Marelim

Marelim - skład

1 tabl. zawiera 180 mg lub 360 mg kwasu mykofenolowego (w postaci mykofenolanu sodu). Preparat zawiera sód.

Reklama

Marelim - działanie

Lek immunosupresyjny. Kwas mykofenolowy (MPA) jest silnym, selektywnym, niekompetycyjnym i odwracalnym inhibitorem dehydrogenazy inozynomonofosforanu. MPA hamuje syntezę de novo nukleotydów guaninowych, bez wbudowywania się w strukturę DNA. Proliferacja limfocytów T i B jest w znacznym stopniu zależna od syntezy puryn de novo, natomiast inne typy komórek mogą wykorzystać alternatywną drogę syntezy. Z tego względu cytostatyczne działanie MPA jest silniejsze w stosunku do limfocytów niż innych komórek. Po podaniu doustnym mykofenolan sodu wchłania się w znacznym stopniu. C_max MPA występuje po ok. 1,5-2 h. U pacjentów ze stabilną czynnością przeszczepionej nerki, otrzymujących leczenie immunosupresyjne na bazie cyklosporyny, wchłanianie MPA z przewodu pokarmowego wynosiło 93%, a bezwzględna dostępność biologiczna 72%. Zarówno kwas mykofenolowy jak i glukuronid kwasu mykofenolowego (MPAG) wiążą się w znacznym stopniu z białkami (odpowiednio w 97% i 82%). MPA jest metabolizowany głównie przez glukuronylotransferazę do postaci fenolowego glukuronidu MPA, glukuronidu kwasu mykofenolowego (MPAG) - bez aktywności biologicznej. U pacjentów ze stabilną czynnością nerki po przeszczepieniu, otrzymujących leczenie immunosupresyjne na bazie cyklosporyny, ok. 28% doustnej dawki leku ulega przekształceniu do MPAG w wyniku efektu pierwszego przejścia. T_0,5 MPAG jest dłuższy niż T_0,5 MPA i wynosi ok. 16 h. T_0,5 MPA wynosi ok. 12 h. Większość MPA jest wydalana w moczu w postaci MPAG, jedynie niewielka ilość MPA obecna jest w moczu (<1%). Wydalanie MPAG z żółcią umożliwia proces dekoniugacji przez florę bakteryjną jelit. Uwolniony w procesie dekoniugacji MPA może podlegać reabsorbcji. Po ok. 6-8 h od momentu podania leku występuje drugi szczyt stężenia MPA, związany z reabsorpcją uwolnionego MPA.

Reklama

Marelim - wskazania

Do stosowania w skojarzeniu z cyklosporyną i kortykosteroidami w profilaktyce ostrego odrzucania przeszczepu u dorosłych pacjentów, którzy otrzymali allogeniczny przeszczep nerki.

Reklama

Marelim - przeciwwskazania

Nadwrażliwość na mykofenolan sodu, kwas mykofenolowy lub mykofenolan mofetylu lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Lek jest przeciwwskazany u kobiet karmiących piersią oraz u kobiet w okresie rozrodczym (WOCB), które nie stosują wysoce efektywnych metod antykoncepcji. Informacje dotyczące stosowania leku w czasie ciąży i laktacji, a także wymagania dotyczące antykoncepcji podano w polu "Ciąża".

Reklama

Marelim - ostrzeżenia

Pacjenci otrzymujący skojarzone leczenie immunosupresyjne, w tym preparat, są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza nowotworów skóry. Ryzyko rozwoju tych zmian wydaje się mieć związek ze stopniem i czasem trwania immunosupresji, nie zaś z zastosowaniem konkretnego leku. W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia raka skóry należy ograniczyć ekspozycję na światło słoneczne i promieniowanie UV, osłaniając skórę odzieżą ochronną i stosując krem z wysokim filtrem ochronnym. Pacjenci stosujący lek powinni zostać poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania wszelkich objawów zakażenia, niespodziewanego wystąpienia siniaków, krwawienia lub innych objawów zahamowania czynności szpiku kostnego. Pacjenci stosujący leki immunosupresyjne, w tym preparat, są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia zakażeń oportunistycznych (bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych oraz wywołanych przez pierwotniaki), zakażeń zakończonych zgonem i posocznicy. Wśród zakażeń oportunistycznych jest nefropatia związana z zakażeniem wirusem BK i postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) związana z zakażeniem wirusem JC. Zakażenia te często mają związek z dużą, całkowitą siłą immunosupresji i mogą prowadzić do ciężkich lub stanów prowadzących do zgonu, które powinny być brane pod uwagę przez lekarzy w diagnostyce różnicowej u pacjentów poddanych immunosupresji z pogarszającą się czynnością nerek lub objawami neurologicznymi. Zgłaszano przypadki hipogammaglobulinemii w związku z nawracającymi zakażeniami u pacjentów otrzymujących mykofenolan sodu w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W niektórych z tych przypadków zamiana pochodnych kwasu mykofenolowego na alternatywny lek immunosupresyjny skutkowało powrotem stężenia przeciwciał IgG w surowicy do wartości normalnych. Pacjenci przyjmujący mykofenolan mofetylu, u których występują nawracające infekcje powinni kontrolować stężenie immunoglobulin w surowicy. W przypadku wystąpienia utrzymującej się istotnej klinicznie immunoglobulinemii rozważyć należy podjęcie odpowiedniego leczenia biorąc uwagę cytostatyczne działanie kwasu mykofenylowego na limfocyty T i B. Zgłaszano przypadki rozstrzenia oskrzeli u dorosłych i dzieci przyjmujących mykofenolan mofetylu w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi. W niektórych z tych przypadków zamiana mykofenolanu mofetylu na inny lek immunosupresyjny powodowała poprawę stanu układu oddechowego. Ryzyko wystąpienia rozstrzenia oskrzeli może być związane z hipogammaglobulinemią lub bezpośrednim wpływem leku na płuca. Zaleca się, aby pacjenci, u których wystąpią objawy płucne takie jak uporczywy kaszel i duszności zostali poddani badaniu w kierunku śródmiąższowej choroby płuc. Ze względu na ryzyko reaktywacji zapalenia wątroby typu B (HBV) lub zapalenia wątroby typu C (HCV) zaleca się monitorowanie zakażonych pacjentów z objawami klinicznymi i laboratoryjnymi czynnego zakażenia HBV lub HCV. Donoszono o przypadkach wybiórczej aplazji układu czerwonokrwinkowego (PRCA) u pacjentów leczonych pochodnymi MPA, (które obejmują mykofenolan mofetylu i mykofenolan sodu) w skojarzeniu z innymi lekami o działaniu immunosupresyjnym. PRCA może ustąpić po zmniejszeniu dawki lub zaprzestaniu leczenia. W trakcie zmian w leczeniu preparatem należy dokładnie obserwować biorców przeszczepów w celu zminimalizowania ryzyka odrzucenia przeszczepu. Pacjenci stosujący lek powinni być monitorowani w kierunku nieprawidłowego obrazu krwi obwodowej (np. neutropenii lub niedokrwistości). U pacjentów przyjmujących lek należy wykonywać pełne badanie morfologiczne krwi raz w tygodniu podczas 1. miesiąca leczenia, 2 razy w miesiącu w 2. i 3. miesiącu leczenia, a następnie raz w miesiącu do końca 1. roku terapii. Jeśli u pacjenta wystąpi nieprawidłowy obraz krwi (np. neutropenia z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych <1,5 x 10³/ml lub niedokrwistość) może być konieczne przerwanie lub całkowite zaprzestanie stosowania leku. Należy poinformować pacjentów, że w trakcie leczenia MPA skuteczność szczepień może być zmniejszona oraz, że należy unikać stosowania żywych atenuowanych szczepionek. Pomocne może być stosowanie szczepień przeciwko wirusowi grypy. Lekarze powinni przestrzegać krajowych wytycznych dotyczących szczepień przeciwko wirusowi grypy. Stosowanie pochodnych MPA wiązało się ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego, w tym niezbyt częstych przypadków owrzodzeń, krwawień i perforacji. Z tego względu lek należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z czynną, ciężką chorobą układu pokarmowego. Zaleca się, by nie podawać leku jednocześnie z azatiopryną, ponieważ równoczesne stosowanie tych leków nie zostało zbadane. Kwas mykofenolowy (w postaci soli sodowej) i mykofenolan mofetylu nie powinny być bez rozróżnienia wzajemnie zastępowane, ponieważ mają różny profil farmakokinetyczny. Dostępne są ograniczone dane dotyczące jednoczesnego jego stosowania wraz z terapią indukcyjną, taką jak globulina antylimfocytarna lub bazyliksymab. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatu z innymi lekami o działaniu immunosupresyjnym (np. takrolimusem) nie zostało zbadane. Jednoczesne stosowanie preparatu z lekami wpływającymi na krążenie jelitowo-wątrobowe, takimi jak cholestyramina lub węgiel aktywowany może spowodować zmniejszenie wartości AUC kwasu mykofenolowego do poziomu poniżej stężenia terapeutycznego i zmniejszyć jego skuteczność. Należy unikać stosowania leku u pacjentów z rzadko występującym dziedzicznym niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (HPRT), np. w zespole Lesch-Nyhana i Kelly-Seegmillera. 1 tabl. 180 mg zawiera 0,61 mmol (13,9 mg) sodu, 1 tabl. 360 mg zawiera 1,21 mmol (27,9 mg) sodu - należy wziąć to pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie.

Reklama

Marelim - ciąża

Preparat nie jest zalecany do stosowania w ciąży  i powinien być podawany kobietom ciężarnym wyłącznie w sytuacji, gdy nie ma możliwości zastosowania alternatywnego leczenia. Lek jest przeciwwskazany w okresie karmienia piersią. Donoszono o wadach rozwojowych, np. zniekształcenie lub brak ucha zewnętrznego i (lub) środkowego, rozszczep podniebienia i rozszczep wargi, mikrognacja i choroby serca u dzieci pacjentek leczonych w czasie ciąży mykofenolanem. Obserwowano spontaniczne poronienia u pacjentek po ekspozycji na związki kwasu mykofenolowego. Nie należy rozpoczynać leczenia preparatem przed uzyskaniem negatywnego wyniku testu ciążowego. Kobiety w wieku rozrodczym przed rozpoczęciem, w trakcie terapii, a także przez 6 tyg. po zakończeniu leczenia powinny stosować skuteczne metody zapobiegania ciąży. Zalecane jest, aby mężczyźni aktywni seksualnie stosowali prezerwatywy w czasie leczenia oraz przez 13 tyg. po przyjęciu ostatniej dawki preparatu. Zalecane jest aby partnerki mężczyzn przyjmujących preparat stosowały środki antykoncepcyjne o dużej skuteczności w czasie leczenia mężczyzny oraz 13 tyg. po przyjęciu przez niego ostatniej dawki. W badaniu płodności samców i samic szczurów nie zaobserwowano zmian po podaniu odpowiednio dawki do 40 mg/kg i 20 mg/kg.

Reklama

Marelim - efekty uboczne

Bardzo często: zakażenia wirusowe, bakteryjne i grzybicze, leukopenia, hipokalcemia, hipokaliemia, hiperurykemia, niepokój, nadciśnienie, biegunka, ból stawów. Często: zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie płuc, niedokrwistość, trombocytopenia, hiperkaliemia, hipomagnezemia, zawroty głowy, ból głowy, niedociśnienie, kaszel, duszność, wzdęcie brzucha, ból brzucha, zaparcie, wzdęcia z oddawanie wiatrów, zapalenie żołądka, nudności, wymioty, nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych wątroby, trądzik, świąd, ból mięśni, zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, astenia, uczucie zmęczenia, obrzęki obwodowe, gorączka. Niezbyt często: zakażenia ran, posocznica, zapalenie szpiku, brodawczak skóry, rak podstawnokomórkowy, mięsak Kapossi`ego, choroba limfoproliferacyjna, rak płaskonabłonkowy, limfopenia, neutropenia, powiększenie węzłów chłonnych, jadłowstręt, hiperlipidemia, cukrzyca, hipercholesterolemia, hipofosfatemia, nietypowe sny, urojenia, bezsenność, drżenie, zapalenie spojówek, nieostre widzenie, tachykardia, dodatkowe skurcze komorowe, torbiel limfatyczna, śródmiąższowe choroby płuc, przekrwienie płuc, świszczący oddech, obrzęk płuc, tkliwość brzucha, krwotok z przewodu pokarmowego, odbijanie się, cuchnący oddech, niedrożność jelita, owrzodzenie wargi, zapalenie przełyku, podniedrożność jelita, przebarwienia języka, suchość jamy ustnej, refluks żołądkowo-przełykowy, przerost dziąseł, zapalenie trzustki, zamknięcie kanału ślinianki, owrzodzenie trawienne, zapalenie otrzewnej, łysienie, zapalenie stawów, ból pleców, kurcze mięśni, krwiomocz, martwica kanalików nerkowych, zwężenie cewki moczowej, impotencja, objawy grypopodobne, obrzęk kończyn dolnych, ból, dreszcze, pragnienie, osłabienie, stłuczenie. Po wprowadzeniu leku do obrotu: wysypka, agranulocytoza. Pacjenci po przeszczepieniu nerki otrzymywali lek w dawce 1440 mg na dobę przez okres do 1 roku. Działania niepożądane były podobne u pacjentów po przeszczepieniu nerki de novo oraz u chorych podczas terapii podtrzymującej, jednak częstość występowania tych działań była mniejsza w grupie z terapią podtrzymującą. Pacjenci otrzymujący leczenie immunosupresyjne w postaci terapii skojarzonej, w tym MPA, są grupą podwyższonego ryzyka rozwoju chłoniaków i innych nowotworów złośliwych, zwłaszcza skóry. U wszystkich pacjentów po przeszczepieniu narządów zwiększa się ryzyko zakażeń oportunistycznych; ryzyko to jest większe, w miarę zwiększania całkowitego działania immunosupresyjnego. Do najczęstszych zakażeń oportunistycznych u pacjentów po przeszczepieniu nerki de novo otrzymujących mykofenolan mofetylu z innymi lekami immunosupresyjnymi należały zakażenia wirusem cytomegalii (CMV), zakażenia drożdżakowe i zakażenia wirusem Herpes simplex. Pacjenci w podeszłym wieku mogą ogólnie stanowić grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia działań niepożądanych z powodu immunosupresji. Dodatkowe działania niepożądane przypisywane pochodnym MPA jako efekt klasy: zapalenie okrężnicy, zapalenie żołądka wywołane przez CMV, perforacja jelita, owrzodzenie żołądka, owrzodzenie dwunastnicy, ciężkie, zagrażające życiu zakażenia (w tym zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcyjne zapalenie wsierdzia, gruźlica oraz zakażenia wywołane przez atypowe prątki Mycobacterium), przypadki nefropatii związanej z zakażeniem wirusem BK, przypadki postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) związanej z zakażeniem wirusem JC, neutropenia, pancytopenia, przypadki wybiórczej aplazji układu czerwonokrwinkowego (PRCA), pojedyncze przypadki choroby śródmiąższowej płuc (u pacjentów otrzymujących mykofenolan mofetylu w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi), rozstrzenie oskrzeli (przy jednoczesnym stosowaniu mykofenolanu mofetylu z innymi lekami immunosupresyjnymi), pojedyncze przypadki nieprawidłowej morfologii białych krwinek obojętnochłonnych, włączając nabytą anomalię Pelgera-Hueta (zmiany te nie są powiązane z zaburzoną czynnością białych krwinek obojętnochłonnych, zmiany te mogą sugerować w badaniach hematologicznych "przesunięcie w lewo" w dojrzewaniu komórek macierzystych w kierunku neutrofili, co może być błędnie interpretowane jako sygnał infekcji u pacjentów poddanych immunosupresji, w tym także tych otrzymujących mykofenolan mofetylu), przypadki hipogammaglobulinemii u pacjentów otrzymujących mykofenolan mofetylu w skojarzeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi.

Marelim - interakcje

Potencjalne działanie hamujące na szpik kostny u pacjentów otrzymujących kwas mykofenolowy jednocześnie z acyklowirem lub gancyklowirem nie zostało zbadane. Należy spodziewać się zwiększenia stężenia glukuronidu kwasu mykofenolowego (MPAG) oraz acyklowiru/gancyklowiru, gdy leki te są stosowane jednocześnie z kwasem mykofenolowym. Zwiększenie to jest prawdopodobnie skutkiem konkurowania obu substancji o sekrecję kanalikową. Jest mało prawdopodobne, aby zmiany w farmakokinetyce MPAG miały znaczenie kliniczne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. W przypadku zaburzenia czynności nerek, istnieje ryzyko zwiększenia stężenia MPAG i acyklowiru/gancyklowiru w osoczu; należy wówczas stosować się do odpowiednich zaleceń dotyczących dawkowania acyklowiru/gancyklowiru i starannie monitorować pacjentów. AUC i wartości C_max dla MPA zmniejszyły się odpowiednio o około 37% i 25%, po podaniu pojedynczej dawki leków zobojętniających, zawierających związki magnezu i glinu z kwasem mykofenolowym. Wspomniane związki magnezu i glinu można stosować z przerwami w leczeniu sporadycznie występującej niestrawności. Nie zaleca się natomiast długotrwałego, codziennego zażywania leków zobojętniających, zawierających związki magnezu i glinu wraz z kwasem mykofenolowym ze względu na możliwe zmniejszenie wielkości AUC kwasu mykofenolowego i skuteczności leczenia. U zdrowych ochotników nie obserwowano zmian w farmakokinetyce MPA po jednoczesnym podaniu kwasu mykofenolowego i pantoprazolu podawanego w dawce 40 mg 2 razy na dobę w ciągu 4 poprzednich dni. Brak danych dotyczących innych inhibitorów pompy protonowej podawanych w dużych dawkach. Badania interakcji pomiędzy MMF (mykofenolan mofetylu) i doustnymi środkami antykoncepcyjnymi nie wykazały żadnych interakcji. Biorąc pod uwagę metabolizm MPA, interakcje pomiędzy kwasem mykofenolowym, a doustnymi środkami antykoncepcyjnymi są mało prawdopodobne. Należy zachować ostrożność, jeśli pacjent jednocześnie przyjmuje leki wiążące kwasy żółciowe, takie jak sekwestranty kwasów żółciowych lub węgiel aktywowany w postaci doustnej, ponieważ istnieje ryzyko zmniejszenia AUC MPA i w konsekwencji zmniejszenia skuteczności kwasu mykofenolowego. Badania z zastosowaniem cyklosporyny u pacjentów ze stabilną czynnością nerki po przeszczepieniu wykazały, że farmakokinetyka cyklosporyny nie była zmieniona przy dawkowaniu kwasu mykofenolowego w stanie stacjonarnym. Jednocześnie stosowana cyklosporyna z mykofenolanem mofetylu powoduje zmniejszenie AUC MPA. Jednoczesne stosowanie cyklosporyny i kwasu mykofenolowego może również skutkować zmniejszeniem stężenia MPA (zmniejszenie o ok. 20%, na podstawie danych uzyskanych dla mykofenolanu mofetylu). Dokładny zakres tego zmniejszenia jest nieznany, ponieważ nie badano tej interakcji. Jednak badania skuteczności leczenia skojarzonego z cyklosporyną nie wskazują na konieczność modyfikacji zalecanego dawkowania kwasu mykofenolowego. W przypadku czasowego przerwania lub całkowitego zaprzestania podawania cyklosporyny, należy ponownie oszacować dawkę kwasu mykofenolowego, w zależności od stosowanego leczenia immunosupresyjnego. W próbie krzyżowej z inhibitorami kalcyneuryny prowadzonej u pacjentów ze stabilną czynnością nerki po przeszczepieniu, oceniano farmakokinetykę kwasu mykofenolowego w stanie równowagi, zarówno podczas leczenia produktem Neoral, jak i podczas leczenia takrolimusem. Średnie wartości AUC dla MPA były o 19% większe, podczas gdy średnie wartości AUC dla MPAG były ok. 30% mniejsze u pacjentów leczonych takrolimusem w porównaniu z grupą leku Neoral. Ponadto, zmienność wielkości AUC dla MPA u tego samego pacjenta była zdwojona po zmianie z leczenia produktem Neoral na takrolimus. Klinicyści powinni wziąć pod uwagę to zwiększenie, zarówno w wartości AUC dla MPA jak i zwiększenie zmienności, a dostosowanie dawki kwasu mykofenolowego powinno być podyktowane sytuacją kliniczną. Należy prowadzić ścisłą obserwację kliniczną, jeśli planowana jest zmiana jednego inhibitora kalcyneuryny na inny. Pacjenci z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej nie powinni otrzymywać żywych szczepionek. Wytwarzanie przeciwciał w odpowiedzi na inne szczepionki może być zmniejszone.

Marelim - dawkowanie

Doustnie. Leczenie powinno być rozpoczynane i kontynuowane przez lekarzy transplantologów z odpowiednim doświadczeniem klinicznym. Zalecana dawka wynosi 720 mg 2 razy na dobę (dawka dobowa 1440 mg). Taka dawka mykofenolanu sodu odpowiada 1 g mykofenolanu mofetylu podawanego 2 razy na dobę (dawka dobowa 2 g) w zakresie zawartości kwasu mykofenolowego (MPA). U pacjentów po przeszczepieniu de novo, podawanie leku należy rozpocząć w ciągu 72 h po transplantacji. Leczenie w przypadku odrzucania przeszczepu: odrzucanie przeszczepionej nerki nie powoduje zmian farmakokinetyki kwasu mykofenolowego (MPA) - nie ma zatem konieczności zmiany dawkowania lub odstawienia leku.
Szczególne grupy pacjentów. U pacjentów w podeszłym wieku zalecana dawka to 720 mg 2 razy na dobę. Brak konieczności dostosowywania dawkowania u pacjentów z opóźnioną czynnością przeszczepionej nerki po operacji. Pacjenci z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (GFR <25 ml/min x 1,73 m^-2) powinni być starannie monitorowani, a dawka dobowa leku nie powinna być większa niż 1440 mg. Brak konieczności dostosowywania dawki u pacjentów z przeszczepem nerki i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Brak wystarczających danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania leku u dzieci i młodzieży. Dostępne są ograniczone dane dotyczące farmakokinetyki w populacji dzieci poddanych przeszczepieniu nerek. Sposób podania. Lek można przyjmować z jedzeniem lub bez. Pacjenci mogą wybrać jedną z możliwości, jednak ważne jest, by przestrzegali raz przyjętego sposobu stosowania. Tabletek nie należy kruszyć, aby nie doszło do naruszenia otoczki zabezpieczającej przed działaniem soku żołądkowego. Jeśli konieczne jest rozkruszenie tabletki należy unikać wdychania proszku lub bezpośredniego kontaktu proszku ze skórą czy błoną śluzową.

Marelim - uwagi

Pacjenci nie powinni być dawcami krwi podczas terapii i przez co najmniej 6 tyg. od zakończenia leczenia mykofenolanem. Mężczyźni nie powinni być dawcami nasienia podczas leczenia i przez co najmniej 90 dni po zakończeniu stosowania mykofenolanu. Mechanizm działania, profil farmakodynamiczny i zgłaszane działania niepożądane wskazują na małe prawdopodobieństwo wpływu preparatu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.