów, otyłość – sprzyjają zmianom zwyrodnieniowym, zwiększając ryzyko zwężenia ujścia tętniczego.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - objawy

Następstwem opisanych zaburzeń są następujące objawy kliniczne:

• bladość skóry i zmniejszona tolerancja wysiłku – na skutek zmniejszonej objętości krwi wyrzucanej przez serce i niedokrwienie wielu narządów;
• zawroty głowy, omdlenia, zwłaszcza w czasie wysiłku – pojawiają się jako efekt niedokrwienia mózgu;
• przejściowe zaburzenia widzenia – są skutkiem niedokrwienia mózgu lub zamknięcia drobnych tętnic siatkówki materiałem zatorowym pochodzącym ze zwapniałej zastawki;
• gniotący ból za mostkiem, przypominający ból w chorobie niedokrwiennej – jest skutkiem
  niedokrwienia mięśnia sercowego.

Ze względu na przerost mięśnia jego zapotrzebowanie na tlen jest zwiększone, a duża masa mięśniowa wydłuża drogę transportu tlenu do wszystkich komórek serca. Zmniejszony przepływ przez tętnice wieńcowe, odżywiające mięsień sercowy, to kolejny czynnik pogłębiający niedokrwienie:

• kołatanie serca – może być wynikiem arytmii, migotania przedsionków;
• duszność wysiłkowa, a później również spoczynkowa, zwłaszcza w pozycji leżącej – pojawia się w zaawansowanym stadium choroby jako przejaw niewydolności serca oraz zastoju w krążeniu płucnym.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - ryzyko nagłej śmierci

Przedstawione powyżej objawy nie są specyficzne, mogą pojawić się również w przypadku innych chorób. Każdy z tych objawów może jednak wskazywać na poważne zaburzenie kardiologiczne, dlatego zaobserwowanie któregoś z nich wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Ryzyko nagłej śmierci sercowej wśród objawowych chorych ze zwężeniem zastawki aortalnej wynosi około 20%. Interwencje terapeutyczne znacznie poprawiają rokowanie, stąd, nie należy bagatelizować objawów i już przy podejrzeniu choroby należy zgłosić się do lekarza.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - badania

Pacjent z podejrzeniem zwężenia zastawki aorty powinien zostać skierowany do kardiologa. Aby potwierdzić rozpoznanie postawione na podstawie zgłaszanych dolegliwości i badania fizykalnego, należy wykonać następujące badania dodatkowe:

1. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) – w przypadku dużego zwężenia wykazuje cechy przeciążenia lewej komory serca; służy również do diagnostyki zaburzeń rytmu, np. migotania przedsionków.
2. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (RTG) – ujawnia powiększenie lewej komory i poszerzenie aorty za miejscem zwężenia zastawkowego. Zaobserwowanie takich zmian świadczy zwykle o dużym zaawansowaniu choroby. Czasem widoczne są również zwapnienia w obrębie zastawki.
3. Badanie echokardiograficzne (echo serca) – podstawowe badanie diagnostyczne. Służy do oceny budowy płatków zastawki, ich ruchomości oraz cech przeciążenia lewej komory serca. Metoda dopplerowska pozwala ocenić stopień zaawansowania wady na podstawie pomiaru powierzchni ujścia tętniczego, prędkości przepływu krwi przez zastawkę i różnicy ciśnień między lewą komorą a aortą.
4. Cewnikowanie serca – jest metodą inwazyjną, wykorzystywaną tylko w razie wątpliwych wyników poprzednich badań oraz przed zabiegiem operacyjnym, w celu wykluczenia zmian w tętnicach wieńcowych.

W czasie rozmowy z lekarzem warto ustalić szczegółowe zalecenia dotyczące trybu życia w swoim konkretnym przypadku. Jest to bardzo istotne, gdyż zalecenia zmieniają się w zależności od stopnia zwężenia zastawki, wieku chorego oraz dodatkowych obciążeń. Pomocne może być ustalenie, jaki rodzaj wysiłku fizycznego jest bezpieczny, jak często należy kontrolować postęp choroby, a także jaki rodzaj terapii podjąć, aby osiągnąć najlepszy efekt leczniczy. Jeśli konieczne okaże się przyjmowanie na stałe leków (np. przeciwkrzepliwych), dobrze jest omówić dokładny sposób dawkowania, metody kontroli oraz ewentualne działania niepożądane. Dobra współpraca zmniejsza lęk przed chorobą oraz pozwala osiągnąć lepsze efekty lecznicze.

Reklama

Zwężenie zastawki aortalnej - zapobieganie

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zwężenia zastawki aorty, należy:

• Leczyć choroby współistniejące.
• Regularnie kontrolować podstawowe parametry biochemiczne (w tym stężenie cholesterolu) i leczyć nieprawidłowości zgodnie z zaleceniem lekarza.
• Prowadzić zdrowy tryb życia – przestrzeganie ogólnych zaleceń dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia (rezygnacja z palenia tytoniu, zdrowa, zbilansowana dieta, utrzymywanie należnej masy ciała, regularny wysiłek fizyczny dostosowany do wieku i możliwości).
• Korzystać okresowo z kontrolnych wizyt lekarskich oraz wykonywać podstawowe badania (EKG, rtg), a w razie stwierdzenia nieprawidłowości, rozpocząć pełne postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Zwężenie zastawki aortalnej - leczenie

W zależności od stopnia zwężenia lewego ujścia żylnego, proponowane są dwa zasadnicze sposoby leczenia.

Leczenie zachowawcze – stosowane zwykle w przypadku łagodnego lub umiarkowanego zwężenia. Polega ono na:

• zmniejszaniu zastoju w krążeniu płucnym i leczeniu niewydolności serca - leki moczopędne(diuretyki), inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI);
• przywracaniu prawidłowego rytmu serca, leczeniu migotania przedsionków – amiodaron, digoksyna, a w przypadku istotnych zaburzeń wywołanych arytmią – kardiowersja elektryczna;
• zmniejszaniu objawów choroby niedokrwiennej serca – azotany (nitrogliceryna), beta- blokery;
• zapobieganiu infekcyjnemu zapaleniu wsierdzia – odpowiednia antybiotykoterapia.

Leczenie inwazyjne – stanowi podstawę leczenia ciasnego (< 1cm²) zwężenia zastawki aortalnej. Najczęściej wykonuje się operacyjną wymianę zastawki. Można wszczepiać zastawki pochodzenia ludzkiego, zwierzęcego lub zastawki sztuczne. Wszczepienie sztucznej zastawki wiąże się z koniecznością dożywotniego przyjmowania doustnych leków przeciwkrzepliwych.

Zwężenie zastawki aortalnej - wskazania do zabiegu

Operacja jest wskazana w przypadku chorych z ciasnym zwężeniem, gdy:

• występują objawy kliniczne;
• wyniki próby wysiłkowej są niekorzystne,
• obserwuje się nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym (niska frakcja wyrzutowa lewej komory, duże zwapnienia zastawek) lub szybki postęp choroby;
• planowana jest inna operacja serca lub aorty (dotyczy to również zwężenia umiarkowanego).

Zwężenie zastawki aortalnej - leczenie zachowawcze i walwulotomia

Jeśli żaden z powyższych warunków nie jest spełniony, chorego z ciasnym zwężeniem można leczyć zachowawczo, wykonując okresowe badania kontrolne co 6-12 miesięcy. Inną metodą leczenia inwazyjnego jest przezskórna walwulotomia balonowa, czyli poszerzanie ujścia tętniczego za pomocą balonu wprowadzonego cewnikiem przez skórę. Zabieg ten jest jednak o wiele mniej skuteczny, występują częste nawroty zwężenia. Wykonywany jest wyłącznie w przypadku ciężkiego stanu ogólnego chorego, który uniemożliwia operację na otwartym sercu. Przezskórna walwulotomia wykonywana jest także u dzieci.

Zwężenie zastawki aortalnej - rokowania

Wymiana zwężonej zastawki znacznie poprawia jakość życia oraz rokowanie pacjentów. Średnie przeżycie od czasu wystąpienia objawów tj. omdlenia, bóle wieńcowe czy niewydolność serca wynosi u chorych nieoperowanych około 2-5 lat. Po operacji 10-letnie przeżycie wśród chorych wypisanych ze szpitala wynosi 70%. Skuteczność terapii jest tym lepsza, im młodszy wiek chorego i mniejsze zaawansowanie choroby, stąd tak ważne jest wczesne rozpoznanie zwężenia zastawki aortalnej.

Zwężenie zastawki aortalnej - zalecenia

Choć istnieją ogólne wytyczne dotyczące sposobów leczenia zwężenia zastawki aortalnej, każdego pacjenta należy traktować indywidualnie. Przed podjęciem decyzji o konkretnej interwencji dobrze jest przeanalizować wspólnie z lekarzem wszystkie jej aspekty.

Przykładem może być rodzaj wszczepianej zastawki; kobiety, które chcą zajść w ciążę, nie mogą przyjmować doustnych leków przeciwkrzepliwych, wymaganych w przypadku wszczepienia sztucznej zastawki. W tym przypadku można rozważyć inne metody operacyjne (wykorzystanie własnej zastawki pnia płucnego, zastawki ludzkiej lub zwierzęcej). To samo dotyczy osób, które uprawiają sporty kontaktowe (koszykówka, piłka nożna, hokej) – w tym przypadku przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych stwarza zbyt duże ryzyko krwawienia. Warto również uzyskać od lekarza konkretne informacje na temat stylu życia, który pomoże w efektywnej terapii.

Oto kilka pomocnych wskazówek:

• Osoby leczone zachowawczo powinny regularnie przyjmować leki; istotna jest też profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwłaszcza wśród osób młodych. Polega ona na podaniu antybiotyku przed wykonaniem niektórych zabiegów.
• Należy okresowo zgłaszać się na wizyty kontrolne; zwężenie łagodne – co rok, umiarkowane i ciasne – co 6 miesięcy.
• Konieczne jest monitorowanie postępu choroby przy pomocy echokardiografii; zwężenie łagodne – co 2-3 lata, umiarkowane lub ciasne – co rok lub częściej (w razie dolegliwości).
• Należy leczyć choroby współistniejące (zwłaszcza nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nadczynność przytarczyc) oraz prowadzić zdrowy tryb życia; sprzyja to zwolnieniu postępu choroby i może opóźnić konieczność wykonania zabiegu operacyjnego.
• W przypadku ciasnego zwężenia przeciwwskazane jest uprawianie sportu; wymiana zastawki umożliwia powrót do pełnej aktywności fizycznej.
• Stosując doustne leki przeciwkrzepliwe należy unikać sportów kontaktowych ze względu na ryzyko krwawienia pourazowego. Leki te są również przeciwwskazane w okresie ciąży.

Zwężenie zastawki aortalnej - najczęściej zadawane pytania

Czy zwężenie zastawki aortalnej zawsze daje dolegliwości?

Wada długo może pozostawać bezobjawowa; często wykrywa się ją przypadkowo podczas badań wykonywanych z innej przyczyny. W populacji osób po 75. roku życia tylko połowa osób z umiarkowanym i ciasnym zwężeniem odczuwa dolegliwości.

Czy można zwolnić postęp choroby?

Zwalczanie czynników sprzyjających zmianom zwyrodnieniowym zastawki aortalnej jest istotnym elementem terapii. Należy zdrowo się odżywiać, zrezygnować z używek, utrzymywać należną masę ciała, pamiętać o aktywności fizycznej dostosowanej do stanu zdrowia i możliwości oraz leczyć schorzenia współistniejące.

Czy zwężenie zastawki aorty stanowi zagrożenie w okresie ciąży?

Zwykle nie obserwuje się większych zaburzeń u ciężarnych ze zwężeniem zastawki aorty. Sam poród stwarza jednak ryzyko przejściowej niestabilności układu krążenia, stąd konieczna jest szczególna opieka lekarska.

O czym mogą świadczyć zawroty głowy w czasie wysiłku fizycznego?

Zawroty głowy związane z wysiłkiem fizycznym mogą wynikać z niedokrwienia mózgu. Jest to jeden z alarmujących objawów w przypadku zwężenia zastawki aortalnej, który wymaga szybkiej konsultacji lekarskiej i podjęcia odpowiedniego działania.

Czy krwawienie z przewodu pokarmowego może mieć związek ze zwężeniem zastawki aortalnej?

Tak. Jest to jedno z powikłań obserwowanych w tej wadzie serca. Krwawienie wynika z upośledzonego krzepnięcia krwi, spowodowanego rozkładem jednego z białek uczestniczących w procesie krzepnięcia podczas przepływu krwi przez zwężone ujście tętnicze.