Skład antybiotyku Edicin
1 fiolka zawiera 500 mg (500 000 j.m.) lub 1 g (1 000 000 j.m.) wankomycyny w postaci chlorowodorku.
Reklama
Jakie antybiotyk ma działanie?
Antybiotyk glikopeptydowy.
Bakterie często wrażliwe: Gram-dodatnie - Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, S. aureus; oporny na metycylinę, gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Enteroccocus spp.; bakterie beztlenowe - Clostridium spp. z wyjątkiem Clostridium innocuum, Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp.
Gatunki, u których może wystąpić nabyta oporność: Enterococcus faecium. Bakterie naturalnie oporne: wszystkie bakterie Gram-ujemne, Gram-dodatnie gatunki tlenowe -Erysipelothrix rhusiopathiae, Lactobacillus ze zdolnością heterofermentacji, Leuconostoc spp., Pediococcus spp.; bakterie beztlenowe - Clostridium innocuum.
Występowanie oporności na wankomycynę zależy od konkretnego szpitala, w związku z czym należy się zwróci o odpowiednie informacje do miejscowego laboratorium mikrobiologicznego.
Skojarzenie wankomycyny z antybiotykiem aminoglikozydowym wykazuje działanie synergistyczne wobec wielu szczepów S. aureus, paciorkowców z grupy D nienależących do enterokoków, enterokoków oraz paciorkowców z grupy
Viridans
Skojarzenie wankomycyny z cefalosporyną wykazuje działanie synergistyczne wobec niektórych szczepów S. epidermidis; opornych na oksacylinę, a skojarzenie wankomycyny z ryfampicyną wykazuje działanie synergistyczne wobecS. epidermidis i działanie częściowo synergistyczne wobec niektórych szczepów S. aureus.
Ponieważ wankomycyna w skojarzeniu z cefalosporyną może też wywierać działanie antagonistyczne wobec niektórych szczepów S. epidermidis, a w skojarzeniu z ryfampicyną niektórych szczepów S. aureus, przydatne jest uprzednie przeprowadzenie testów działania synergistycznego.
Występuje oporność krzyżowa z innymi antybiotykami glikopeptydowymi, takimi jak teikoplanina. W leczeniu zakażeń ogólnoustrojowych wankomycyna jest podawana dożylnie. Po podaniu doustnym zwykle nie jest wchłaniana (u pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego może dojść do wchłaniania po podaniu doustnym - może to doprowadzić do kumulacji wankomycyny w organizmie pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek).
Stopień wiązania leku z białkami osocza wynosi ok. 30-55%. Lek metabolizowany jest w bardzo małym stopniu. Po podaniu pozajelitowym wydalany jest niemal wyłącznie jako substancja mikrobiologicznie czynna (ok. 75-90% w ciągu 24 h) na drodze filtracji kłębuszkowej przez nerki. T0,5 w fazie eliminacji wynosi 4-6 h u pacjentów z prawidłową czynnością nerek oraz 2,2-3 h u dzieci. Zaburzenia czynności nerek opóźniają wydalanie wankomycyny.
U pacjentów bez czynności nerek średni T0,5 wynosi 7,5 dnia. Wydalanie z żółcią jest nieznaczne (mniej niż 5% dawki). Wankomycyna nie jest eliminowana w znaczącym stopniu przez hemodializę ani dializę otrzewnową, jednakże istnieją doniesienia nt. zwiększenia klirensu wankomycyny przez hemoperfuzję i hemofiltrację.
Po podaniu doustnym tyko mała część podanej dawki jest odzyskiwana z moczu; duże stężenie wankomycyny stwierdzane jest w stolcu.
Reklama
Wskazania do stosowania antybiotyku Edicin
Podanie dożylne
Do stosowania u pacjentów wszystkich grup wiekowych w leczeniu następujących zakażeń: powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich (cSSTI); zakażenia kości i stawów; pozaszpitalne zapalenie płuc (CAP); szpitalne zapalenie płuc (HAP), w tym respiratorowe zapalenie płuc (VAP); zakaźne zapalenie wsierdzia; ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
bakteriemia występująca w skojarzeniu z którymkolwiek, potwierdzonym lub podejrzewanym, z wyżej wymienionych stanów. Wankomycyna jest wskazana również do stosowania u pacjentów ze wszystkich grup wiekowych w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwbakteryjnej u pacjentów z wysokim ryzykiem bakteryjnego zapalenia wsierdzia w razie poważnej operacji.
Podanie doustne
Wankomycyna jest wskazana do stosowania u pacjentów ze wszystkich grup wiekowych w leczeniu zakażeń spowodowanych przez Clostridium difficile (CDI). Należy wziąć pod uwagę oficjalne wytyczne dotyczące właściwego stosowania produktów przeciwbakteryjnych.
Reklama
Przeciwwskazania do stosowania antybiotyku
Nadwrażliwość na wankomycynę. Wankomycyny nie należy podawać domięśniowo ze względu na ryzyko martwicy w miejscu podania.
Reklama
Ostrzeżenia przed zażywaniem Edicinu
W przypadku reakcji nadwrażliwości należy natychmiast przerwać leczenie wankomycyną i zastosować odpowiednie leczenie ratunkowe (możliwe jest wystąpienie ciężkich reakcji nadwrażliwości, które niekiedy mogą doprowadzić do zgonu).
U pacjentów otrzymujących wankomycynę przez dłuższy czas lub jednocześnie z innymi lekami, które mogą spowodować neutropenię lub agranulocytozę, należy regularnie kontrolować liczbę leukocytów.
Wszyscy pacjenci otrzymujący wankomycynę powinni w regularnych odstępach czasu przechodzić testy hematologiczne, analizę moczu oraz testy czynności wątroby i nerek.
Wankomycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z reakcją alergiczną na teikoplaninę w wywiadzie, ponieważ może dojść do krzyżowej reakcji nadwrażliwości, w tym wstrząsu anafilaktycznego zakończonego zgonem. Zakres aktywności przeciwbakteryjnej wankomycyny jest ograniczony do mikroorganizmów Gram (+).
Nie nadaje się do stosowania w monoterapii w leczeniu pewnych typów zakażeń, chyba że odpowiedzialny patogen jest zidentyfikowany i jest wrażliwy na wankomycynę lub istnieje uzasadnione podejrzenie, że najbardziej prawdopodobny patogen(y) nadaje się do leczenia wankomycyną.
Racjonalne stosowanie wankomycyny powinno uwzględniać zakres aktywności przeciwbakteryjnej, profil bezpieczeństwa oraz zasadność standardowego leczenia przeciwbakteryjnego u konkretnego pacjenta.
Działanie ototoksyczne, które może być przejściowe lub trwałe było obserwowane u pacjentów z uprzednią głuchotą, pacjentów, którzy otrzymywali nadmierne dawki dożylne lub otrzymywali jednoczesne leczenie innym lekiem o działaniu ototoksycznym, takim jak antybiotyk aminoglikozydowy.
Należy też unikać wankomycyny u pacjentów z istniejącym uprzednio ubytkiem słuchu. Wystąpienie głuchoty może być poprzedzone szumem w uszach.
Doświadczenie dotyczące innych antybiotyków wskazuje, że taka głuchota może postępować mimo przerwania leczenia. W celu zmniejszenia ryzyka ototoksyczności należy regularnie kontrolować stężenie wankomycyny we krwi; zalecane są też regularne testy słuchu. Pacjenci w podeszłym wieku są szczególnie podatni na uszkodzenie narządu słuchu.
U pacjentów w podeszłym wieku należy kontrolować czynność układu przedsionkowego i słuch podczas leczenia i po jego zakończeniu. Należy unikać podawania innych substancji o działaniu ototoksycznym podczas leczenia i bezpośrednio po jego zakończeniu.
Szybkie podanie w bolusie (tzn. w ciągu kilku minut) może być związane ze znacznym niedociśnieniem tętniczym (włącznie ze wstrząsem i, w rzadkich przypadkach, zatrzymaniem serca), reakcją histaminopodobną oraz wysypką grudkowo-plamistą lub rumieniowatą (zespół czerwonego człowieka lub zespół czerwonej szyi).
Wankomycynę należy podawać w powolnej infuzji w rozcieńczonym roztworze (2,5-5 mg/ml) z szybkością nieprzekraczającą 10 mg/min, trwającej co najmniej 60 min, aby uniknąć reakcji związanych z szybką infuzją.
Zatrzymanie infuzji zwykle powoduje szybkie ustąpienie takich reakcji. Częstość reakcji związanych z infuzją (niedociśnienie tętnicze, uderzenia gorąca, rumień, pokrzywka i świąd) zwiększa się podczas jednoczesnego podawania środków znieczulających. Można zmniejszyć ich ryzyko, podając wankomycynę w infuzji trwającej co najmniej 60 min przed indukcją znieczulenia.
W razie wystąpienia podmiotowych lub przedmiotowych objawów zespołu Stevensa-Johnsona (SJS), np. postępująca wysypka skórna często w połączeniu z pęcherzami lub zmianami w obrębie błon śluzowych należy natychmiast przerwać leczenie wankomycyną i zwrócić się o specjalistyczną ocenę dermatologiczną.
U wielu pacjentów otrzymujących dożylnie wankomycynę może wystąpić ból i zapalenie żyły, niekiedy ciężkie. Częstość i ciężkość zapalenia żyły można zminimalizować podając lek powoli w postaci rozcieńczonego roztworu i zmieniając regularnie miejsce infuzji.
Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania wankomycyny podawanej drogą dokanałową, dolędźwiową ani dokomorową. Wankomycynę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (w tym z bezmoczem), gdyż ryzyko działań toksycznych jest znacznie większe w razie długotrwałego dużego stężenia we krwi.
Ryzyko działań toksycznych jest większe przy większym stężeniu we krwi oraz podczas długotrwałego leczenia. Regularne kontrolowanie stężenia wankomycyny we krwi jest wskazane w razie leczenia długotrwałego i dużymi dawkami, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub zaburzeniami dotyczącymi narządu słuchu, jak również w razie jednoczesnego podawania substancji o działaniu, odpowiednio, nefrotoksycznym lub ototoksycznym.
Aktualne zalecenia dotyczące dawkowania dożylnego w populacji dzieci i młodzieży, a zwłaszcza u dzieci <12 lat, mogą doprowadzić do wystąpienia subterapeutycznego stężenia wankomycyny u znacznej liczby dzieci.
Jednak nie oceniono właściwie bezpieczeństwa stosowania wankomycyny w większych dawkach, a dawki >60 mg/kg mc./dobę nie są generalnie zalecane. Wankomycynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u noworodków i niemowląt urodzonych przed czasem ze względu na niedojrzałość ich nerek i możliwość zwiększenia stężenia wankomycyny w surowicy.
W związku z tym u takich dzieci należy dokładnie kontrolować stężenie wankomycyny we krwi. Jednoczesne podawanie wankomycyny i środków znieczulających u dzieci wiąże się z występowaniem rumienia i histaminopodobnego uderzenia gorąca.
Podobnie, stosowanie jednocześnie z lekami o działaniu nefrotoksycznym (takimi jak antybiotyki aminoglikozydowe, NLPZ [np. ibuprofen podawany w celu zamknięcia przetrwałego przewodu tętniczego Botalla] lub amfoterycyna B) wiąże się ze zwiększeniem ryzyka działania nefrotoksycznego, w związku z czym wskazane jest częstsze kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy i czynności nerek.
Naturalne zmniejszanie filtracji kłębuszkowej postępujące z wiekiem może powodować zwiększone stężenie wankomycyny w surowicy, jeżeli dawkowanie nie zostanie dostosowane.
Wankomycyna może nasilić depresję mięśnia sercowego wywołaną przez środki znieczulające. W okresie znieczulenia dawka musi być dobrze rozcieńczona i podawana powoli, wraz z dokładnym monitorowaniem czynności serca.
Należy odczekać ze zmianą pozycji pacjenta do zakończenia infuzji, aby umożliwić dostosowanie posturalne. W razie ciężkiej, uporczywej biegunki należy wziąć pod uwagę możliwość rzekomobłoniastego zapalenia jelit, które może zagrażać życiu.
Nie wolno podawać leków przeciwbiegunkowych. Długotrwałe stosowanie wankomycyny może spowodować nadmierny wzrost niewrażliwych mikroorganizmów. Dokładna obserwacja pacjenta ma zasadnicze znaczenie. W razie wystąpienia nadkażenia podczas leczenia należy wdrożyć odpowiednie postępowanie.
Dożylne podawanie wankomycyny jest nieskuteczne w leczeniu zakażenia spowodowanego przez Clostridium difficile. W tym wskazaniu wankomycyna powinna być podawana doustnie.
Nie zaleca się testów w kierunku kolonizacji ani obecności toksynyClostridium difficile u dzieci <1 rż. ze względu na dużą częstość bezobjawowej kolonizacji, chyba że występuje ciężka biegunka u niemowląt z czynnikami ryzyka zastoju, takimi jak choroba Hirschsprunga, operowana atrezja odbytu lub inne ciężkie zaburzenia motoryki.
Należy zawsze prowadzić diagnostykę w kierunku innej etiologii, a zapalenie jelit spowodowane przez Clostridium difficile musi być potwierdzone. Wchłanianie wankomycyny może być zwiększone u pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit lub rzekomobłoniastym zapaleniem jelita grubego wywołanym przez Clostridium difficile.
Pacjenci tacy mogą być zagrożeni wystąpieniem działań niepożądanych, zwłaszcza w razie jednoczesnych zaburzeń czynności nerek. Im większy jest zakres zaburzeń czynności nerek, tym większe jest ryzyko działań niepożądanych typowych dla pozajelitowego podawania wankomycyny.
W przypadku pacjentów z zapalnymi chorobami błony śluzowej jelit, należy kontrolować stężenie wankomycyny w surowicy. W przypadku leczenia pacjentów z istniejącymi zaburzeniami czynności nerek lub pacjentów otrzymujących jednocześnie antybiotyk aminoglikozydowy lub inne leki o działaniu nefrotoksycznym, należy seryjnie oznaczać parametry czynności nerek.
Należy unikać stosowania leków hamujących motorykę jelit, a inhibitory pompy protonowej stosować tylko po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.
Doustne stosowanie wankomycyny zwiększa ryzyko pojawienia się w przewodzie pokarmowym populacji enterokoków opornych na wankomycynę, w związku z tym zaleca się rozważne stosowanie wankomycyny podawanej doustnie.
Reklama
Edicin a ciąża
W ciąży podawać tylko w razie bezwzględnej konieczności i po dokładnym rozważeniu stosunku ryzyka do korzyści. Wankomycyna przenika przez łożysko i nie można wykluczyć ryzyka ototoksycznego i nefrotoksycznego działania na płód i noworodka.
W celu zmniejszenia ryzyka działania toksycznego na płód należy starannie monitorować stężenie wankomycyny w surowicy. Wankomycyna przenika do mleka kobiecego i dlatego można ją stosować w okresie karmienia piersią tylko w sytuacji, gdy nie powiodło się leczenie innymi antybiotykami.
Wankomycynę należy podawać ostrożnie matkom karmiącym ze względu na możliwość reakcji niepożądanych u dziecka (zaburzenia flory bakteryjnej z biegunką, kolonizacja grzybami drożdżopodobnymi i możliwość alergizacji). Biorąc pod uwagę znaczenie leku dla karmiącej matki, należy rozważyć przerwanie karmienia piersią.
Reklama
Efekty uboczne stosowania antybiotyku Edicin
- Często: zmniejszenie ciśnienia tętniczego, duszność, świst krtaniowy, przekrwienie górnej części ciała (zespół czerwonego człowieka, wykwity i zapalenie błon śluzowych, świąd, pokrzywka, zaburzenia czynności nerek (objawiające się przede wszystkim jako zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy), zaczerwienienie górnej części ciała i twarzy, zapalenie żyły.
- Niezbyt często: przemijająca lub trwała utrata słuchu.
- Rzadko: odwracalna neutropenia, agranulocytoza, eozynofilia, trombocytopenia, pancytopenia, reakcje nadwrażliwości, reakcje anafilaktyczne, zawroty głowy, szum w uszach, nudności, śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra niewydolność nerek, gorączka polekowa, dreszcze, bóle i skurcze mięśni klatki piersiowej i pleców.
- Bardzo rzadko: zatrzymanie czynności serca, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego, złuszczające zapalenie skóry, zespół Stevensa-Johnsona, toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka, linijna IgA dermatoza pęcherzowa.
- Częstość nieznana: wymioty, biegunka, wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi (DRESS), ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP), ostra martwica kanalików nerkowych.
Odwracalna neutropenia zwykle pojawia się tydzień lub później po rozpoczęciu leczenia dożylnego lub gdy łączna dawka przekroczy 25 g. Podczas szybkiej infuzji lub wkrótce po jej zakończeniu może wystąpić reakcja anafilaktyczna/rzekomoanafilaktyczna, w tym świszczący oddech.
Reakcje takie ustępują po przerwaniu podawania, zwykle w ciągu 20 min do 2 h. Po wstrzyknięciu domięśniowym może wystąpić martwica. Szum w uszach, przypuszczalnie poprzedzający wystąpienie głuchoty, powinien być traktowany jako wskazanie do przerwania leczenia.
Działanie ototoksyczne obserwowano głównie u pacjentów otrzymujących duże dawki, u pacjentów leczonych jednocześnie innym lekiem o działaniu ototoksycznym (takim jak antybiotyk aminoglikozydowy) lub u pacjentów z istniejącymi uprzednio zaburzeniami czynności nerek lub słuchu.
W razie podejrzenia dermatozy pęcherzowej należy przerwać leczenie i przeprowadzić specjalistyczną ocenę dermatologiczną. Profil bezpieczeństwa u dzieci i dorosłych jest zasadniczo zgodny. Opisywano przypadki działania nefrotoksycznego, zwykle w związku ze stosowaniem innych leków nefrotoksycznych, takich jak antybiotyki aminoglikozydowe.
Interakcje z innymi lekami
Jednoczesne stosowanie wankomycyny i leków znieczulających związane było z występowaniem rumienia, zaczerwienienia skóry, podobnego jak w reakcji na histaminę i reakcji rzekomoanafilaktycznej.
Reakcje te można zmniejszyć, jeśli wankomycynę podaje się w infuzji trwającej ponad 60 min, przed wprowadzeniem do znieczulenia. Konieczna jest uważna obserwacja stanu pacjenta podczas jednoczesnego stosowania leków o działaniu ototoksycznym, neurotoksycznym i (lub) nefrotoksycznym, szczególnie takich, jak kwas etakrynowy, antybiotyki aminoglikozydowe, amfoterycyna B, bacytracyna, polimiksyna B, kolistyna, wiomycyna lub cisplatyna.
Ryzyko blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego zwiększa się podczas jednoczesnego stosowania wankomycyny i leków zwiotczających mięśnie.
Niezgodności farmaceutyczne
Roztwór ma niskie pH i może być nietrwały fizycznie lub chemicznie po zmieszaniu z innymi substancjami. Nie mieszać roztworów wankomycyny z innymi roztworami, z wyjątkiem tych, których zgodność została sprawdzona w sposób pewny. Należy unikać mieszania wankomycyny z roztworami alkalicznymi.
Nie zaleca się jednoczesnego stosowania i mieszania roztworów wankomycyny z chloramfenikolem, kortykosteroidami, metycyliną, heparyną, aminofiliną, antybiotykami z grupy cefalosporyn i fenobarbitalem.
Dawkowanie antybiotyku Edicin
W odpowiednich przypadkach wankomycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z innymi lekami przeciwbakteryjnymi.
Dożylnie
Dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą masę ciała. Kolejne modyfikacje dawki powinny być uzależnione od stężenia w surowicy z zamiarem osiągnięcia docelowego stężenia terapeutycznego. Przy ustalaniu kolejnych dawek i odstępów pomiędzy nimi należy też wziąć pod uwagę czynność nerek.
Dorośli i młodzież od 12 lat
Zalecana dawka 15-20 mg/kg mc. co 8 do 12 h (nie należy stosować więcej niż 2 g na dawkę). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg mc., aby ułatwić szybkie osiągnięcie docelowego Cmin w surowicy.
Dzieci do 12 lat i noworodki w wieku od 1 mż
Zalecana dawka 10-15 mg/kg mc. co 6 h.
Noworodki urodzone o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki (od urodzenia do oczekiwanej daty porodu plus 27 dni)
W celu ustalenia schematu dawkowania dla noworodków należy zwrócić się o poradę do lekarza doświadczonego w leczeniu noworodków. Jeden z możliwych schematów dawkowania wankomycyny to: PMA* <29 tyg. – 15 mg/kg mc., odstęp pomiędzy dawkami 24 h; PMA 29-35 tyg. – 15 mg/kg mc., odstęp pomiędzy dawkami 12 h; PMA >35 tyg. – 15 mg/kg mc., odstęp pomiędzy dawkami 8 h. * PMA - wiek postkoncepcyjny [czas, jaki upłynął od 1. dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego do porodu (wiek ciążowy) plus czas, jaki upłynął od urodzenia (wiek pourodzeniowy)].
Okołooperacyjna profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia we wszystkich grupach wiekowych
Zalecana dawka początkowa to 15 mg/kg mc. przed indukcją znieczulenia. W zależności od czasu trwania operacji konieczne może być podanie 2. dawki.
Czas leczenia
Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: bez martwicy 7-14 dni; z martwicą 4-6 tyg. (kontynuować do momentu, w którym niepotrzebne będzie dalsze usuwanie martwiczych tkanek, stan kliniczny pacjenta poprawi się i pacjent nie będzie gorączkował od 48 do 72 h).
Zakażenia kości i stawów: 4-6 tyg. (w przypadku okołoprotezowych zakażeń stawów należy rozważyć dłuższe cykle doustnego leczenia supresyjnego odpowiednimi antybiotykami).
Pozaszpitalne zapalenie płuc: 7-14 dni.
Szpitalne zapalenie płuc, w tym respiratorowe zapalenie płuc: 7-14 dni.
Zakaźne zapalenie wsierdzia: 4-6 tyg. (czas trwania i konieczność stosowania leczenia skojarzonego zależy od typu zastawki i mikroorganizmu).
Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 10-21 dni.
Szczególne grupy pacjentów
U pacjentów w podeszłym wieku ze względu na związane z wiekiem ograniczenie czynności nerek konieczne może być stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących.
U dorosłych i dzieci z zaburzeniami czynności nerek należy brać pod uwagę wstępną dawkę początkową, a następnie oznaczenia Cmin wankomycyny w surowicy, zamiast zaplanowanego schematu leczenia, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzącym leczenie nerkozastępcze (RRT) ze względu na liczne zmienne czynniki wpływające na stężenie wankomycyny u takich pacjentów.
U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie wolno zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek preferowane jest wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek.
Należy właściwie ocenić jednocześnie podawane inne leki, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i (lub) nasilić jej działania niepożądane. Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną.
Jednak zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (CRRT) zwiększa klirens wankomycyny i zasadniczo konieczne jest podawanie dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy w przypadku hemodializy przerywanej).
Dorośli
Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie następującego wzoru: mężczyźni: [masa (kg) x 140 – wiek (lata)]/72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl); kobiety: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru.
Zwykła dawka początkowa dla dorosłych to 15-20 mg/kg mc.; dawkę tę można podawać co 24 h pacjentom z CCr 20-49 ml/min.
W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (CCr <20 ml/min) lub pacjentów przechodzących terapię nerkozastępczą odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej procedury RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości Cmin wankomycyny w surowicy oraz przetrwałą czynność nerek.
W zależności od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki nasycającej (25-30 mg/kg mc.).
Młodzież i dzieci
Modyfikacje dawki u dzieci ≥1 roku oraz u młodzieży mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie zmodyfikowanego wzoru Schwartza: eGFR (ml/min/1,73 m2) = (wzrost w cm x 0,413)/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl); eGFR (ml/min/1,73 m2) = (wzrost w cm x 36,2/stężenie kreatyniny w surowicy (μmol/l). W przypadku noworodków i niemowląt <1 roku należy zwrócić się o poradę eksperta (wzór Schwartza nie ma zastosowania u takich pacjentów).
Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży podane poniżej podlegają tym samym zasadom, co zalecenia dla dorosłych pacjentów: GFR 50-30 ml/min/1,73 m2 - 15 mg/kg mc. i.v. co 12 h; GFR 29-10 ml/min/1,73 m2 – 15 mg/kg mc. i.v. co 24 h; GFR <10 ml/min/1,73 m2, hemodializa przerywana, dializa otrzewnowa – 10-15 mg/kg mc. i.v., ponowne podanie w zależności od stężenia*; ciągłe leczenie nerkozastępcze – 15 mg/kg mc. i.v., ponowne podanie w zależności od stężenia*.
* Odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej metody RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości stężenia wankomycyny w surowicy przed podaniem oraz resztkową czynność nerek; zależnie od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością wątroby.
W przypadku kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia wankomycyny w surowicy.
U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie wg całkowitej masy ciała, tak samo jak u pacjentów o prawidłowej masie ciała.
Doustnie
Dorośli i młodzież
W przypadku pierwszego epizodu nieciężkiego zakażenia spowodowanego przez Clostridium difficile (CDI) zalecana dawka to 125 mg co 6 h przez 10 dni. Dawka ta może być zwiększona do 500 mg co 6 h przez 10 dni w przypadku ciężkiej lub powikłanej choroby. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g.
U pacjentów z wielokrotnymi nawrotami można rozważyć leczenie aktualnego epizodu CDI dawką 125 mg 4 razy na dobę przez 10 dni, a następnie stopniowo zmniejszać dawkę aż do 125 mg na dobę lub stosowanie schematu pulsacyjnego, tzn. 125-500 mg/dobę co 2-3 dni przez co najmniej 3 tyg.
Dzieci <12 lat, niemowlęta i noworodki
Zalecana dawka to 10 mg/kg mc. co 6 h przez 10 dni. Maksymalna dawka dobowa nie powinna być większa niż 2 g. Konieczne może być dostosowanie czasu trwania leczenia wankomycyną do klinicznego przebiegu choroby w danym przypadku. W miarę możliwości należy przerwać stosowanie leku przeciwbakteryjnego podejrzewanego o spowodowanie CDI.
Należy zapewnić odpowiednie uzupełnienie płynów i elektrolitów.
Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy
Częstość kontroli terapeutycznego stężenia leku (TDM) należy dostosować indywidualnie do sytuacji klinicznej i reakcji na leczenie; częstość pobierania próbek może wynosić od codziennego pobierania u niektórych niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do co najmniej raz na tydzień u stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie.
U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy. Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy po podaniu doustnym należy wykonywać u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit.
Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu.
Laboratoria kliniczne zwykle zalecają stężenie minimalne 15-20 mg/l, zapewniające lepsze pokrycie mikroorganizmów zakwalifikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l. W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC, przydatne mogą być metody oparte na modelach.
Podejście oparte na modelach można zastosować przy wyliczaniu indywidualnej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek w oparciu o wyniki TDM.
Sposób podania
Dożylnie
Wankomycyna jest zwykle podawana dożylnie w postaci infuzji przerywanej. Powinna być podawana wyłącznie w powolnej infuzji dożylnej trwającej co najmniej godzinę lub z maksymalną szybkością 10 mg/min (dłuższy okres) w wystarczająco rozcieńczonym roztworze (co najmniej 100 ml na 500 mg lub co najmniej 200 ml na 1000 mg).
Pacjenci z ograniczeniem podaży płynów mogą otrzymywać roztwór 500 mg/50 ml (1000 mg/100 ml), jednak przy takim większym stężeniu zwiększone jest ryzyko działań niepożądanych związanych z infuzją.
Można rozważyć stosowanie ciągłej infuzji wankomycyny, np. u pacjentów z niestabilnym klirensem wankomycyny.
Doustnie
Zawartość fiolki może być użyta do sporządzenia roztworu doustnego. Odpowiednią dawkę można podać pacjentowi do wypicia lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Do roztworu można dodać syrop w celu poprawy smaku.
Preparat wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.
