MabThera - skład
1 fiolka (10 ml) zawiera 100 mg; 1 fiolka (50 ml) zawiera 500 mg rytuksymabu. Preparat zawiera sód.
Reklama
MabThera - działanie
Rytuksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym ludzko-mysim, wytwarzanym dzięki zastosowaniu metod inżynierii genetycznej. Jest glikozylowaną immunoglobuliną, zawierającą ludzkie sekwencje stałe IgG1 oraz złożone z łańcuchów lekkich i ciężkich mysie sekwencje zmienne. Przeciwciało to jest wytwarzane w hodowli zawiesiny komórek jajnika chomika chińskiego i oczyszczane poprzez zastosowanie metod wybiórczej chromatografii i wymiany jonów oraz procedur swoistej inaktywacji i usuwania wirusów. Rytuksymab wiąże się swoiście z przezbłonowym antygenem CD20, który jest nieglikozylowaną fosfoproteiną, występującą na limfocytach pre-B i na dojrzałych limfocytach B. Domena Fab cząsteczki rytuksymabu wiąże się z antygenem CD20 na limfocytach B i poprzez domenę Fc uruchamia mechanizmy układu odpornościowego prowadzące do lizy komórek B. Do prawdopodobnych mechanizmów lizy komórek należy cytotoksyczność zależna od układu dopełniacza (CDC), związana z przyłączeniem składnika C1q, oraz cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał (ADCC), której mediatorami jest jeden lub kilka rodzajów receptorów Fcγ, znajdujących się na powierzchni granulocytów, makrofagów i limfocytów NK. Wykazano także, że przyłączenie rytuksymabu do antygenu CD20 na limfocytach B indukuje śmierć komórki w drodze apoptozy. Rytuksymab, podawany w postaci wlewów dożylnych w dawce 375 mg/m2 pc., 4-krotnie w odstępach tygodniowych pacjentom z chłoniakami nieziarniczymi, nieleczonych wcześniej rytuksymabem, osiągnął średnie Cmax, wynoszące 486 µg/ml (zakres: 77,5 do 996,6 µg/ml), po 4. wlewie. Lek był wykrywalny w surowicy pacjentów po 3–6 miesiącach po zakończeniu ostatniego kursu leczenia. Po podaniu rytuksymabu w postaci wlewów dożylnych w dawce 375 mg/m2 pc., 8-krotnie w odstępach tygodniowych pacjentom z chłoniakami nieziarniczymi, średnie Cmax zwiększało się z każdym pomyślnie przeprowadzonym wlewem, wzrastając od wartości 243 µg/ml (zakres: 16–582 µg/ml) po pierwszym podaniu, aż do 550 µg/ml (zakres: 171– 1177 µg/ml) po 8. podaniu. Profil farmakokinetyczny rytuksymabu przy podawaniu 375 mg/m2 pc. w 6 wlewach w skojarzeniu z 6 kursami chemioterapii CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon) był podobny do obserwowanego przy monoterapii rytuksymabem. Rytuksymab podawany w postaci wlewów dożylnych w dawce 375 mg/m2 pc. w 1. cyklu terapii, a następnie 500 mg/m2 pc. w kolejnych 5 cyklach, w skojarzeniu z fludarabiną i cyklofosfamidem u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową, osiągał średnie Cmax 408 µg/ml (zakres: 97-764 µg/ml) po 5. podaniu w dawce 500 mg/m2, a mediana czasu połowicznej eliminacji wynosiła 32 dni (zakres: 14 do 62 dni). U pacjentów z RZS po dożylnym podaniu rytuksymabu w dawce 1000 mg w 1. i 15. dniu cyklu leczenia, średnie wartości Cmax po 1. wlewie dożylnym wynosiły 298-341 µg/ml; 355-404 µg/ml - po 2. wlewie. Średni T0,5 wynosił 17- 21 dni. Średnie Cmax było o 16-19 % wyższe po drugim wlewie w porównaniu do pierwszego wlewu. U pacjentów z ziarniniakowatością z zapaleniem wielonaczyniowym i mikroskopowym zapaleniem wielonaczyniowym, którzy otrzymywali przez 4 tyg. dawkę 375 mg/m2 rytuksymabu raz w tygodniu, obliczono szacunkową medianę okresu półtrwania w końcowej fazie eliminacji wynoszącą 23 dni (zakres: 9– 49 dni). Średni klirens i objętość dystrybucji rytuksymabu wynosiły odpowiednio 0,313 l/dobę (zakres: 0,116–0,726 l/dobę) i 4,50 l (zakres: 2,25–7,39 l). Parametry farmakokinetyczne rytuksymabu u tych pacjentów wydają się być podobne do obserwowanych u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
Reklama
MabThera - wskazania
Dorośli: Chłoniaki nieziarnicze (NHL). Leczenie wcześniej nieleczonych chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w III-IV stopniu klinicznego zaawansowania, w skojarzeniu z chemioterapią. Leczenie podtrzymujące chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne. Monoterapia u chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w III-IV stopniu klinicznego zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej lub kolejnej wznowy po chemioterapii. Leczenie chorych na chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B, z dodatnim antygenem CD20, w skojarzeniu z chemioterapią wg schematu CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon). Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL). W skojarzeniu z chemioterapią u chorych z PBL w leczeniu wcześniej nieleczonych chorych oraz u chorych opornych na leczenie lub z nawrotem choroby. Dostępna jest ograniczona ilość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u pacjentów uprzednio leczonych przeciwciałami monoklonalnymi, w tym rytuksymabem, lub u pacjentów wcześniej opornych na leczenie rytuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). W skojarzeniu z metotreksatem w leczeniu dorosłych pacjentów z ciężkim, aktywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na leczenie lub nietolerancję innych leków modyfikujących proces zapalny (DMARDs), w tym jednego lub kilku inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (TNF). Wykazano, że podawanie preparatu w skojarzeniu z metotreksatem wywiera, potwierdzony w ocenie radiologicznej, hamujący wpływ na postęp uszkodzenia stawów oraz poprawia sprawność fizyczną. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) i mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA). W skojarzeniu z glikokortykosteroidami do indukcji remisji u dorosłych pacjentów z ciężką, aktywną ziarniniakowatością z zapaleniem naczyń (Wegenera) i mikroskopowym zapaleniem naczyń. Pęcherzyca zwykła. Leczenie pacjentów z pęcherzycą zwykłą (PV) o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Dzieci. W skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu wcześniej nieleczonych pacjentów pediatrycznych (w wieku ≥6 miesięcy do <18 lat) z zaawansowanymi chłoniakami z dodatnim antygenem CD20, w tym chłoniakami rozlanymi z dużych komórek B (DLBCL), chłoniakiem Burkitta (BL)/białaczką typu Burkitta (ostra białaczka z dojrzałych komórek B; BAL) lub chłoniakiem przypominającym chłoniak Burkitta (BLL). W skojarzeniu z glikokortykosteroidami do indukcji remisji u dzieci i młodzieży (w wieku od ≥2 do <18 lat) z ciężką, aktywną GPA (Wegenera) i MPA.
Reklama
MabThera - przeciwwskazania
Nadwrażliwość na rytuksymab, jakikolwiek inny składnik preparatu lub na białka mysie. Czynne, ciężkie zakażenia. Pacjenci w stanie silnie obniżonej odporności. Przeciwwskazaniem do stosowania w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, mikroskopowego zapalenia naczyń i pęcherzycy zwykłej jest ponadto ciężka niewydolność serca (klasy IV wg NYHA) lub ciężka, niekontrolowana choroba serca.
Reklama
MabThera - ostrzeżenia
W celu poprawy identyfikowalności biologicznych preparatów, nazwa handlowa podawanego leku oraz nr serii powinny być czytelnie wpisane (lub zakreślone) w dokumentacji pacjenta. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML), pacjenci stosujący preparat muszą być regularnie monitorowani po kątem objawów neurologicznych lub pojawienia się objawów wskazujących na wystąpienie PML. W przypadku podejrzewania PML należy natychmiast przerwać podawanie leku do czasu wykluczenia rozpoznania. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek wątpliwości należy wykonać badanie MRI z kontrastem, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu określenia DNA wirusa JC oraz powtórną ocenę neurologiczną. Należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ objawy PML mogą być niezauważone przez pacjenta. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy PML, konieczne jest trwałe przerwanie terapii preparatem. Leczenie preparatem wiąże się z występowaniem reakcji związanych podaniem leku, które mogą się wiązać z uwalnianiem cytokin i (lub) innych mediatorów chemicznych. Zespół uwalniania cytokin, zespół rozpadu guza oraz reakcje anafilaktyczne i nadwrażliwości nie są związane z drogą podania i występują podczas leczenia rytuksymabem zarówno podawanym dożylnie, jak i podskórnie. Ciężki zespół uwalniania cytokin najczęściej występuje podczas pierwszej lub 2 pierwszych godzin od rozpoczęcia pierwszej infuzji. Preparat należy szczególnie ostrożnie stosować u pacjentów z dużą masą guza lub z dużą liczbą (≥25 x 109/l) krążących komórek nowotworowych, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego zespołu uwalniania cytokin. Należy rozważyć zmniejszenie szybkości podawania pierwszej infuzji leku u tych chorych lub podział dawki na 2 dni w 1. cyklu i w każdym kolejnym cyklu, jeśli liczba limfocytów wciąż wynosi >25 x 109/l. Pacjenci z niewydolnością oddechową w wywiadzie lub z naciekiem płuc spowodowanym przez nowotwór są szczególnie narażeni na powikłania i powinni być leczeni ze zwiększoną ostrożnością. U pacjentów, u których wystąpił ciężki zespół uwalniania cytokin, należy natychmiast przerwać infuzję i wdrożyć intensywne leczenie objawowe. Jako, że po początkowej poprawie stanu klinicznego, może nastąpić pogorszenie, wszyscy pacjenci powinni zostać poddani ścisłej obserwacji do czasu ustąpienia lub wykluczenia zespołu rozpadu guza i nacieku płucnego. Po dożylnym podaniu produktów białkowych mogą wystąpić również reakcje anafilaktyczne lub inne reakcje nadwrażliwości (w przeciwieństwie do zespołu uwalniania cytokin występują zazwyczaj podczas pierwszych minut po rozpoczęciu infuzji); leki stosowane w leczeniu reakcji nadwrażliwości powinny być dostępne do natychmiastowego użycia podczas podawania rytuksymabu. Pozostałe reakcje, zgłoszone w kilku przypadkach, obejmowały zawał mięśnia sercowego, migotanie przedsionków, obrzęk płuc oraz ostrą odwracalną małopłytkowość. W związku z możliwością wystąpienia niedociśnienia w trakcie infuzji należy rozważyć odstawienie leków obniżających ciśnienie na 12 h przed infuzją rytuksymabu. Szczególnie u pacjentów z chorobami serca w wywiadzie lub u pacjentów, u których wcześniej występowały reakcje niepożądane o charakterze krążeniowo-płucnym, należy rozważyć ryzyko wystąpienia powikłań krążeniowych związanych z reakcjami wynikającymi z infuzji; należy monitorować tych pacjentów w trakcie podawania leku. W zależności od nasilenia reakcji na wlew i koniecznych interwencji, należy czasowo lub na stałe przerwać podawanie rytuksymabu. W większości przypadków po całkowitym ustąpieniu objawów, infuzję można zastosować ponownie z szybkością zmniejszoną o 50%. Leczenie rytuksymabem powinno być na stałe przerwane w przypadku wystąpienia ciężkich reakcji skórnych, takich jak zespół Stevensa-Johnsona lub toksyczna nekroliza naskórka. Preparat należy stosować ostrożnie u pacjentów, u których liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi <1,5 x 109/l i (lub) liczba płytek wynosi <75 x 109/l, ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne u takich pacjentów. Podczas leczenia należy regularnie kontrolować morfologię krwi, w tym liczbę neutrofili i płytek krwi - liczbę neutrofili należy oznaczać przed każdym cyklem podania leku i regularnie do 6 mies. po zakończeniu terapii, a także w przypadku podejrzenia zakażenia. Należy zachować szczególną ostrożność rozważając zastosowanie preparatu u pacjentów z nawracającymi lub przewlekłymi zakażeniami w wywiadzie oraz u pacjentów z chorobami podstawowymi, które mogłyby predysponować pacjentów do wystąpienia ciężkich zakażeń (np. hipogammaglobulinemia). Zaleca się zbadanie poziomu immunoglobulin przed rozpoczęciem leczenia rytuksumabem. Wszyscy pacjenci zgłaszający objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia po leczeniu rytuksymabem powinni zostać bezzwłocznie poddani ocenie i odpowiedniemu leczeniu. Przed podaniem kolejnego cyklu leczenia pacjent powinien być poddany ocenie potencjalnego ryzyka zakażenia. Stosowanie rytuksymabu może być związane z reaktywacją zapalenia wątroby typu B (z ryzykiem wystąpienia piorunującego zapalenia wątroby zakończonego zgonem), zarówno u pacjentów, u których wykryto antygen powierzchniowy HB (HBsAg+ve), jak również u pacjentów, u których nie wykryto antygenu powierzchniowego HB, ale wykryto przeciwciało przeciwko antygenowi rdzeniowemu anty-HB (HBsAg-ve/HBcAb+ve), szczególnie gdy lek jest podawany w skojarzeniu z glikokortykosteroidami lub chemioterapią. Z tego względu u wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem należy wykonać badania przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B zawierające co najmniej testy w kierunku HBsAg i HBcAb. Diagnostyka powinna być uzupełniona o ocenę innych markerów zakażenia zgodnie z lokalnie obowiązującymi zaleceniami. Pacjenci z aktywnym zapaleniem wątroby typu B nie powinni być leczeni rytuksymabem. Pacjenci z dodatnimi wynikami badań serologicznych w kierunku zakażenia wirusem HBV - HBsAg i (lub) HBcAb (ale bez stwierdzonego aktywnego procesu chorobowego) przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem, powinni być skonsultowani przez specjalistę chorób zakaźnych, a następnie monitorowani i poddani ścisłej obserwacji zgodnie z lokalnymi standardami, w celu zapobiegania reaktywacji zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Ze względu na zwiększone ryzyko kardiotoksyczności, należy ściśle monitorować pacjentów z chorobą serca w wywiadzie oraz takich, którzy otrzymywali kardiotoksyczną chemioterapię. Stosowanie rytuksymabu nie jest zalecane u pacjentów z RZS nieleczonych uprzednio metotreksatem, ze względu na brak korzystnego stosunku ryzyka i korzyści takiego postępowania. Jednoczesne stosowanie preparatu i innych terapii przeciwreumatycznych nierekomendowanych do leczenia RZS nie jest zalecane. Pacjenci, u których po leczeniu preparatem stosowane są leki biologiczne i (lub) DMARDs powinni być obserwowani w kierunku objawów infekcji. Leki immunomodulujące mogą nasilać ryzyko występowania nowotworów złośliwych; dostępne obecnie dane dotyczące pacjentów z RZS leczonych preparatem nie potwierdzają zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych, jednak ryzyko rozwoju guzów litych nie zostało obecnie wykluczone. Preparat zawiera sód: 2,3 mmol (lub 52,6 mg) w fiolce 10 ml, 11,5 mmol (lub 263,2 mg) w fiolce 50 ml - należy to wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących spożycie sodu w diecie.
Reklama
MabThera - ciąża
Lek nie powinien być stosowany u kobiet w ciąży z wyłączeniem przypadków, w których możliwe korzyści przewyższają potencjalne ryzyko (istnieje ryzyko zmniejszenia liczby limfocytów B oraz wystąpienia limfocytopenii u noworodków). Immunoglobuliny klasy IgG przenikają przez barierę łożyska. Nie należy karmić piersią w trakcie leczenia preparatem oraz przez 12 mies. po jego zakończeniu. Kobiety w wieku rozrodczym powinny stosować skuteczne metody zapobiegania ciąży, zarówno podczas leczenia, jak i w czasie 12 mies. po jego zakończeniu. Badania na zwierzętach nie ujawniły szkodliwego wpływu rytuksymabu na narządy rozrodcze.
Reklama
MabThera - efekty uboczne
Chłoniaki nieziarnicze i przewlekła białaczka limfocytowa. Do najczęściej obserwowanych poważnych działań niepożądanych leku należały: reakcje związane z wlewem (łącznie z zespołem uwolnienia cytokin, zespołem lizy guza), infekcje, zdarzenia sercowo-naczyniowe. Do innych odnotowanych poważnych działań niepożądanych leku należały: reaktywacja WZW typu B oraz postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa (PML); obserwowano zgony. Poniżej przedstawiono działania niepożądane obserwowane u pacjentów z NHL i PBL związane ze stosowaniem rytuksymabu w monoterapii lub w skojarzeniu chemioterapią. Bardzo często: zakażenia bakteryjne, zakażenia wirusowe, zapalenie oskrzeli, neutropenia, leukopenia, neutropenia z gorączką, trombocytopenia, działania niepożądane związane z wlewem, obrzęk naczynioworuchowy, nudności, świąd, wysypka, łysienie, gorączka, dreszcze, osłabienie, ból głowy, obniżony poziom IgG. Często: posocznica, zapalenie płuc, infekcja z gorączką, półpasiec, zakażenia układu oddechowego, zakażenia grzybicze, zakażenia o nieznanej etiologii, ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok przynosowych, WZW typu B (w tym pierwotne zakażenia oraz reaktywacja WZW typu B, częstsze u pacjentów otrzymujących rytuksymab w skojarzeniu z chemioterapią cytotoksyczną), niedokrwistość, niedokrwistość aplastyczna, granulocytopenia, nadwrażliwość, hiperglikemia, zmniejszenie masy ciała, obrzęk obwodowy, obrzęk twarzy, zwiększenie LDH, hipokalcemia, parestezje, osłabienie czucia, pobudzenie, bezsenność, rozszerzenie naczyń, zawroty głowy, niepokój, zaburzenia łzawienia, zapalenie spojówek, szumy uszne, ból ucha, zawał serca (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), arytmia, migotanie przedsionków, tachykardia, zaburzenia sercowe, nadciśnienie, hipotonia ortostatyczna, niskie ciśnienie, skurcz oskrzeli (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), choroby układu oddechowego, ból w klatce piersiowej, duszność, wzmożony kaszel, nieżyt nosa, wymioty, biegunka, ból brzucha, zaburzenia połykania, zapalenie jamy ustnej, zaparcia, niestrawność, jadłowstręt, podrażnienie gardła, pokrzywka, potliwość, poty nocne, choroby skóry, wzmożone napięcie mięśniowe, ból mięśni, ból stawów, ból pleców, ból szyi, ból, ból w obrębie guza, zaczerwienienie, złe samopoczucie, zespół przeziębienia, zmęczenie, dreszcze, niewydolność wielonarządowa (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem). Niezbyt często: zaburzenia krzepnięcia, niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, limfadenopatia, depresja, nerwowość, zaburzenia smaku, niewydolność lewokomorowa, częstoskurcz nadkomorowy, częstoskurcz komorowy, dławica piersiowa, niedokrwienie mięśnia serca, bradykardia, astma, zarostowe zapalenie oskrzelików, zaburzenia płucne, hipoksja, powiększenie obwodu brzucha, ból w miejscu wkłucia. Rzadko: ciężkie infekcje wirusowe, zakażenia wywołane przez Pneumocystis jirovecii, anafilaksja, ciężkie zdarzenia sercowe (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), śródmiąższowa choroba płuc (w tym przypadki zakończone zgonem). Bardzo rzadko: PML, przejściowe zwiększenie poziomu IgM w surowicy, zespół lizy guza i zespół uwolnienia cytokin (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), choroba posurowicza, neuropatia obwodowa, porażenie nerwu twarzowego, ciężka utrata widzenia, niewydolność serca (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), zapalenie naczyń (głównie skórnych), leukocytoklastyczne zapalenie naczyń, niewydolność oddechowa (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem), perforacja żołądka lub jelit (w tym przypadki zakończone zgonem), poważne reakcje skórne o typie pęcherzowym (zespół Stevensa-Johnsona i martwica toksyczno-rozpływna naskórka, w tym przypadki zakończone zgonem), niewydolność nerek (w tym rzadko zgłaszane przypadki zakończone zgonem). Częstość nieznana: późna neutropenia, ostra odwracalna małopłytkowość, neuropatia nerwów czaszkowych, utrata innych zmysłów, utrata słuchu, nacieki płucne. Odnotowano przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii - PRES (wystąpiły u pacjentów z rozpoznanymi czynnikami ryzyka PRES, w tym ukrytymi chorobami, nadciśnieniem tętniczym, leczeniem immunosupresyjnym i (lub) chemioterapią). Reumatoidalne zapalenie stawów. Bardzo często: zakażenia górnych dróg oddechowych, zakażenia układu moczowego, ból głowy, zmniejszone stężenie immunoglobulin IgM, reakcje związane z wlewem dożylnym (w ciągu 24 h po wlewie: nadciśnienie tętnicze, mdłości, zaczerwienienie, gorączka, świąd pokrzywka, podrażnienie gardła, uderzenia gorąca, niedociśnienie, katar, dreszcze, tachykardia, zmęczenie, ból ustnej części gardła, obrzęki obwodowe, rumień). Często: zapalenie oskrzeli, zapalenie zatok, nieżyt żołądkowo-jelitowy, grzybica stóp, neutropenia, hipercholesterolemia, parestezje, migrena, zawroty głowy, rwa kulszowa, łysienie, depresja, lęk, niestrawność, biegunka, refluks żołądkowo-jelitowy, owrzodzenie jamy ustnej, ból w nadbrzuszu, ból stawów, ból mięśniowo-kostny, choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie kaletki, zmniejszone stężenie immunoglobulin IgG. Niezbyt często: reakcje związane z wlewem dożylnym (w ciągu 24 h po wlewie: obrzęk uogólniony, skurcz oskrzeli, sapanie, obrzęk krtani, obrzęk angioneurotyczny, uogólniony świąd, anafilaksja, reakcja rzekomoanafilaktyczna). Rzadko: późna neutropenia, dusznica bolesna, migotanie przedsionków, niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego. Bardzo rzadko: PML (obserwowano zgony), reaktywacja wirusowego zapalenia wątroby typu B, reakcja podobna do choroby posurowiczej, trzepotanie przedsionków, zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka (niektóre ze skutkiem śmiertelnym). Zgłaszano także ciężkie, prowadzące do zgonu reakcje na wlew dożylny. Wielokrotne cykle leczenia wykazują podobną charakterystykę zdarzeń niepożądanych, jak obserwowana po pierwszej ekspozycji na lek. Częstość wszystkich reakcji niepożądanych związanych z lekiem występujących po 1. wlewie była wyższa w okresie pierwszych 6 mies. i następnie się zmniejszała; należały do nich reakcje związane z wlewem (najczęstsze w czasie pierwszego cyklu leczenia), zaostrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów i infekcje, wszystkie częściej występujące w czasie pierwszych 6 mies. leczenia. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń i mikroskopowe zapalenie naczyń. Z częstością ł5% występowały: małopłytkowość, biegunka, niestrawność, zaparcie, obrzęk obwodowy, zespół uwolnienia cytokin, zakażenie układu moczowego, zapalenie oskrzeli, półpasiec, zapalenie nosa i gardła, obniżone stężenie hemoglobiny, hiperkaliemia, przykurcze mięśniowe, ból stawów, ból pleców, osłabienie mięśni, ból mięśniowo-szkieletowy, ból kończyn, zawroty głowy, drżenie, bezsenność, kaszel, duszność, krwawienie z nosa, nieżyt nosa, trądzik, nadciśnienie, zaczerwienienie. Obserwowano także: częstoskurcz (4%) i migotanie przedsionków (3%), reakcje związane z wlewem, niewielką liczbę przypadków reaktywacji zakażenia wirusem wątroby typu B (w tym niektórych zakończonych zgonem), hipogammaglobulinemię, neutropenię. Bardzo rzadko były zgłaszane przypadki toksycznej nekrolizy naskórka oraz zespołu Stevensa-Johnsona, niektóre ze skutkiem śmiertelnym. Częstość występowania nowotworów złośliwych wynosiła 2,00 na 100 pacjento-lat w dniu, w którym ostatni pacjent zakończył okres kontrolny; w oparciu o standaryzowane wskaźniki częstości można stwierdzić, że częstość występowania nowotworów złośliwych wydaje się być podobna do wcześniej zgłaszanej u pacjentów z zapaleniem naczyń związanym z występowaniem przeciwciał ANCA. Zarówno w przypadku NHL i PBL, jak również RZS odnotowano małą liczbę raportów spontanicznych oraz doniesień w piśmiennictwie dotyczących przypadków hipogammaglobulinemii u dzieci; niektóre były ciężkie i wymagały leczenia substytucyjnego immunoglobulinami przez długi okres czasu; następstwa długotrwającej deplecji limfocytów B u dzieci są nieznane. Zarówno w przypadku RZS, jak również GPA i MPA zgłaszano przypadki zespołu odwracalnej tylnej encefalopatii (PRES)/zespołu odwracalnej tylnej lekoencefalopatii (RPLS): zaburzenia widzenia, ból głowy, drgawki, zaburzenia psychiczne, z towarzyszącym lub nie nadciśnieniem tętniczym (zgłoszone przypadki dotyczyły pacjentów, u których występowały czynniki ryzyka PRES/RPLS, takie jak: choroba podstawowa, nadciśnienie tętnicze, leczenie immunosupresyjne i(lub) chemioterapia). Pęcherzyca zwykła. Bardzo często: zakażenie górnych dróg oddechowych, przewlekłe zaburzenie depresyjne, ból głowy, łysienie, reakcje związane z wlewem. Często: zakażenie wirusem opryszczki, półpasiec, opryszczka jamy ustnej, zapalenie spojówek, zapalenie nosogardzieli, kandydoza jamy ustnej, zakażenie układu moczowego, brodawczak skóry, depresja wielka, drażliwość, zawroty głowy, tachykardia, ból w górnej części brzucha, Świąd, pokrzywka, zaburzenia skóry, ból mięśniowo-szkieletowy, ból stawów, ból pleców, uczucie zmęczenia, osłabienie, gorączka. Dzieci. Profil bezpieczeństwa preparatu wśród pacjentów pediatrycznych (w wieku ≥ 6 miesięcy do < 18 lat) z wcześniej nieleczonym zaawansowanym DLBCL/BL/BAL/BLL z dodatnim antygenem CD20 był zasadniczo spójny pod względem typu, charakterystyki i nasilenia ze znanym profilem bezpieczeństwa zaobserwowanym u dorosłych pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi i przewlekłą białaczką limfocytową. Dodanie preparatu do chemioterapii spowodowało zwiększenie ryzyka wystąpienia niektórych zdarzeń niepożądanych włączając infekcje (w tym sepsę) w porównaniu do samej chemioterapii. Profil bezpieczeństwa stosowania u dzieci i młodzieży z GPA lub MPA był spójny pod względem typu, charakterystyki i nasilenia ze znanym profilem bezpieczeństwa u pacjentów dorosłych w zatwierdzonych wskazaniach autoimmunologicznych, w tym u dorosłych z GPA lub MPA.
MabThera - interakcje
Obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące interakcji rytuksymabu z innymi lekami. U chorych na PBL rytuksymab nie wpływa na parametry farmakokinetyczne fludarabiny ani cyklofosfamidu. Nie obserwowano również wpływu fludarabiny ani cyklofosfamidu na parametry farmakokinetyczne rytuksymabu. U chorych na RZS równoczesne podawanie metotreksatu nie wpływało na parametry farmakokinetyczne preparatu. U pacjentów, u których obecne są ludzkie przeciwciała przeciwko przeciwciałom mysim lub przeciwko przeciwciałom chimerycznym (HAMA/HACA), po podaniu innych przeciwciał monoklonalnych w celach diagnostycznych lub leczniczych mogą wystąpić reakcje alergiczne lub nadwrażliwości. W małej populacji chorych z RZS 283 pacjentów otrzymywało kolejne leczenie biologiczne DMARD po terapii rytuksumabem. W grupie tych pacjentów częstość występowania klinicznie istotnych infekcji wynosiła 6,01 na 100 pacjento-lat, w porównaniu do częstości 4,97 na 100 pacjento-lat w grupie otrzymującej biologiczne DMARD. Szczepienia. Należy sprawdzić, jakie szczepienia są konieczne u osób, u których rozważa się zastosowanie rytuksymabu i postępować zgodnie z miejscowymi/ krajowymi wytycznymi dotyczącymi szczepień dorosłych przeciw chorobom zakaźnym. Nie badano bezpieczeństwa uodporniania żywymi szczepionkami wirusowymi po leczeniu rytuksymabem - szczepionki z żywymi wirusami nie są zalecane podczas terapii preparatem lub u pacjentów z obniżoną liczbą limfocytów B. Pacjenci leczeni rytuksymabem mogą otrzymywać szczepionki zabite, jednak odpowiedź na szczepionki zabite może być obniżona. Szczepienia powinny być wykonane co najmniej 4 tyg. przed pierwszym podaniem preparatu lub jeśli zaistnieje potrzeba zastosowania zabitych szczepionek podczas terapii rytuksymabem, powinny być one podane w czasie do 4 tyg. przed podaniem kolejnej dawki leku. Średnie miano przeciwciał w odniesieniu do zestawu antygenów (paciorkowca zapalenia płuc, grypy A, świnki, różyczki, ospy i antytoksyny tężca) utrzymywało się na tym samym poziomie co przed rozpoczęciem leczenia przynajmniej przez 6 mies. po leczeniu rytuksymabem.
MabThera - dawkowanie
Premedykacja i leki profilaktyczne. Przed każdym podaniem leku należy podać premedykację w postaci leku przeciwgorączkowego i przeciwhistaminowego (np. paracetamolu i difenhydraminy). W przypadku dorosłych chorych na chłoniaki nieziarnicze, którzy nie otrzymują rytuksymabu w skojarzeniu z chemioterapią zawierającą glikokortykosteroid, należy rozważyć podanie premedykacji z glikokortykosteroidem. U pacjentów pediatrycznych chorych na chłoniaki nieziarnicze należy podać premedykację z paracetamolem i lekiem antyhistaminowym H1 (difenhydramina lub preparat równoważny) na 30 - 60 min przed rozpoczęciem wlewu rytuksymabu. Ponadto należy podać prednizon zgodnie ze wskazaniami zawartymi w ChPL. U pacjentów z PBL zalecana jest profilaktyka polegająca na odpowiednim nawodnieniu i podawaniu urykostatyków na 48 h przed rozpoczęciem terapii, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zespołu rozpadu guza. Pacjenci z PBL, u których liczba limfocytów wynosi >25 x 109/l powinni otrzymać dożylnie 100 mg prednizonu/prednizolonu tuż przed wykonaniem infuzji rytuksymabu, aby zmniejszyć szybkość rozwoju i nasilenie ostrych reakcji związanych z infuzją i (lub) zespołu uwalniania cytokin. W przypadku chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, GPA lub MPA lub pęcherzycę zwykłą, na 30 min przed każdym wlewem należy podać dożylnie 100 mg metyloprednizolonu w celu zmniejszenia częstości występowania i nasilenia reakcji na wlew. W przypadku dorosłych chorych na GPA lub MPA przez 1–3 dni przed pierwszym wlewem preparatu zalecane jest dożylne podawanie metyloprednizolonu w dawce 1000 mg na dobę (ostatnią dawkę metyloprednizolonu można podać w dniu wykonania pierwszego wlewu preparatu). Następnie w czasie i po 4-tygodniowym leczeniu indukcyjnym powinno się doustnie podawać prednizon w dawce 1 mg/kg/dobę (nie należy przekraczać dawki 80 mg/dobę, a dawkę należy stopniowo zmniejszać tak szybko, jak to możliwe w zależności od stanu klinicznego pacjenta). W przypadku pacjentów z GPA lub MPA lub PV zalecane jest stosowanie profilaktyki przeciwko pneumocystozie (PJP) podczas stosowania preparatu i po jego zakończeniu, odpowiednio, zgodnie z lokalnymi wytycznymi dotyczącymi praktyki klinicznej. Dzieci i młodzież. U dzieci i młodzieży z GPA lub MPA przed pierwszą infuzją dożylną preparatu należy dożylnie podać metyloprednizolon w trzech dawkach dobowych wynoszących 30 mg/kg mc./dobę (nie należy stosować dawki większej niż 1 g/dobę) w celu leczenia ciężkich objawów zapalenia naczyń. Przed pierwszą infuzją rytuksymabu można dożylnie podać maksymalnie trzy dodatkowe dożylne dawki dobowe metyloprednizolonu wynoszące 30 mg/kg mc./dobę. Po zakończeniu dożylnego podawania metyloprednizolonu pacjenci powinni doustnie otrzymywać prednizon w dawce 1 mg/kg mc./dobę (nie należy stosować dawki większej niż 60 mg/dobę), a następnie należy zmniejszyć tę dawkę tak szybko, jak to możliwe z uwzględnieniem potrzeb klinicznych. U dzieci i młodzieży z GPA lub MPA podczas leczenia rytuksymabem zaleca się profilaktykę pneumocystozy (PJP), stosownie do okoliczności. Dawkowanie. Dorośli. Chłoniaki nieziarnicze. Nieziarnicze chłoniaki grudkowe. Zalecana dawka leku w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu indukcyjnym wcześniej nieleczonych chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe lub u chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w fazie nawrotu lub oporności na leczenie wynosi 375 mg/m2 pc. na cykl, przez nie więcej niż 8 cykli. Preparat powinien być podawany 1. dnia każdego cyklu chemioterapii po dożylnym podaniu glikokortykosteroidu będącego składnikiem chemioterapii, w stosownych przypadkach. Zalecana dawka leku w leczeniu podtrzymującym u wcześniej nieleczonych chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne wynosi 375 mg/m2 pc. raz na 2 mies. (rozpoczynając leczenie po 2 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu progresji choroby lub przez maksymalny okres 2 lat (w sumie 12 infuzji). Zalecana dawka leku w leczeniu podtrzymującym u chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w fazie nawrotu lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne wynosi 375 mg/m2 pc. raz na 3 mies. (rozpoczynając leczenie po 3 mies. od podania ostatniej dawki leczenia indukcyjnego) do czasu progresji choroby lub przez maksymalny okres 2 lat (w sumie 8 infuzji). Zalecana dawka leku w monoterapii chorych na chłoniaki nieziarnicze typu grudkowego w III-IV stopniu klinicznego zaawansowania w przypadku oporności na chemioterapię lub w przypadku drugiej lub kolejnej wznowy po chemioterapii wynosi 375 mg/m2 pc. raz w tygodniu, przez 4 tyg. W przypadku zastosowania powtórnego leczenia u chorych na chłoniaki nieziarnicze, u których uzyskano odpowiedź na leczenie preparatem w monoterapii, w fazie nawrotu lub oporności na leczenie zaleca się podanie w dawce 375 mg/m2 pc. raz w tygodniu przez 4 tyg. Chłoniaki nieziarnicze rozlane z dużych komórek B. Preparat powinien być stosowany w skojarzeniu z chemioterapią wg schematu CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon). Zalecana dawka wynosi 375 mg/m2 pc., podawana w 1. dniu każdego cyklu chemioterapii, przez 8 cykli, po uprzednim dożylnym podaniu glikokortykoidu będącego jednym ze składników schematu CHOP. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności preparatu w skojarzeniu z innymi schematami chemioterapii w tym wskazaniu. Nie zaleca się redukcji dawek leku. W przypadku, gdy preparat stosowany jest w skojarzeniu z chemioterapią, należy stosować standardy zmniejszenia dawek dla chemioterapeutycznych produktów leczniczych. Przewlekła białaczka limfocytowa. Zalecana dawka rytuksymabu skojarzeniu z chemioterapią u chorych wcześniej nieleczonych lub u chorych opornych na leczenie lub z nawrotem choroby wynosi 375 mg/m2 pc. w 0. dniu pierwszego cyklu terapii, a następnie, a następnie 500 mg/m2 pc. podawana w 1. dniu każdego cyklu, przez w sumie 6 cykli. Chemioterapia powinna być podawana po infuzji preparatu. Reumatoidalne zapalenie stawów. Cykl leczenia preparatem składa się z 2 infuzji dożylnych po 1000 mg. Zalecana dawka leku wynosi 1000 mg, po czym po 2 tyg. podaje się drugą infuzję dożylną w dawce 1000 mg. Decyzja o podaniu kolejnego cyklu powinna być podjęta 24 tyg. po podaniu poprzedniego cyklu. Wówczas kolejny cykl leczenia powinien być podany, jeżeli aktywność choroby utrzymuje się, w przeciwnym razie należy opóźnić kolejny cykl leczenia do powrotu aktywności choroby. Odpowiedź kliniczna jest zwykle osiągana w ciągu 16-24 tyg. 1. cyklu leczenia. Kontynuacja leczenia powinna być starannie rozważona u pacjentów, którzy nie wykazują korzyści z leczenia w ciągu tego czasu. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) i mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA). Zalecana dawka leku stosowana do indukcji remisji GPA i MPA wynosi 375 mg/m2 pc. raz w tyg. przez 4 tyg. (w sumie 4 wlewy). Leczenie podtrzymujące u dorosłych pacjentów z GPA i MPA należy rozpoczynać nie wcześniej niż 16 tyg. po podaniu ostatniego wlewu rytuksymabu. Po indukcji remisji w wyniku stosowania innych standardowych leków immunosupresyjnych, leczenie podtrzymujące rytuksymabem należy rozpoczynać podczas 4-tygodniowego okresu następującego po remisji choroby. Rytuksymab należy podawać w 2 wlewach dożylnych po 500 mg w odstępie 2 tyg., po których podaje się wlew dożylny 500 mg co 6 mies. Pacjenci powinni otrzymywać rytuksymab przez co najmniej 24 mies. po osiągnieciu remisji (brak klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych). W przypadku pacjentów mogących podlegać większemu ryzyku nawrotu, lekarze powinni rozważyć dłuższy, trwający do 5 lat, czas leczenia podtrzymującego. Pęcherzyca zwykła. Zalecana dawka zwykłej wynosi 1000 mg we wlewie dożylnym, po której dwa tygodnie później podaje się drugą dawkę wynoszącą 1000 mg we wlewie dożylnym w skojarzeniu z glikokortykoidami w malejących dawkach. Podtrzymujące dożylne wlewy dawki 500 mg należy podawać w miesiącach 12. i 18., a następnie co 6 mies. jeśli potrzeba, na podstawie oceny klinicznej. W przypadku nawrotu pacjenci mogą otrzymać dawkę 1000 mg podawaną dożylnie. Lekarz powinien również rozważyć wznowienie podawania glikokortykoidu lub zwiększenie dawki glikokortykoidu stosowanej przez pacjenta, na podstawie oceny klinicznej. Kolejne infuzje mogą być podawane nie wcześniej niż 16 tyg. po ostatnim wlewie. Dzieci. Chłoniaki nieziarnicze. U pacjentów pediatrycznych w wieku od ≥6 miesięcy do <18 lat z wcześniej nieleczonymi zaawansowanymi chłoniakami DLBCL/BL/BAL/BLL z dodatnim antygenem CD20 rytuksymab powinien być stosowany w skojarzeniu z chemioterapią układową według protokołu Lymphome Malin B (LMB) – patrz ChPL. Zalecana dawka preparatu wynosi 375 mg/m2 pc., podawana we wlewie dożylnym. Dostosowanie dawki inne niż na podstawie powierzchni ciała nie jest konieczne. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa i skuteczności stosowania preparatu u pacjentów pediatrycznych w wieku od ≥6 miesięcy do <18 lat we wskazaniach innych niż wcześniej nieleczone zaawansowane chłoniaki DLBCL/BL/BAL/BLL. Dostępna jest ograniczona ilość danych u pacjentów w wieku poniżej 3 rż. Leku nie należy podawać pacjentom pediatrycznym w wieku od urodzenia do <6 miesięcy z chłoniakami rozlanymi z dużych komórek B z dodatnim antygenem CD20. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (GPA) i mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA). Zalecana dawka do indukcji remisji w leczeniu dzieci i młodzieży z ciężką, aktywną GPA lub MPA wynosi 375 mg/m2 pc. w infuzji dożylnej raz na tydzień przez 4 tyg. Nie określono dotychczas bezpieczeństwa i skuteczności stosowania preparatu u dzieci i młodzieży (w wieku od ≥2 do <18 lat) we wskazaniach innych niż ciężka, aktywna GPA lub MPA. Nie należy stosować u dzieci w wieku <2 lat z ciężką, aktywną GPA lub MPA, ponieważ istnieje możliwość wystąpienia nieodpowiedniej reakcji immunologicznej na szczepienia ochronne przeciwko częstym chorobom wieku dziecięcego, którym można zapobiegać podając szczepienia (np. odrze, śwince, różyczce i chorobie Heinego-Medina). Szczególne grupy pacjentów. Nie jest wymagana modyfikacja dawki u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat). Sposób podania. Wlew preparatu powinien być prowadzony pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza w miejscu, w którym natychmiastowo dostępne są pełne środki niezbędne do prowadzenia resuscytacji. Ważne jest, by każdorazowo sprawdzać etykiety leku w celu upewnienia się, że podany zostanie lek we właściwej, zaleconej pacjentowi postaci (dożylnej lub podskórnej) i dawce. Przygotowany roztwór preparatu należy podawać w postaci wlewu dożylnego przez przeznaczoną do tego celu linię infuzyjną. Nie należy podawać produktu w postaci dożylnego wstrzyknięcia lub bolusa. Pacjenci muszą być ściśle monitorowani pod kątem wystąpienia zespołu uwolnienia cytokin. U pacjentów, u których wystąpią poważne reakcje, przede wszystkim ciężka duszność, skurcz oskrzeli lub hipoksja, wlew musi zostać natychmiast przerwany. Pacjentów z chłoniakami nieziarniczymi należy następnie ocenić pod kątem wystąpienia zespołu lizy guza na podstawie przeprowadzonych badań laboratoryjnych oraz wykonać u nich rentgen klatki piersiowej w celu oceny nacieków płucnych. U wszystkich pacjentów wlew nie powinien być wznawiany przed całkowitym ustąpieniem wszystkich objawów, normalizacją wyników badań laboratoryjnych oraz zmian w zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Po tym czasie wlew może zostać wstępnie wznowiony z szybkością nie większą niż połowa poprzednio zastosowanej. W razie wystąpienia takich samych działań niepożądanych po raz drugi należy poważnie rozważyć przerwanie leczenia na podstawie indywidualnej oceny każdego z przypadków. Łagodne i umiarkowane działania niepożądane związane z wlewem (IRR) zazwyczaj odpowiadają na zmniejszenie szybkości wlewu. Szybkość wlewu może zostać zwiększona po zmniejszeniu się nasilenia objawów. Zalecana wstępna szybkość 1. infuzji każdego cyklu wynosi 50 mg/h; po pierwszych 30 min szybkość infuzji może być zwiększana stopniowo o 50 mg/h co kolejne 30 min do maksymalnej szybkości 400 mg/h. Kolejne infuzje w danym cyklu można podawać z szybkością początkową 100 mg/h i zwiększać o 100 mg/h co kolejne 30 min do szybkości maksymalnej 400 mg/h. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów możliwy jest alternatywny schemat podawania kolejnych wlewów: jeżeli u pacjenta w czasie trwania 1. i kolejnych wlewów rytuksymabu w dawce 1000 mg, wcześniej stosowanych zgodnie ze standardowym schematem wlewów, nie obserwowano ciężkich zależnych od wlewu zdarzeń niepożądanych, to 2. i kolejny wlew może być podawany z większą szybkością z użyciem roztworu leku o takim samym stężeniu jak we wcześniejszych wlewach (4 mg/ml w objętości 250 ml); początkowa prędkość wlewu powinna wynosić 250 mg/h przez pierwsze 30 min, a następnie 600 mg/h przez kolejne 90 min; w przypadku dobrej tolerancji ten sposób podawania leku może być stosowany w kolejnych wlewach i cyklach leczenia; pacjenci, którzy mają klinicznie istotną chorobę układu sercowo-naczyniowego (w tym zaburzenia rytmu) lub mieli ciężkie reakcje związane z wlewem rytuksymabu lub wcześniej stosowanego innego leku biologicznego nie powinni mieć podawanego leku we wlewie z większą szybkością. Pacjenci pediatryczni – chłoniaki nieziarnicze. Zalecaną prędkością początkową wlewu jest 0,5 mg/kg/godz. (maksymalnie 50 mg/godz.); można ją zwiększać o 0,5 mg/kg/godz. co 30 min, jeżeli u pacjenta nie wystąpią reakcje nadwrażliwości ani reakcje na wlew, do maksymalnej prędkości 400 mg/godz. Kolejne dawki preparatu można podawać z prędkością początkową wlewu dożylnego 1 mg/kg/godz. (maksymalnie 50 mg/godz.) i zwiększać o 1 mg/kg/godz. co kolejne 30 min do prędkości maksymalnej 400 mg/godz.
MabThera - uwagi
Lek nie wpływa na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Preparat należy przechowywać w temp. 2-8st.C.
